Deborah N.Peikes,Stacy Berg Dale

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·世界全科醫(yī)學(xué)工作瞭望·

單獨(dú)開業(yè)醫(yī)生依舊是初級醫(yī)療的重要力量

Deborah N.Peikes,Stacy Berg Dale

單獨(dú)開業(yè)醫(yī)生；初級醫(yī)療

Deborah N.Peikes,Stacy Berg Dale.單獨(dú)開業(yè)醫(yī)生依舊是初級醫(yī)療的重要力量[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2015，18(13)：1483-1485.[www.chinagp.net]

Deborah N.Peikes,Stacy Berg Dale.Solo practitioners remain important contributors to primary care[J].Chinese General Practice，2015，18(13)：1483-1485.

Peterson等對單獨(dú)開業(yè)醫(yī)生這一重要課題進(jìn)行研究，探討初級醫(yī)療單獨(dú)開業(yè)醫(yī)生比例的減少，及其對農(nóng)村地區(qū)醫(yī)療保健渠道是否會造成不利影響。他們對參加1993年、1998年、2003年、2008年和2013年美國家庭醫(yī)學(xué)委員會(American Board of Family Medicine)再認(rèn)證考試的家庭醫(yī)生進(jìn)行調(diào)查，收集相關(guān)組織數(shù)據(jù)，了解單獨(dú)開業(yè)家庭醫(yī)生的比例。調(diào)查結(jié)果表明，1993年單獨(dú)開業(yè)家庭醫(yī)生的比例為13.9%，1998—2008年的比例一直接近于16%，2013年的比例下降到11%(P<0.01)。為此，Peterson等提出以下重要問題：

·單獨(dú)開業(yè)醫(yī)生是否瀕臨消失？

·其他臨床醫(yī)護(hù)人員(對行醫(yī)進(jìn)行收費(fèi)的執(zhí)業(yè)護(hù)士和醫(yī)生助理)的參與會如何改變單獨(dú)開業(yè)醫(yī)生格局?

·與較大型初級醫(yī)療相比，小型初級醫(yī)療患者和所在社區(qū)特點(diǎn)如何？

·單獨(dú)開業(yè)醫(yī)生進(jìn)行的小型初級醫(yī)療在醫(yī)療支付與服務(wù)系統(tǒng)改革(如醫(yī)療之家)和建立有效醫(yī)療保險電子健康檔案等方面是否更有難度？

·醫(yī)療規(guī)模對成本、質(zhì)量、安全、渠道、患者體驗有什么樣的影響？

·單獨(dú)開業(yè)醫(yī)生的減少會對初級醫(yī)療渠道有什么影響？

·是否應(yīng)該制定政策對單獨(dú)開業(yè)醫(yī)生的小型初級醫(yī)療加以扶持？

為了針對上述問題開展結(jié)構(gòu)討論，我們選取美國康涅狄格州、愛達(dá)荷州、堪薩斯州、田納西州、猶他州和華盛頓州，收集當(dāng)?shù)貐⑴c初級醫(yī)療的醫(yī)生、執(zhí)業(yè)護(hù)士和醫(yī)生助理的相關(guān)資料。

1 方法

我們通過多渠道采集數(shù)據(jù)進(jìn)行整合。向醫(yī)療保健銷售商SK&A(加利福尼亞州歐文市)購買所選取州的相關(guān)資料，資料內(nèi)容為至少有1名“初級醫(yī)療”專業(yè)(比Peterson等定義范圍更大，包括內(nèi)科醫(yī)學(xué)、全科醫(yī)學(xué)、老年醫(yī)學(xué)、家庭醫(yī)學(xué))醫(yī)生參與的所有醫(yī)療站點(diǎn)(定義范圍為醫(yī)護(hù)人員在同一地點(diǎn)合作行醫(yī))信息。SK&A持有一份美國所有醫(yī)療站點(diǎn)名冊，其中包括每個醫(yī)療站點(diǎn)的醫(yī)生數(shù)量、執(zhí)業(yè)護(hù)士、醫(yī)生助理和所有醫(yī)生的專業(yè)。我們同時收集了國家質(zhì)量保障委員會(NCQA)關(guān)于醫(yī)療之家的數(shù)據(jù)、醫(yī)療保險參與和索賠數(shù)據(jù)、醫(yī)療保險和醫(yī)療補(bǔ)助服務(wù)中心(Centers for Medicare & Medicaid Services)關(guān)于保險和補(bǔ)助有效利用的數(shù)據(jù)、地域資源資料庫(Area Resource File)關(guān)于縣級家庭收入和城市化的指標(biāo)數(shù)據(jù)、健康資源和服務(wù)管理中心(Health Resources and Services Administration)關(guān)于醫(yī)療服務(wù)缺乏地區(qū)的醫(yī)療站點(diǎn)分布數(shù)據(jù)。我們將向SK&A購買的數(shù)據(jù)與各機(jī)構(gòu)提供的數(shù)據(jù)進(jìn)行整合，并納入研究。

