蘇冠男，王武亮，袁 博，王冬亮

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·論著·

子宮切口瘢痕憩室形成的相關(guān)因素研究

蘇冠男，王武亮，袁 博，王冬亮

目的 探討子宮切口瘢痕憩室(PCSD)形成的相關(guān)因素。方法 選取2012年5月—2014年5月因經(jīng)期延長、淋漓不盡來鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院就診的既往有剖宮產(chǎn)史的患者1 086例，對患者的基本資料、剖宮產(chǎn)圍術(shù)期情況、PCSD的發(fā)生情況3個部分進行調(diào)查。采用Logistic回歸分析PCSD形成的高危因素。結(jié)果 1 056例有效問卷中，發(fā)生PCSD 52例，發(fā)生率為4.9%。剖宮產(chǎn)次數(shù)≥2次〔OR=7.885,95%CI(2.206，28.181)〕、胎膜早破〔OR=3.664,95%CI(1.709,7.853)〕、產(chǎn)程延長〔OR=5.200,95%CI(2.086,12.966)〕、擇期手術(shù)〔OR=2.408,95%CI(1.230,4.718)〕、子宮后位〔OR=1.954,95%CI(1.018,3.751)〕、多胎(胎數(shù)≥2)妊娠〔OR=3.823,95%CI(1.715,8.522)〕、體質(zhì)量增加≥20 kg〔OR=6.896,95%CI(3.084,15.424)〕、輕/中度貧血〔OR=3.460,95%CI(1.071,11.179)；OR=8.057,95%CI(3.652,17.773)〕是PCSD形成的高危因素(P<0.05)。144例2次剖宮產(chǎn)患者，手術(shù)間隔時間<2年的PCSD發(fā)生率為63.6%(14/22)，高于2～5年(17.1%，6/35)、>5年(26.4%，23/87)PCSD的發(fā)生率，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.000、0.001)。結(jié)論 具有多次剖宮產(chǎn)史、再次剖宮產(chǎn)間隔時間<2年、胎膜早破病史、產(chǎn)程延長、擇期手術(shù)、子宮后位、肥胖、貧血、多胎因素的剖宮產(chǎn)患者，術(shù)后患PCSD的風(fēng)險增加。

子宮切口瘢痕憩室；剖宮產(chǎn)術(shù)；影響因素分析

子宮切口瘢痕憩室又稱子宮切口瘢痕缺陷(previous cesarean scar defect,PCSD)，是指因切口愈合不良致子宮下段薄弱，切口處內(nèi)膜、肌層及漿膜層呈疝囊樣向外突出，形成憩室樣改變。其可導(dǎo)致經(jīng)期延長、憩室妊娠、不孕等并發(fā)癥，嚴重者可導(dǎo)致憩室妊娠、破裂大出血，危及生命。因此，近十多年來PCSD開始越來越受關(guān)注，故探討該疾病發(fā)生的相關(guān)高危因素，從而減少該疾病的發(fā)生，同時找出經(jīng)濟有效、創(chuàng)傷小、風(fēng)險低的治療方法顯得尤為重要。本研究探討了PCSD形成的相關(guān)因素，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2012年5月—2014年5月因經(jīng)期延長、淋漓不盡來鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院就診的既往有剖宮產(chǎn)史的患者1 086例為研究對象。

1.2 方法 采用問卷調(diào)查法，患者簽署知情同意書后，由專業(yè)醫(yī)務(wù)人員以問答形式填寫，或是待醫(yī)務(wù)人員將填寫注意事項及相關(guān)內(nèi)容進行解釋后(盡量減少人為誤差)，由患者自行填寫，當(dāng)場收回(未經(jīng)患者同意不能向任何機構(gòu)和個人提供其相關(guān)信息)。調(diào)查內(nèi)容包括：患者的基本資料、剖宮產(chǎn)術(shù)圍術(shù)期情況、PCSD的發(fā)生情況3個部分。共填寫問卷1 086份，排除內(nèi)容不詳盡及有明顯錯誤的，實際有效問卷1 056份，有效率為97.2%，其中PCSD者52例，發(fā)生率為4.9%。

1.3 PCSD診斷 采用陰道彩超聯(lián)合宮腔鏡檢查的方法確診PCSD。(1)使用HITACHI Preirus2型超聲診斷儀，PCSD聲像圖特征為：子宮前壁下段切口處漿膜層表面連續(xù)，而肌層不連續(xù)，均有不同程度的“斷裂現(xiàn)象”，位于子宮切口肌壁內(nèi)形成楔形或囊狀無回聲區(qū)，一端楔入肌層內(nèi)，一端與宮腔相通。(2)再使用日本生產(chǎn)的Olimpus宮腔鏡，鏡下特點：子宮前壁下段剖宮產(chǎn)切口處呈拱形穹窿樣缺損，切口凹陷的下緣有活瓣作用，凹陷內(nèi)多有陳舊積血伴有局部血管增生顯露增粗。(3)診斷性刮宮除外子宮內(nèi)膜病變，如功能失調(diào)性子宮出血、子宮內(nèi)膜息肉、盆腔炎、婦科腫瘤(如子宮內(nèi)膜癌) 等。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析。PCSD形成的相關(guān)因素采用多因素Logistic回歸分析，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基本情況 1 056例患者的年齡為20～43歲，平均為(33.4±0.6)歲；城鎮(zhèn)人口683例(64.7%)，農(nóng)村人口373人(35.3%)；文化程度在本科及以上403例(38.2%)，高中至大專573例(54.3%)，初中及以下80例(7.5%)；知道PCSD 112例(10.6%)，其中從網(wǎng)絡(luò)、朋友處了解33例(29.5%)，從醫(yī)院了解69例(61.6%)，其他10例(8.9%)。剖宮產(chǎn)次數(shù)：1次899例(85.1%)，2次144例(13.6%)，3次13例(1.3%)；其中剖宮產(chǎn)次數(shù)≥2次發(fā)生PCSD 46例。胎膜早破226例(21.4%)，發(fā)生PCSD 17例；產(chǎn)程延長216例(20.5%)，發(fā)生PCSD 15例；早產(chǎn)(<37周)107例(10.1%)，發(fā)生PCSD 6例；過期妊娠78例(7.4%)，發(fā)生PCSD 5例。子宮位置：后位307例(29.1%)，前、中位749例(70.9%)；其中子宮后位發(fā)生PCSD 28例。體質(zhì)量增加<20 kg 908例(86.0%)，≥20 kg 148例(24.0%)；其中體質(zhì)量增加≥20 kg發(fā)生PCSD 18例。擇期手術(shù)181例(17.1%)，發(fā)生PCSD 21例。妊娠期無貧血638例(60.4%)，輕度貧血338例(32.0%)，中度貧血80例(7.6%)；其中貧血發(fā)生PCSD 35例。52例PCSD患者，其中47例(90.4%)經(jīng)陰道超聲篩查發(fā)現(xiàn)，進而應(yīng)用宮腔鏡檢查確診病變，另5例患者宮腔鏡檢查首次發(fā)現(xiàn)；術(shù)中子宮切口：17例單層縫合，33例雙層縫合，2例不詳。

2.2 PCSD形成的相關(guān)因素 以是否形成PCSD為因變量，孕婦年齡、剖宮產(chǎn)次數(shù)、胎膜早破等為自變量進行多因素Logistic回歸分析，變量賦值情況見表1。結(jié)果顯示，剖宮產(chǎn)次數(shù)、胎膜早破、產(chǎn)程延長、擇期手術(shù)、子宮后位、肥胖、多胎、貧血最終進入回歸方程(P<0.05)；而孕婦年齡、孕周(早產(chǎn)、過期妊娠)沒有進入回歸方程(P>0.05，見表2)。

2.3 兩次剖宮產(chǎn)患者不同手術(shù)間隔時間PCSD的發(fā)生情況 兩次剖宮產(chǎn)患者手術(shù)間隔時間為(6.5±0.5) 年。手術(shù)間隔時間<2年22例，PCSD 14例(63.6%)；2～5年35例，PCSD 6例(17.1%)；>5年87例，PCSD 23例(26.4%)，3組PCSD發(fā)生率間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2= 15.173，P<0.05)，其中<2年與2～5、>5年P(guān)CSD發(fā)生率比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.000、0.001)；而2～5年與>5年P(guān)CSD發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.275)。

表1 PCSD形成的相關(guān)因素與賦值

注：PCSD=子宮切口瘢痕憩室

表2 PCSD形成的相關(guān)因素的多因素Logistic回歸分析

Table 2 Multivariate logistic regression analysis on the impact factors of PCSD

相關(guān)因素BSEWaldχ2值P值OR值95%CI孕婦年齡-03420247191601520710(0438，1153)剖宮產(chǎn)次數(shù)206506501009500017885(2206，28181)胎膜早破129903891114400013664(1709，7853)早產(chǎn)-01960356030306110822(0409，1652)過期妊娠01040297012307201109(0620，1986)產(chǎn)程延長164904661251000005200(2086，12966)擇期手術(shù)08790343056700122408(1230，4718)子宮位置06700333405200441954(1018，3751)胎數(shù)134104091032200013823(1715，8522)體質(zhì)量增加193104112211000006896(3084，15424)貧血--267220000-- 輕度12410598430400383460(1071，11179) 中度208704042671800008057(3652，17773)常數(shù)項-535907225504100000005-

注：-表示無此數(shù)據(jù)

3 討論

3.1 PCSD的診斷 PCSD是子宮下段剖宮產(chǎn)手術(shù)的一種遠期并發(fā)癥。隨著近年來國內(nèi)剖宮產(chǎn)率的增高，有關(guān)PCSD的病例也越來越多，本研究PCSD的發(fā)生率為4.9%，這與研究報道的發(fā)生率為4%～9%[1]相符。但人們對PCSD了解甚少，從研究結(jié)果中可知只有10.6%的患者略知道該疾病，多是從醫(yī)院獲知。PCSD可發(fā)生在剖宮產(chǎn)術(shù)后半年到十年，多數(shù)發(fā)生在一年后?；颊吲R床表現(xiàn)多為術(shù)后月經(jīng)周期規(guī)律、經(jīng)期延長、淋漓不盡，經(jīng)彩超和/或?qū)m腔鏡檢查可發(fā)現(xiàn)并得以確診。PCSD的診斷技術(shù)如下：(1)陰道超聲檢查操作簡單，患者痛苦小，可重復(fù)性高，顯像準確迅速，對子宮切口顯示的敏感性可達100%[2]，目前為觀察子宮切口情況的最佳方法。(2)宮腔鏡技術(shù)更加直觀、準確，對于子宮出血的原因可以明確診斷，但操作較復(fù)雜，有一定的風(fēng)險。陰道超聲與宮腔鏡檢查技術(shù)的結(jié)合，可以有效排除其他子宮異常出血的疾病，為下一步治療提供可靠依據(jù)。(3)宮腔碘油造影可直觀看到憩室的位置、形態(tài)，但操作復(fù)雜，患者痛苦大，可重復(fù)性差，可出現(xiàn)并發(fā)癥，雖準確性高，但難以廣泛應(yīng)用。除此外，磁共振也可用于協(xié)助診斷。

3.2 PCSD的成因 國內(nèi)對于PCSD形成的相關(guān)危險因素的研究較少，多為理論及臨床經(jīng)驗分析總結(jié)，缺乏多樣本統(tǒng)計學(xué)分析。本研究通過多因素Logistic回歸分析，發(fā)現(xiàn)剖宮產(chǎn)次數(shù)越多，具有胎膜早破病史，陰道試產(chǎn)過程中有產(chǎn)程延長、子宮后位、貧血、肥胖、多胎者術(shù)后更有可能患有PCSD，是PCSD形成的相關(guān)影響因素。對于兩次剖宮產(chǎn)患者，兩次剖宮產(chǎn)術(shù)的間隔時間也影響子宮切口的愈合，術(shù)后間隔時間2～5、>5年的患者PCSD發(fā)生率低于<2年患者，有統(tǒng)計學(xué)差異，這與蔣英等[3]、陳京亭[4]的研究結(jié)論相符。而孕婦年齡、孕周則非PCSD形成的影響因素。

分析PCSD形成的相關(guān)因素如下：(1)剖宮產(chǎn)次數(shù)：次數(shù)越多，越易形成憩室，這可能是因為原切口處多為瘢痕組織，肌組織較正常少，血液循環(huán)不良，影響愈合。Wang等[5]在研究剖宮產(chