胡金偉，尹文強，趙延奎，郭洪偉，胡式良，孫 葵，張曉林

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·中國全科醫(yī)療/社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作研究·

慢性病患者優(yōu)先使用基本藥物的影響因素分析

胡金偉，尹文強，趙延奎，郭洪偉，胡式良，孫 葵，張曉林

目的 探討慢性病患者優(yōu)先使用基本藥物的影響因素，為政策優(yōu)化提供科學(xué)參考與現(xiàn)實借鑒。方法 采用多階段分層隨機抽樣方法，于2012年8—12月抽取山東省5市1 518戶居民，其中慢性病患者516人。采用自制問卷對慢性病患者進行調(diào)查，問卷內(nèi)容包括人口與社會學(xué)經(jīng)濟學(xué)特征、醫(yī)藥服務(wù)利用、醫(yī)療保障、基本藥物制度認(rèn)知情況及用藥心理與行為。結(jié)果 基本藥物制度知曉率為37.6%(194/516)，藥品零差價政策了解率為8.9%(46/516)；慢性病分布前3位為高血壓(44.2%，228/516)、糖尿病(11.2%，58/516)和心血管疾病(9.9%，51/516)；多因素Logistic逐步回歸分析(α入=0.15,α出=0.20)顯示，地區(qū)經(jīng)濟水平、慢性病常用藥物在基層醫(yī)療機構(gòu)可獲得性、慢性病治療藥費、零差價政策了解程度、基本藥物療效、自感病情選擇藥店傾向及用藥依從性重要性認(rèn)知最終進入回歸方程。結(jié)論 影響慢性病患者優(yōu)先使用基本藥物的因素包括地區(qū)經(jīng)濟水平、慢性病常用藥物在基層醫(yī)療機構(gòu)可獲得性、慢性病治療藥費、零差價政策了解程度、基本藥物療效、自感病情選擇藥店傾向及用藥依從性重要性認(rèn)知。因此，基本藥物制度的制定與實施者應(yīng)將關(guān)注重點放在財政投入、基本藥物遴選、配送監(jiān)管、政策宣傳長效機制以及慢性病患者用藥習(xí)慣干預(yù)制度建設(shè)等方面。

基本藥物；慢性病；影響因素分析

胡金偉，尹文強，趙延奎，等.慢性病患者優(yōu)先使用基本藥物的影響因素分析[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2015，18(19)：2269-2273.[www.chinagp.net]

Hu JW,Yin WQ,Zhao YK,et al.Influencing factors for patients with chronic diseases being given priority to use essential medicines[J].Chinese General Practice，2015，18(19)：2269-2273.

優(yōu)先使用基本藥物是促進患者合理用藥的重要舉措，也是國家基本藥物制度推行的初衷。然而政策實施過程中，慢性病患者出現(xiàn)了不愿意使用基本藥物的態(tài)度與行為傾向，這不僅威脅到了自身用藥安全與身體健康，還影響到了政策預(yù)期目標(biāo)的實現(xiàn)[1-2]。因此，為了解慢性病患者優(yōu)先使用基本藥物的現(xiàn)狀及影響因素，促進慢性病患者優(yōu)先使用基本藥物，本研究于2012年8—12月對山東省5個市進行了現(xiàn)場問卷調(diào)查，以期為政策優(yōu)化提供相應(yīng)理論依據(jù)與現(xiàn)實借鑒。

1 對象與方法

1.1 研究對象 有研究顯示，1萬～10萬規(guī)模人口的一般社會學(xué)調(diào)查抽樣比例為1%～5%[3]。本研究在綜合考慮調(diào)研可行性、費用以及研究目的等因素的基礎(chǔ)上，以10萬人口為基數(shù)，選取抽樣比例為4%，按85%的有效回收率與2.98人/戶的山東省平均家庭規(guī)模(2011年)標(biāo)準(zhǔn)計算，則需要調(diào)查4 706名居民，1 579戶家庭。因此采用多階段分層隨機抽樣原則，于2012年8—12月在山東省17地市按經(jīng)濟發(fā)展水平抽取濟南、濟寧、臨沂、德州與日照5個市，每個樣本城市隨機抽取2個縣(區(qū))，每個縣(區(qū))隨機抽取170戶家庭，發(fā)放問卷1 700份，有效問卷1 518份，有效回收率為89.3%，共詢問調(diào)查≥15歲及以上的居民4 649人。其中調(diào)查前半年內(nèi)，經(jīng)醫(yī)生診斷為慢性病的患者為516人。