2 結(jié)果

2.1 單獨(dú)開業(yè)醫(yī)生是否正在消失？ 為了將本研究與Peterson等的研究進(jìn)行比較，我們僅以醫(yī)生數(shù)量定義初級醫(yī)療規(guī)模(但是本研究初級醫(yī)療定義范圍更大)，并將“行醫(yī)”(practice)視為醫(yī)療站點(diǎn)(a practice site)。本研究得到了相似發(fā)現(xiàn)，即2012年單獨(dú)開業(yè)的初級醫(yī)療醫(yī)生比例較小(13%)，但這一數(shù)據(jù)在不同州差別很大，猶他州和華盛頓州的比例分別為7%和8%，而康涅狄格州和田納西州的比例則是20%(見表1)。

表1 進(jìn)行初級醫(yī)療的單獨(dú)開業(yè)醫(yī)生和小型醫(yī)療站點(diǎn)比例(%)

注：表格數(shù)據(jù)涵蓋選取地區(qū)所有至少1名初級醫(yī)療醫(yī)生行醫(yī)的站點(diǎn)，12%的站點(diǎn)既有專科醫(yī)生，又有初級醫(yī)療醫(yī)生；數(shù)據(jù)基于研究作者對SK&A數(shù)據(jù)的分析，以參與行醫(yī)的醫(yī)生或醫(yī)護(hù)人員總數(shù)定義站點(diǎn)規(guī)模，而不僅僅以參與初級醫(yī)療的醫(yī)生數(shù)量定義規(guī)模；醫(yī)護(hù)人員包括內(nèi)科醫(yī)生、執(zhí)業(yè)護(hù)士和醫(yī)生助理

雖然單獨(dú)開業(yè)的初級醫(yī)療醫(yī)生占所有初級醫(yī)療醫(yī)生的比例僅為13%，但6個州幾乎一半(46%)的初級醫(yī)療站點(diǎn)均僅有1名醫(yī)生提供醫(yī)療服務(wù)(見表1)。單獨(dú)開業(yè)醫(yī)生的重要性評估需要下列重要因素：(1)單獨(dú)開業(yè)的初級醫(yī)療醫(yī)生占所有初級醫(yī)療醫(yī)生的比例；(2)單獨(dú)開業(yè)的初級醫(yī)療站點(diǎn)占初級醫(yī)療站點(diǎn)總數(shù)的比例；(3)單獨(dú)開業(yè)醫(yī)生所服務(wù)的人群數(shù)量(雖然本研究并未找到相關(guān)數(shù)據(jù))。

盡管單獨(dú)開業(yè)醫(yī)生被Peterson等稱為“瀕臨滅絕物種”，但單獨(dú)開業(yè)醫(yī)療站點(diǎn)在所有初級醫(yī)療站點(diǎn)依舊占很大比例。這說明了解小型醫(yī)療站點(diǎn)的醫(yī)療服務(wù)種類、患者情況、醫(yī)療質(zhì)量提高瓶頸，對于贊助者、患者和決策者都有很大的意義。了解這些信息有助于更好地扶持這一初級醫(yī)療的重要力量。同時，贊助者、專業(yè)協(xié)會和政府也面臨著挑戰(zhàn)，即如何與眾多小型醫(yī)療站點(diǎn)進(jìn)行合作。由于小型醫(yī)療站點(diǎn)數(shù)量眾多，建立站點(diǎn)之間的有效衛(wèi)生信息交流體系也成為一個難題。

如果我們將2名醫(yī)生站點(diǎn)納入小型醫(yī)療站點(diǎn)范圍，則小型醫(yī)療站點(diǎn)所占比例更大。2名醫(yī)生站點(diǎn)面臨著與單獨(dú)開業(yè)醫(yī)療站點(diǎn)相同的難題。在選取的6個州，65%的初級醫(yī)療站點(diǎn)有1～2名醫(yī)生(見表1)。

