劉 晶，金香蘭，鄭 宏，侯小兵，曹曉嵐，王少杰，楊 健，趙建軍，田軍彪，張 虎，張憲忠，林安基，孟憲慧，胡 皓，池學洋，段錦秀，盧 朋，李書珍，張允嶺

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缺血性腦卒中患者認知功能障礙的影響因素研究

劉 晶，金香蘭，鄭 宏，侯小兵，曹曉嵐，王少杰，楊 健，趙建軍，田軍彪，張 虎，張憲忠，林安基，孟憲慧，胡 皓，池學洋，段錦秀，盧 朋，李書珍，張允嶺

目的 探討缺血性腦卒中患者認知功能障礙的影響因素。方法 選取2010年12月—2013年12月北京中醫(yī)藥大學東方醫(yī)院、中國中醫(yī)科學院望京醫(yī)院、長春中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院、山東中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院、河北醫(yī)科大學中醫(yī)院、北京大學人民醫(yī)院、重慶市中醫(yī)院、北京市順義區(qū)中醫(yī)醫(yī)院、北京市豐臺區(qū)右安門社區(qū)衛(wèi)生服務中心、北京市豐臺區(qū)蒲黃榆社區(qū)衛(wèi)生服務中心、北京市豐臺區(qū)方莊社區(qū)衛(wèi)生服務中心、山東省日照市中醫(yī)院、北京市豐臺區(qū)興隆中醫(yī)醫(yī)院、廈門市中醫(yī)院14個中心收治的缺血性腦卒中患者3 000例為研究對象，收集患者的人口學資料、既往病史、家族史和生活習慣，采用蒙特利爾認知評估量表(MoCA)評估患者的認知功能，以MoCA評分<26分為認知功能障礙，MoCA評分≥26分為認知功能正常，采用單因素和多因素Logistic回歸分析缺血性腦卒中患者認知功能障礙的影響因素。結果 1 504例患者出現(xiàn)認知功能障礙，1 496例患者認知功能正常。單因素Logistic回歸分析結果表明，年齡、文化程度、職業(yè)、婚姻狀況、居住情況、高血壓、腦血管疾病、冠心病、喝咖啡、體育鍛煉、興趣愛好、使用手機對缺血性腦卒中患者認知功能障礙有影響，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。多因素Logistic回歸分析結果顯示，年齡、文化程度、高血壓、體育鍛煉、使用手機進入回歸模型(P<0.05)。結論 高齡、高血壓是缺血性腦卒中認知功能障礙發(fā)生的危險因素，文化程度高、體育鍛煉和使用手機是其保護因素。

卒中；認知障礙；影響因素分析

劉晶，金香蘭，鄭宏，等.缺血性腦卒中患者認知功能障礙的影響因素研究[J].中國全科醫(yī)學，2015，18(12)：1361-1365.[www.chinagp.net]

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腦卒中后認知功能障礙(PSCI)是指腦血管疾病導致的認知功能障礙，是血管性認知功能障礙(VCI)的主要組成部分[1]。有研究發(fā)現(xiàn)，缺血性腦卒中較出血性腦卒中更容易導致認知功能障礙[2]，其起病多隱匿，進展緩慢，呈進行性加重，因此在疾病初期常容易被忽視。同時認知功能障礙也嚴重影響了腦卒中患者的生活質量和日常生活能力，給家庭和社會帶來了沉重的負擔。因此，深入調查研究缺血性腦卒中認知功能障礙的影響因素，對于減少其發(fā)生和延緩其發(fā)展具有重要意義。影響PSCI的因素包括年齡、性別、吸煙、文化程度、高血壓、糖尿病、胰島素抵抗、肥胖、高脂血癥、高同型半胱氨酸、冠狀動脈疾病和腦白質病變[3-8]等。而目前我國大規(guī)模、系統(tǒng)性的關于PSCI影響因素的研究還不多見，本研究以缺血性腦卒中患者為研究對象，對其進行橫斷面研究，探索缺血性腦卒中患者認知功能障礙的影響因素。

1 資料與方法

1.1 納入和排除標準 納入標準：(1)符合腦卒中診斷標準：參照2010年中華中醫(yī)學會神經(jīng)病學分會腦血管病學組制定的《中國急性缺血性腦卒中診治指南2010》[9]；(2)腦卒中后2周～6個月；(3)意識清楚，有足夠的視覺、聽覺能力，可配合神經(jīng)心理學測評。排除標準：(1)非腦血管疾病(如阿爾茲海默病、額顳葉癡呆、帕金森病、腦創(chuàng)傷、甲狀腺功能減低等)導致的認知功能障礙；(2)漢密爾頓抑郁量表(HAMD)評分≥17分；(3)有明顯神經(jīng)系統(tǒng)局灶癥狀與體征，或其他軀體疾病，不能完成神經(jīng)心理學檢測。

1.2 臨床資料 選取2010年12月—2013年12月北京中醫(yī)藥大學東方醫(yī)院、中國中醫(yī)科學院望京醫(yī)院、長春中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院、山東中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院、河北醫(yī)科大學中醫(yī)院、北京大學人民醫(yī)院、重慶市中醫(yī)院、北京市順義區(qū)中醫(yī)醫(yī)院、北京市豐臺區(qū)右安門社區(qū)衛(wèi)生服務中心、北京市豐臺區(qū)蒲黃榆社區(qū)衛(wèi)生服務中心、北京市豐臺區(qū)方莊社區(qū)衛(wèi)生服務中心、山東省日照市中醫(yī)院、北京市豐臺區(qū)興隆中醫(yī)醫(yī)院、廈門市中醫(yī)院14個中心符合納入和排除標準的患者3 000例為研究對象，其中男1 658例(占55.27%)，女1 342例(占44.73%)；年齡54～93歲，平均(65.7±9.0)歲。

本研究創(chuàng)新點：

本研究為多中心、多地域協(xié)作、大樣本的關于缺血性腦卒中患者認知功能障礙影響因素的研究。研究中，將多方面如人口學資料、既往病史、家族史、生活習慣等較為全面的血管性危險因素引入到認知功能障礙影響因素的評估體系中來，基本上建立了一個較為完整的缺血性腦卒中認知功能障礙影響因素的研究體系，為缺血性腦卒中患者認知功能障礙的防治提供了臨床依據(jù)。

1.3 資料收集 由神經(jīng)內科醫(yī)生面對面訪問患者或家屬，包括：(1)人口學資料：年齡、性別、文化程度、職業(yè)、婚姻狀況和居住情況；(2)既往病史：高血壓、糖尿病、高脂血癥、短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)、腦血管疾病、冠心病等；(3)家族史：高血壓、糖尿病、冠心病、腦血管疾病及阿爾茲海默病家族史；(4)生活習慣：吸煙、飲酒、飲茶、喝咖啡、體育鍛煉、興趣愛好、使用手機等。

1.4 神經(jīng)心理學評估 由經(jīng)過培訓的神經(jīng)內科醫(yī)生對患者進行蒙特利爾認知評估量表(MoCA)[10]測試。血管源性認知功能障礙診斷標準：參照2006年美國國立神經(jīng)疾病和卒中研究所-加拿大卒中網(wǎng)(NINDS-CSN)制定的標準[11]。無認知功能障礙：MoCA評分≥26分(受教育年限小于9年者加1分，以校正文化程度的偏倚，下同)；認知功能障礙：MoCA評分<26分。

1.5 數(shù)據(jù)錄入 項目組與中科院自動化研究所及北京中醫(yī)藥大學信息中心合作，建立網(wǎng)絡數(shù)據(jù)管理平臺，承擔數(shù)據(jù)錄入、審核、導出及管理功能，加強臨床研究的數(shù)據(jù)管理和監(jiān)控。

1.6 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析。采用單因素和多因素Logistic回歸分析認知功能障礙的影響因素。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 缺血性腦卒中患者認知功能障礙影響因素的單因素Logistic回歸分析 1 504例(50.13%)患者認知功能障礙，1 496例(49.87%)患者認知功能正常。以缺血性腦卒中患者是否有認知功能障礙為因變量(是=1，否=0)，分別以人口學資料、既往病史、家族史及生活習慣等24個因素為自變量(見表1)，進行單因素Logistic回歸分析，結果顯示，年齡、文化程度、職業(yè)、婚姻狀況、居住情況、高血壓、腦血管疾病、冠心病、喝咖啡、體育鍛煉、興趣愛好、使用手機對缺血性腦卒中患者認知功能障礙有影響，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05，見表2)。

2.2 缺血性腦卒中患者認知功能障礙影響因素的多因素Logistic回歸分析 將以上因變量和自變量代入多因素Logistic回歸分析模型，結果顯示，年齡、文化程度、高血壓、體育鍛煉、使用手機進入回歸模型(P<0.05，見表3)。

表1 缺血性腦卒中患者認知功能障礙影響因素的賦值

Table 1 The influencing factors assignment of vascular cognitive impairment after ischemic stroke