1.2 研究方法 在借鑒國家第四次衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查問卷結(jié)構(gòu)內(nèi)容的基礎(chǔ)上研制課題預(yù)測問卷，經(jīng)過2次預(yù)試驗的修改完善形成正式調(diào)查問卷；在對調(diào)查人員進行規(guī)范化培訓(xùn)，統(tǒng)一詢問口徑的基礎(chǔ)上，采用自制問卷以入戶詢問，特殊情況采取代填方式，并通過個人自查和負(fù)責(zé)人抽查的措施，對遺漏或不符合邏輯的問題進行及時更正，保證調(diào)查問卷的質(zhì)量。問卷內(nèi)容主要包括：(1)人口與社會學(xué)經(jīng)濟學(xué)特征；(2)醫(yī)藥服務(wù)利用：門診與住院；(3)醫(yī)療保障：參保類型、補償水平等；(4)基本藥物制度認(rèn)知情況：政策知曉、滿意度、基本藥物利用與評價等；(5)用藥心理與行為：用藥心理、用藥習(xí)慣、用藥知識、合理用藥認(rèn)知、用藥依從性等。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 利用Epidata 3.1軟件建立數(shù)據(jù)庫，通過雙人雙錄入的方式進行數(shù)據(jù)庫的邏輯校對。采用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析，計數(shù)資料以相對數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗；多因素分析采用非條件Logistic逐步回歸分析。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基本情況 慢性病患者中農(nóng)村戶口334人(占64.7%)，城鎮(zhèn)戶口182人(占35.3%)；男性251人(占48.6%)，女性265人(占51.4%)；年齡為15～90歲，平均為(55±15)歲；文化程度：小學(xué)及以下212人(占41.1%)，初中為170人(占32.9%),高中(中專)為76人(占14.8%)，大專及以上為58人(占11.2%)；職業(yè)：農(nóng)業(yè)勞動者266人(占51.6%)，專業(yè)技術(shù)人員95人(占18.4%)，個體工商戶39人(占7.6%)，其他116人(占22.4%)；新型農(nóng)村合作醫(yī)療310人(占60.1%)，城鎮(zhèn)居民(職工)基本醫(yī)療保險169人(占32.8%)，公費醫(yī)療18人(占3.5%)，其他保險5人(占0.9%)，沒參加醫(yī)療保險14人(占2.7%)；家庭月均收入：≤3 000元281人(占54.5%),3 001～4 000元43人(占8.3%)，>4 000元為172人(占33.3%)，缺失為20人(占3.9%)；家庭藥費月均支出：≤200元281人(占54.5%),201～400元96人(占18.6%)，>400元為105人(占20.3%)，缺失34人(占6.6%)。

2.2 慢性病構(gòu)成與治療情況 調(diào)查半年內(nèi)經(jīng)醫(yī)生診斷的慢性病包括：高血壓(44.2%，228/516)、糖尿病(11.2%、58/516)、心血管疾病(9.9%、51/516)和其他(34.7%，179/516)；其中15.3%(79/516)的患者半年內(nèi)未對所患疾病進行治療，84.7%(437/516)進行了治療。

2.3 基本藥物制度認(rèn)知情況 37.6%(194/516)的患者表示聽說過國家基本藥物制度，62.4%(322/516)表示不知道；8.9%(46/516)表示對藥品零差價政策了解，13.6%(70/516)為一般，77.5%(400/516)認(rèn)為不了解。

2.4 慢性病患者優(yōu)先使用基本藥物的影響因素分析

2.4.1 單因素分析 不同地區(qū)經(jīng)濟水平、慢性病常用藥在基層醫(yī)療機構(gòu)可獲得性、慢性病常用藥價格、慢性病治療藥費、家庭藥費月均支出、基本藥物療效、自感病情選擇藥店傾向、醫(yī)生推薦基本藥物主動性、用藥依從性重要性認(rèn)知、基本藥物制度知曉情況及零差價政策了解程度的慢性病患者在優(yōu)先使用基本藥物上差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；而不同居民類型、性別、年齡、婚姻、文化程度的慢性病患者在優(yōu)先使用基本藥物上差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05，見表1)。

2.4.2 變量共線性診斷與擬合優(yōu)度檢驗 對單因素分析有統(tǒng)計學(xué)意義的變量進行賦值并從專業(yè)上考慮到家庭藥費月均支出、慢性病常用藥價格與慢性病治療藥費間及對基本藥物制度知曉情況與零差價政策了解程度間可能存在共線性。共線性檢驗發(fā)現(xiàn)變量間容忍度為0.452～0.966，均大于0.100，條件指數(shù)為1.035～2.210，均小于10.000，可以認(rèn)為變量間不存在共線性，考慮各指標(biāo)對條件指數(shù)不敏感。為提高方程模型預(yù)測水平與解釋能力，進行擬合優(yōu)度檢驗。將賦值變量全部納入方程模型，依次選擇不同水平引入、剔除標(biāo)準(zhǔn)進行多因素Logistic逐步回歸分析，發(fā)現(xiàn)方程模型系數(shù)綜合檢驗P值均小于0.001，當(dāng)α入=0.15,α出=0.20時，-2Log likelihood值最小，Cox&SnellR2與NagelkerkeR2值最大，Hosmer-Lemeshow 檢驗的χ2值最小，P>0.05，表明擬合優(yōu)度最好，并且符合專業(yè)解釋(見表2)。

2.4.3 多因素分析 以慢性病患者是否優(yōu)先使用基本藥物為因變量(是=1，否=0)，將單因素分析有統(tǒng)計學(xué)意義且無共線性的因素為自變量，進行非條件Logistic逐步回歸分析(采用前進法，α入=0.15,α出=0.20),結(jié)果顯示，地區(qū)經(jīng)濟水平、慢性病常用藥在基層醫(yī)療機構(gòu)可獲得性、慢性病治療藥費、零差價政策了解程度、基本藥物療效、自感病情選擇藥店傾向、用藥依從性重要性認(rèn)知7個變量進入最終方程模型，有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.20，見表3)。

表1 慢性病患者優(yōu)先使用基本藥物影響因素的單因素分析

Table 1 Univariate analysis of the influencing factors for patients with chronic diseases being given priority to use essential medicines

(續(xù)表1)

已婚423161(381)文化程度a437169(387)23490503 小學(xué)及以下18572(389) 初中14653(363) 高中6323(365) 大專及以上4321(488)地區(qū)經(jīng)濟水平a437169(387)342180000 很好6518(277) 較好15789(567) 中等6722(328) 較差7119(268) 很差7721(273)慢性病常用藥在基層醫(yī)療機構(gòu)可獲得性a437169(387)668380000 好256140(547) 差18129(160)慢性病常用藥價格a437169(387)190970000 增高4826(542) 沒變化28087(311) 降低10956(514)慢性病治療藥費a437169(387)127640002 增高5624(429) 沒變化27891(327) 降低10354(524)家庭藥費月均支出(元)b410157(383)113580045 ≤10013864(464) 101～2009533(347) 201～3005520(364) 301～400285(179) 401～5004112(293) >5005323(434)基本藥物療效c428166(388)53260022 好384156(406) 不好4410(227)自感病情選擇藥店傾向c428166(388)60180049 同意312132(423) 中立4413(295) 不同意7221(292)醫(yī)生推薦基本藥物主動性c428166(388)59970018 主動16074(463) 不主動26892(343)用藥依從性重要性認(rèn)知c428166(388)72540008 重要16276(469) 不重要26690(338)基本藥物制度知曉情況d436168(385)111020001 知道16580(485) 不知道27188(325)零差價政策了解程度d436168(385)129420002 不了解338115(340) 一般6032(533) 了解3821(553)

注：a缺失79人，b缺失106人，c缺失88人，d缺失80人

表3 慢性病患者優(yōu)先使用基本藥物影響因素的非條件Logistic逐步回歸分析

Table 3 Non-conditional logistic stepwise regression analysis of the influencing factors for patients with chronic diseases being given priority to use essential medicines

變量BSEWaldχ2POR95%CI常數(shù)項60191391187120000411238-地區(qū)經(jīng)濟水平-05550183914400020574(0401，0823)慢性病常用藥在基層醫(yī)療機構(gòu)可獲得性-147704071315900000228(0103，0507)慢性病治療藥費05550301339600651741(0965，3141)零差價政策了解程度-03560245212201450700(0434，1131)基本藥物療效-06960316484700280499(0268，0926)自感病情選擇藥店傾向-05640239556000180569(0356，0909)用藥依從性重要性認(rèn)知-08600395474300290423(0195，0918)

注：-代表無該數(shù)據(jù)

表2 不同引入、剔除標(biāo)準(zhǔn)的方程模型擬合優(yōu)度檢驗

Table 2 Test of goodness of fit for equation models with different inclusion and exclusion criteria

模型α入α出檢驗指標(biāo)-2LoglikelihoodCox&SnellR2NagelkerkeR2模型系數(shù)綜合檢驗χ2擬合優(yōu)度檢驗χ2 P10050101742650256034247317a16278003920100151710090271036250573a8687036930150201679600285038053622a6375060540350401688580281037452724a124020134

注：aP<0.001

3 討論

本研究發(fā)現(xiàn)，慢性病患者對基本藥物制度知曉率偏低(37.6%),部分患者應(yīng)就診未就診比例較高(15.3%)；多因素分析結(jié)果顯示，地方財政能力、基本藥物可及性、基本藥物療效、患者用藥習(xí)慣以及政策宣傳等環(huán)節(jié)對慢性病患者優(yōu)先使用基本藥物產(chǎn)生了影響，在本研究中主要體現(xiàn)為地區(qū)經(jīng)濟水平、慢性病常用藥在基層醫(yī)療機構(gòu)可獲得性、慢性病治療藥費、零差價政策了解程度、基本藥物療效、自感病情選擇藥店傾向及用藥依從性重要性認(rèn)知。

3.1 地方財政能力 2009年國家基本藥物制度正式啟動后，中央政府明確要求8 500億中的5 100億需要地方政府的財政配套投入，以確?；舅幬镏贫仍趦?nèi)的五項重點改革[4]。本研究發(fā)現(xiàn)，地方政府的財政投入能力與自身經(jīng)濟水平密切相關(guān)，但是部分地區(qū)經(jīng)濟水平較差，財政轉(zhuǎn)移支付能力較弱，基本藥物制度實施與推進缺乏財政支撐，相關(guān)群體尤其政策執(zhí)行者的利益受損，執(zhí)行力下降，部分基層醫(yī)療機構(gòu)與醫(yī)生不愿意或者拒絕使用基本藥物，出現(xiàn)基本藥物配備不全、推薦基本藥物的主動性缺乏等現(xiàn)象與行為，致使慢性病患者正常的用藥需求得不到滿足，限制了基本藥物的優(yōu)先使用。本研究結(jié)果表明，慢性病患者優(yōu)先使用基本藥物在地區(qū)經(jīng)濟水平上的差異有統(tǒng)計學(xué)意義，這與馬曉俐[5]的研究結(jié)果一致。

3.2 基本藥物可及性 郭冬梅等[6]研究顯示，患者優(yōu)先使用基本藥物與其價格水平、供應(yīng)體系，即價格可接受性、購藥渠道的可獲得性高度相關(guān)，這與本研究結(jié)果趨于一致。多因素分析結(jié)果表明，慢性病常用藥在基層醫(yī)療機構(gòu)的可獲得性與慢性病治療藥費對優(yōu)先使用基本藥物上的影響有統(tǒng)計學(xué)意義，這說明慢性病患者常用藥物的可獲得性、可負(fù)擔(dān)性與基本藥物政策預(yù)期仍有較大的差距。究其原因，一方面由于基本藥物遴選、招標(biāo)、配送與監(jiān)管機制設(shè)計缺陷致使基層醫(yī)療機構(gòu)缺乏為患者提供常用治療藥物的能力，同時政策也沒有對慢性病常用藥物價格產(chǎn)生足夠多的影響，造成患者對基本藥物制度缺乏受益感，影響了他們對基本藥物的優(yōu)先使用。

3.3 基本藥物療效與慢性病患者用藥習(xí)慣 黃芳等[7]研究顯示，部分患者并不具備客觀評價基本藥物的專業(yè)知識，其用藥習(xí)慣與用藥依從性仍存在問題，這與本研究結(jié)果趨于一致。本研究發(fā)現(xiàn)慢性病患者在長期的治療過程中，已形成了穩(wěn)定性連續(xù)、傾向性明顯的用藥心理與行為，一旦出現(xiàn)正常用藥需求，在規(guī)避用藥風(fēng)險的前提下，會側(cè)重考慮藥物療效，尋找適合自身用藥習(xí)慣的藥物。然而基本藥物制度一方面在頂層設(shè)計時并沒有過多地考慮到慢性病患者的特殊用藥需求，致使用于慢性病治療的基本藥物品種與類型過少，不能滿足慢性病患者的用藥習(xí)慣，造成他們優(yōu)先使用基本藥物的動力不足；另一方面由于招標(biāo)與監(jiān)管機制存在缺陷，致使部分基本藥物生產(chǎn)環(huán)節(jié)出現(xiàn)問題，造成藥物療效達不到或沒有達到患者用藥期望，更是促使慢性病患者不愿意甚至拒絕使用基本藥物，轉(zhuǎn)而去藥店尋求療效更好的非基本藥物。本結(jié)果顯示，慢性病患者自感病情時就會出現(xiàn)選擇藥店傾向，并對優(yōu)先使用基本藥物的影響有統(tǒng)計學(xué)意義，這說明慢性病患者為了滿足自身用藥習(xí)慣，部分患者已出現(xiàn)了基本藥物替代行為傾向，影響了他們對基本藥物的優(yōu)先使用。

3.4 基本藥物政策宣傳 本研究顯示，部分樣本地區(qū)基本藥物與合理用藥政策宣傳形式、內(nèi)容以及手段仍存在單一與僵硬化特征，與日益變化的社會發(fā)展形勢仍有較大的差距，政策受眾對基本藥物政策關(guān)注缺乏積極性與主動性，對基本藥物制度與合理用藥知識了解不足，影響了他們對基本藥物的優(yōu)先使用。本研究結(jié)果顯示，慢性病患者的用藥依從性重要性認(rèn)知對優(yōu)先使用基本藥物的影響有統(tǒng)計學(xué)意義。