由于收集的數(shù)據(jù)范圍較廣，我們得以將醫(yī)療站點(diǎn)規(guī)模定義范圍擴(kuò)大，即按照醫(yī)護(hù)人員數(shù)量定義規(guī)模，醫(yī)護(hù)人員不僅包括醫(yī)生，也包括向患者收費(fèi)的執(zhí)業(yè)護(hù)士和醫(yī)生助理。如果以醫(yī)護(hù)人員數(shù)量定義站點(diǎn)規(guī)模，則單獨(dú)開業(yè)醫(yī)護(hù)人員比例為8%，低于單獨(dú)開業(yè)醫(yī)生比例(13%)，單獨(dú)開業(yè)醫(yī)護(hù)人員站點(diǎn)比例為34%，低于單獨(dú)開業(yè)醫(yī)生站點(diǎn)比例(46%)。超過一半(53%)的初級醫(yī)療站點(diǎn)是由1～2名醫(yī)護(hù)人員組成(見表1)。如按照醫(yī)生人數(shù)定義站點(diǎn)規(guī)模，各州之間存在著很大的差異，按照醫(yī)護(hù)人員數(shù)量定義站點(diǎn)規(guī)模后，較大的差異依舊存在。在本文以下內(nèi)容中，均以醫(yī)護(hù)人員數(shù)量定義站點(diǎn)規(guī)模。

2.2 與較大型初級醫(yī)療相比，小型初級醫(yī)療患者和所在社區(qū)特點(diǎn)如何？ 對于小型醫(yī)療是否對發(fā)展患者治療渠道有啟示意義，Peterson等提出質(zhì)疑，認(rèn)為小型醫(yī)療大多發(fā)生在農(nóng)村地區(qū)。然而，三種規(guī)模的醫(yī)療站點(diǎn)在醫(yī)療服務(wù)缺乏地區(qū)(健康資源和服務(wù)管理中心定義)的比例差別不大，22%的1名醫(yī)護(hù)人員站點(diǎn) 、21%的2名醫(yī)護(hù)人員站點(diǎn)、18%的3名及以上醫(yī)護(hù)人員站點(diǎn)位于醫(yī)療服務(wù)缺乏地區(qū)。三類行醫(yī)站點(diǎn)所在縣的農(nóng)村人口比例和戶均收入的差別不大(見表2)。如果我們將單獨(dú)開業(yè)醫(yī)生(而不是單獨(dú)開業(yè)醫(yī)護(hù)人員)作為研究對象，這些差異就會變得稍微明顯一些。比如，24%的單獨(dú)開業(yè)醫(yī)生站點(diǎn)、19%的2名醫(yī)生站點(diǎn)、16%的3名及以上醫(yī)生站點(diǎn)位于醫(yī)療服務(wù)缺乏地區(qū)(該數(shù)據(jù)未在表格中顯示)。

同樣的，以平均水平來說，小型醫(yī)療站點(diǎn)與較大型站點(diǎn)相比，醫(yī)療保險參保患者并沒有疾病更重或劣勢的現(xiàn)象。通過結(jié)合SK&A數(shù)據(jù)、醫(yī)療保險參與和索賠數(shù)據(jù)，對不同規(guī)模醫(yī)療站點(diǎn)進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)2011—2012年同時參與醫(yī)療保險和醫(yī)療補(bǔ)助的人數(shù)比例(與貧窮相關(guān))、平均層級條件分類得分(基于慢性病史和人口特征的未來治療成本的衡量指標(biāo))、住院次數(shù)、年度支出并沒有太多差別。

2.3 不同的醫(yī)療規(guī)模對醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)革新有什么影響？ 本研究數(shù)據(jù)證實(shí)了Peterson等的觀點(diǎn)，即小型醫(yī)療站點(diǎn)在進(jìn)行醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)革新方面面臨著挑戰(zhàn)。對于2012年醫(yī)保項目下的電子健康檔案，僅有13%的1名醫(yī)護(hù)人員站點(diǎn)成為認(rèn)證用戶，而2名醫(yī)護(hù)人員站點(diǎn)的認(rèn)證比例是18%，3名及以上醫(yī)護(hù)人員站點(diǎn)的認(rèn)證比例是26%。僅有2%的1名醫(yī)護(hù)人員站點(diǎn)被國家質(zhì)量保障委員會(National Committee for Quality Assurance)認(rèn)證為醫(yī)療之家，而2名醫(yī)護(hù)人員行醫(yī)站點(diǎn)的認(rèn)證比例是5%，3名及以上醫(yī)護(hù)人員站點(diǎn)的認(rèn)證比例是9%(見表2)。這些數(shù)據(jù)表明3名及以上醫(yī)護(hù)人員站點(diǎn)也在醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)革新方面面臨著挑戰(zhàn)。

表2 不同規(guī)模初級醫(yī)療站點(diǎn)特點(diǎn)比較

注：數(shù)據(jù)來源為SK&A、醫(yī)療保險參與和索賠(Medicare enrollment and claims)、國家質(zhì)量保障委員會(National Committee for Quality Assurance)、健康資源和服務(wù)管理中心(Health Resources and Services Administration)、醫(yī)療保險和醫(yī)療補(bǔ)助服務(wù)中心(Centers for Medicare & Medicaid Services)、地域資源資料庫(Area Resource File)；HCC(hierarchical condition category)=層級條件分類，NCQA(National Committee for Quality Assurance)=國家質(zhì)量保障委員會，PCMH(Patient-centered Medical Home)=醫(yī)療之家

3 討論

在初級醫(yī)療轉(zhuǎn)型過程中，必須考慮到小型醫(yī)療站點(diǎn)，為它們提供更多的扶持，因為很大比例的初級醫(yī)療都是由這些小型站點(diǎn)提供的。通過創(chuàng)新方案幫助小型醫(yī)療站點(diǎn)融入新型醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)。比如，這些站點(diǎn)可以與鄰近站點(diǎn)或者可靠的醫(yī)療機(jī)構(gòu)共享咨詢服務(wù)，以促進(jìn)醫(yī)療管理，提升醫(yī)療質(zhì)量，應(yīng)用衛(wèi)生信息技術(shù)。團(tuán)體(如佛蒙特健康藍(lán)圖項目)、初級醫(yī)療協(xié)會、政府、公有或私人的保險商也應(yīng)該以自己的方式幫助小型醫(yī)療站點(diǎn)融入新型醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)。同時小型醫(yī)療站點(diǎn)在接受大型醫(yī)療系統(tǒng)管理的同時，也應(yīng)享有其他管理資源的使用權(quán)。

是否應(yīng)出臺長期政策扶持小型醫(yī)療站點(diǎn)在一定程度上取決于這些站點(diǎn)的地理位置。對于農(nóng)村來說，較大型醫(yī)療站點(diǎn)可能難以維持。較大型醫(yī)療系統(tǒng)可以對站點(diǎn)位置進(jìn)行管理，但其對社區(qū)進(jìn)行的管理是否有效率且有效果，也是關(guān)乎政策制定的一個大問題。

小型醫(yī)療站點(diǎn)的保留價值還取決于它們的醫(yī)療效果。Peterson等表示，有新證據(jù)證明小型醫(yī)療站點(diǎn)與較大型站點(diǎn)相比，能夠為患者提供更好的醫(yī)療效果。但一項回顧性研究發(fā)現(xiàn)鮮有證據(jù)能夠證明不同的站點(diǎn)規(guī)模會帶來不同的效率。所以，需要進(jìn)行更大規(guī)模的研究，并加強(qiáng)對效率、質(zhì)量、成本、安全、醫(yī)療渠道和患者治療體驗的了解，以得出更加可靠的結(jié)論。

當(dāng)醫(yī)療保險和醫(yī)療補(bǔ)助服務(wù)中心等機(jī)構(gòu)對小型和大型醫(yī)療站點(diǎn)進(jìn)行大力扶持時，應(yīng)對這些站點(diǎn)的轉(zhuǎn)型能力進(jìn)行評估，為初級醫(yī)療系統(tǒng)改革提供有價值的經(jīng)驗。了解醫(yī)療站點(diǎn)規(guī)模對轉(zhuǎn)型的影響，對于美國醫(yī)療保健研究與質(zhì)量局(Agency for Healthcare Research and Quality)授權(quán)但仍未注資的初級醫(yī)療推廣項目(Primary Care Extension Program)以及其他公有或私人的旨在促進(jìn)初級醫(yī)療服務(wù)的項目來說具有重要意義。

(原文見：Deborah N.Peikes,Stacy Berg Dale.Solo practitioners remain important contributors to primary care[J].J Am Board Fam Med,2015,28(1):7-10.)

(本文翻譯：中國全科醫(yī)學(xué)雜志社 王田竹格)

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新澤西州，普林斯頓市，數(shù)學(xué)政策研究有限公司

R 197

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2015.13.002

【編者按】 健康和醫(yī)療衛(wèi)生是一個世界性難題。因為生命是無價的，而資源是有限的，無論是發(fā)達(dá)國家還是發(fā)展中國家，無論是現(xiàn)在還是將來都面臨如何利用有限資源保障人民健康的問題。而發(fā)展初級醫(yī)療是被世界各國證明的解決這一問題的最佳途徑，那如何更好地發(fā)展初級醫(yī)療是各國目前及未來探討的一個重要問題。本期就美國學(xué)者關(guān)于單獨(dú)開業(yè)醫(yī)生對初級醫(yī)療重要作用的討論與分析進(jìn)行了重點(diǎn)翻譯和報道，期望能為我國初級醫(yī)療的發(fā)展和完善提供建議和幫助！