因素賦值年齡(歲)40～49=1;50～59=2;60～69=3;70～79=4;≥80=5性別男=1;女=2文化程度文盲=1;小學=2;初中=3;高中(含中專)=4;大專及以上=5職業(yè)體力勞動=1;腦力勞動=2婚姻狀況已婚=1;獨身=2居住情況獨居=1;保姆照顧=2;與家人居住=3高血壓無=0;有=1糖尿病無=0;有=1高脂血癥無=0;有=1短暫性腦缺血發(fā)作無=0;有=1腦血管疾病無=0;有=1冠心病無=0;有=1高血壓家族史無=0;有=1糖尿病家族史無=0;有=1冠心病家族史無=0;有=1腦血管疾病家族史無=0;有=1阿爾茲海默病家族史無=0;有=1吸煙不吸煙=0;吸煙=1飲酒(年)不飲酒=0;<10=1;10～19=2;20～29=3;30～39=4;≥40=5飲茶無=0;有=1喝咖啡無=0;有=1體育鍛煉好靜懶動=0;一般活動=1;經(jīng)常鍛煉=2興趣愛好無=0;有=1使用手機(年)無=0;<5=1;5～10=2;>10=3

表2 缺血性腦卒中患者認知功能障礙影響因素的單因素Logistic回歸分析

Table 2 Univariate Logistic regression analysis on influencing factors for vascular cognitive impairment after ischemic stroke

自變量βSEWaldχ2值P值OR(95%CI)性別0.0980.0731.7880.1811.103(0.955,1.274)年齡0.2410.03063.741<0.0011.273(1.200,1.351)文化程度-0.2240.03151.311<0.0010.800(0.752,0.850)職業(yè)-0.2270.0749.3030.0020.797(0.689,0.922)婚姻狀況0.4370.12811.5710.0011.548(1.203,1.991)居住情況-0.3390.1415.7400.0170.713(0.540,0.940)高血壓0.2870.07813.667<0.0011.332(1.144,1.551)糖尿病0.1690.0873.8130.0511.184(0.999,1.404)高脂血癥0.0380.0870.1930.6601.039(0.877,1.231)短暫性腦缺血發(fā)作0.3730.3930.8970.3431.452(0.671,3.138)腦血管疾病0.2420.0966.3400.0121.274(1.055,1.539)冠心病0.2350.0966.0160.0141.264(1.048,1.525)高血壓家族史0.0080.0990.0070.9331.008(0.831,1.224)糖尿病家族史0.1630.1840.7850.3761.177(0.821,1.688)冠心病家族史0.1010.2070.2390.6251.106(0.738,1.659)腦血管疾病家族史0.0820.1270.4220.5161.086(0.847,1.392)阿爾茲海默病家族史0.2470.5050.2400.6251.281(0.476,3.447)吸煙-0.0420.0770.2930.5880.959(0.826,1.115)飲酒0.0030.0230.0200.8881.003(0.959,1.049)飲茶-0.0630.0760.6900.4060.939(0.810,1.089)喝咖啡-0.5160.1748.8150.0030.597(0.424,0.839)體育鍛煉-0.1640.0636.8240.0090.849(0.751,0.960)興趣愛好-0.2420.07410.6520.0010.785(0.679,0.908)使用手機-0.2380.03449.760<0.0010.788(0.738,0.842)

表3 缺血性腦卒中患者認知功能障礙影響因素的多因素Logistic回歸分析

Table 3 Multivariate Logistic regression analysis on influencing factors for vascular cognitive impairment after ischemic stroke

自變量βSEWaldχ2值P值OR(95%CI)年齡0.0310.00543.260<0.0011.032(1.022,1.042)文化程度-0.1600.03916.752<0.0010.852(0.789,0.920)高血壓0.1680.0844.0270.0451.183(1.004,1.394)體育鍛煉-0.1390.0654.5550.0330.870(0.766,0.989)使用手機-0.1130.0407.8000.0050.893(0.825,0.967)

3 討論

PSCI不僅直接影響患者日常生活能力[12-13]，對其心理、社會關系等方面也造成一定的影響[14]，是腦卒中致殘的重要原因之一。PSCI相當一部分的危險因素如吸煙、生活習慣、高血壓、糖尿病、肥胖、高脂血癥等可以早期預防，能有效改善認知功能，延緩其向阿爾茲海默病發(fā)展，因此對PSCI影響因素的研究具有重要臨床意義。

PSCI患病率大多因研究樣本、診斷標準及入選時間的不同而各異，腦卒中后6個月以內的認知功能障礙患病率多在36.7%～61.0%[15-17]。本研究中發(fā)現(xiàn)，缺血性腦卒中后2周～6個月，1 504例患者認知功能障礙，1 496例患者認知功能正常，認知功能障礙發(fā)生率為50.13%，與文獻報道基本一致[16]。本研究單因素Logistic回歸分析結果發(fā)現(xiàn)，在人口學資料方面，年齡、文化程度、職業(yè)、婚姻狀況和居住情況對缺血性腦卒中患者認知功能障礙有影響，而性別對其無影響。目前有關性別與PSCI關系的研究結果存在差異，有研究發(fā)現(xiàn)，女性是其危險因素，原因與雌激素水平下降、教育水平及壽命較長有關[17]；另有研究發(fā)現(xiàn)，男性認知功能障礙的發(fā)病率高于女性[18]。但本研究中，兩者無相關性，因此，兩者的關系究竟如何，有待進一步研究。本研究中，腦力勞動者較體力勞動者認知功能障礙發(fā)生率低，這與以往研究結果相反[19]，一般體力勞動者較腦力勞動者新陳代謝旺盛，血氧含量高，因此腦供氧也充足；而腦力勞動者多伴隨工作壓力大,工作壓力大與阿爾茲海默病的發(fā)生有一定相關性[20]。本研究結果中，腦力勞動者認知功能障礙發(fā)生率低，考慮與問卷中關于職業(yè)的選項有關，在職業(yè)歸類時本研究把工人和農(nóng)民歸為體力勞動者，而公務員、職員、教師、醫(yī)務工作者、干部、自由職業(yè)者歸類為腦力勞動者。本研究結果顯示，婚姻狀況及居住情況對認知功能障礙有一定的影響，與徐群等[15]研究結果一致，獨居和保姆照顧者發(fā)生認知功能障礙的概率增加,考慮其可能與平時缺乏與他人交流溝通有關。

在既往病史方面，有研究發(fā)現(xiàn)，高血壓、糖尿病、高脂血癥、心腦血管疾病、腦卒中及阿爾茲海默病家族史與認知功能障礙的發(fā)病有一定關系[21-25]，但到目前為止，仍未得到一致的結果。本研究中未發(fā)現(xiàn)糖尿病、高脂血癥、TIA、腦血管疾病家族史和阿爾茲海默病家族史與認知功能障礙之間的相關性，考慮原因可能與患者的血糖、血脂控制水平有一定關系，而TIA的發(fā)生，部分患者可能不遺留任何神經(jīng)功能缺損，因此不影響認知功能。家族史對認知功能障礙的影響到底有無影響，需要進一步研究證實。在本研究中發(fā)現(xiàn)，高血壓、腦血管疾病及冠心病與認知功能障礙發(fā)生有一定相關性，其主要原因考慮是動脈硬化，導致腦供血不足而腦組織缺血缺氧，神經(jīng)元變性、壞死，從而形成認知功能障礙[26]。

在生活習慣方面，喝咖啡、體育鍛煉、興趣愛好和使用手機均對認知功能障礙有影響，而吸煙、飲酒和飲茶等方面未發(fā)現(xiàn)與認知功能障礙有相關性。喝咖啡能減少認知功能障礙的發(fā)生可能與其含有咖啡因破壞腺苷的活動有關，但目前尚無確切的說法。

多因素Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，高齡和高血壓是缺血性腦卒中認知功能障礙的獨立危險因素，而文化程度高、經(jīng)常體育鍛煉和使用手機是其保護因素。高齡是認知功能障礙的獨立危險因素，與多數(shù)研究[3,15]結果一致，考慮其原因在于老年人多存在腦動脈硬化，導致血管狹窄，腦動脈供血不足，而使得腦組織低灌注狀態(tài)，影響其認知功能。高血壓作用于大動脈導致動脈粥樣硬化，作用于小動脈，則導致微梗死，慢性腦供血不足使腦組織缺血缺氧，形成認知功能障礙[26]。發(fā)生認知功能障礙的患者文化程度普遍偏低，分析原因可能與文化程度高者善于與外界交流，具有較為科學的生活習慣，對自身疾病重視，因此可降低認知功能障礙的發(fā)生率。經(jīng)常體育鍛煉可以使中老年人多動腦，接受新的信息，在心理上更積極、樂觀，還可以改善腦血管血流灌注，減輕應激反應，因此可能會預防認知功能障礙的發(fā)生。目前，關于使用手機對認知功能障礙影響的研究并不多見，考慮其原因在于經(jīng)常使用手機，可以增加與人溝通、交流，尋找更多的表達、思考、交流的用腦機會。

目前，關于VCI的影響因素較多，本研究結果在某些方面與既往研究存在一定的分歧，究其原因可能在于本研究屬于橫斷面研究，因此部分數(shù)據(jù)屬于回顧性數(shù)據(jù)，研究對象可能存在回憶偏倚，這也是本研究非常重要的一個問題；另外，不同國家、不同種族、不同地區(qū)的差異對結果也有一定的影響；還有，在診斷標準的選擇上不同研究可能也存在一定的差異。因此，今后將對研究因素的分析進一步深入，使研究結果更加準確。

利益沖突:本研究無利益沖突

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(本文編輯：陳素芳)

Influencing Factors of Vascular Cognitive Impairment Among Patients With Ischemic Stroke

LIUJing,JINXiang-lan,ZHENGHong,etal.

DongfangHospitalofBeijingUniversityofChineseMedicine,Beijing100078,China

Objective To explore the influencing factors of vascular cognitive impairment(VCI) among patients with ischemic stroke.Methods 3 000 cases with ischemic stroke were selected from 14 centres(Dongfang Hospital of Beijing University of Chinese Medicine,Wangjing Hosptial of CACMS,Affiliated Hospital of Changchun University of Traditional Chinese Medicine,Affiliated Hospital of Shandong University of Traditional Chinese Medicine,Traditional Chinese Medicine Hospital of Hebei Medical University,Peking University People′s Hospital,Chongqing Traditional Chinese Medicine Hospital,Beijing Shunyi Hospital of Traditional Chinese Hospital,Youanmen Community Health Service Centre of Beijing Fengtai District,Puhuangyu Community Health Service Centre of Beijing Fengtai District,Fangzhuang Community Health Service Centre of Beijing Fengtai Distriet,Shandong Rizhao Hospital of Traditional Chinese Medicine,Xinglong TCM Hospital of Beijing,and Xiamen Hospital of Traditional Chinese Medicine) during December 2010 to December 2013.The demographics,past medical history,family history and living habit of cases were collected,the cognitive function was evaluated by using the diagnostic criteria for VCI and MoCA.All participants were divided into two groups by the MoCA score as follows:the VCI group(MoCA score < 26) and control group(MoCA score ≥ 26).The influencing factors of VCI among patients with ischemic stroke were analyzed by using single-factor and multi-factor Logistic regression analysis.Results 1 504 cases had cognitive impairment,while 1 496 cases were normal.According to result of single-factor Logistic regression analysis,age,education level,occupation,marital status,living status,hypertension,cerebrovascular disease,coronary heart disease,drinking coffee,physical exercises,hobbies and interests,using mobile were influencing factors of VIC(P<0.05).According to result of multi-factor Logistic regression analysis,age,education level,hypertension,physical exercises,and using mobile entered the regression equation of VCI(P<0.05).Conclusion Advanced age and hypertension were risk factors of VCI after ischemic stroke.While higher education level,regular physical exercises and using mobile were protective factors of VCI after ischemic stroke.

Stroke；Cognition disorders；Root cause analysis

2010年度中醫(yī)藥行業(yè)科研專項(201007002)；2011年北京市科技計劃項目(Z111107056811040)；2014年度中醫(yī)藥行業(yè)科研專項(201407001)；北京中醫(yī)藥大學科研創(chuàng)新團隊項目(2011-CXTD-23)

100078北京市，北京中醫(yī)藥大學東方醫(yī)院(劉晶，金香蘭，鄭宏，張允嶺)；中國中醫(yī)科學院望京醫(yī)院(侯小兵)；山東中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院(曹曉嵐)；北京大學人民醫(yī)院(王少杰)；重慶市中醫(yī)院(楊健)；長春中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院(趙建軍)；河北醫(yī)科大學中醫(yī)院(田軍彪)；北京市順義區(qū)中醫(yī)醫(yī)院(張虎)；山東省日照市中醫(yī)院(張憲忠)；廈門市中醫(yī)院(林安基)；北京市豐臺區(qū)右安門社區(qū)衛(wèi)生服務中心(孟憲慧)；北京市豐臺區(qū)蒲黃榆社區(qū)衛(wèi)生服務中心(胡皓)；北京市豐臺區(qū)興隆中醫(yī)醫(yī)院(池學洋)；北京市豐臺區(qū)方莊社區(qū)衛(wèi)生服務中心(段錦秀)；中國科學院自動化研究所(盧朋)；北京中醫(yī)藥大學(李書珍)

張允嶺，100078北京市，北京中醫(yī)藥大學東方醫(yī)院；E-mail:yunlingzhang2004@163.com

R 743.33

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2015.12.003

2014-12-06；

2015-02-27)