綜上所述，影響慢性病患者優(yōu)先使用基本藥物的因素涉及了政府、基本藥物提供方以及患者等相關(guān)群體，具有復(fù)雜性與難以預(yù)控的特點[8-9]。因此，本研究建議中央政府應(yīng)建立基本藥物制度財政投入監(jiān)控與評價機制，強化地方政府責(zé)任，提高地方配套資金及時到位率，同時應(yīng)出臺相關(guān)財政投入傾斜政策，消除或減弱地區(qū)經(jīng)濟發(fā)展水平差異造成的基本藥物制度實施阻力；中央政府應(yīng)重視慢性病患者用藥需求，一方面調(diào)整基本藥物目錄，增加慢性病藥物品種與類型，滿足患者正常用藥需求；另一方面優(yōu)化當(dāng)前基本藥物招標(biāo)與配送機制，降低“價格標(biāo)”并提高“技術(shù)標(biāo)”權(quán)重，建立基本藥物配送懲罰退出機制，對于不能按照政策要求執(zhí)行的配送企業(yè)，給予相應(yīng)的處罰，保證基本藥物療效與可及性；地方政府應(yīng)重視基本藥物制度宣傳，可以聯(lián)合基本藥物提供方，建立形式靈活、內(nèi)容豐富的宣傳機制，提高基本藥物制度與合理用藥政策宣傳效果，同時加大健康教育干預(yù)力度，普及慢性病知識，拓寬用藥信息渠道，加強患者政策認(rèn)知，改善用藥習(xí)慣,提高其優(yōu)先使用基本藥物的意愿。

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(本文編輯：崔沙沙)

Influencing Factors for Patients With Chronic Diseases Being Given Priority to Use Essential Medicines

HUJin-wei,YINWen-qiang,ZHAOYan-kui,etal.

SchoolofManagement，WeifangMedicalUniversity,Weifang261053,China

Objective To investigate the influencing factors for patients with chronic diseases being given priority to use essential medicines,in order to provide scientific and realistic references for policy improvement.Methods By using multi-stage stratified random sampling method,1 518 households in five cities in Shandong Province were enrolled from August and December in 2012,among which 516 residents were with chronic diseases.Self-designed questionnaire survey was conducted on these patients,and the survey content included demographical and socioeconomic features,the utilization of medicines and services,medical security,the awareness of essential medicine system and the psychology and behavior of drug use.Results The awareness rate of essential medicine system was 37.6%(194/516),the knowing rate of the zero-profit drug policy was 8.9%(46/516),and the three chronic diseases with largest prevalence rate were hypertension(44.2%，228/516),diabetes mellitus(11.2%，58/516) and cardiovascular diseases(9.9%，51/516).The multivariate logistic stepwise regression analysis(αinclusion=0.15,αexclusion=0.20) showed that a series of factors entered the regression equation,including local economy level,the availability of commonly used drugs for chronic diseases in grass-root medical settings,medicine expenses for the treatment of chronic diseases,the knowing status of the zero-profit drug policy,the efficacy of essential medicines,the propensity of drugstore choices with self-perceived illness and the awareness of the importance of medication compliance.Conclusion Influencing factors for patients with chronic diseases being given priority to use essential medicines include local economy level,the availability of commonly used drugs for chronic diseases in grass-root medical settings,medicine expenses for the treatment of chronic diseases,the knowing status of the zero-profit drug policy,the efficacy of essential medicines,the propensity of drugstore choices with self-perceived illness and the awareness of the importance of medication compliance.People in charge of the formulation and implementation of the essential medicine system should focus on the financial investment,the selection of essential medicines,the monitoring of distribution,long-term mechanism of the publicity of the policy and the intervention system of the drug use habits of patients with chronic diseases.

Essential medicines;Chronic disease;Root cause analysis

國家自然科學(xué)基金資助項目(71173158)；山東省高等學(xué)校人文社科研究計劃項目(J12WF18)

261053山東省濰坊市，濰坊醫(yī)學(xué)院管理學(xué)院

尹文強，261053山東省濰坊市，濰坊醫(yī)學(xué)院管理學(xué)院；E-mail:yinwq@wfmc.edu.cn

R 197

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2015.19.007

2015-03-02；

2015-05-25)

【編者按】 基本藥物制度是一個全球化概念，是一個國家藥物政策的核心。我國自2009年開始實施基本藥物制度，截至目前已有5年多時間，在這5年中基本藥物制度在我國各省市基層醫(yī)療機構(gòu)的實施效果如何，慢性病患者對基本藥物的優(yōu)先使用情況又是如何，是本期專題研究重點探討的內(nèi)容，期望能對我國基本藥物制度的進一步實施提供幫助和指導(dǎo)。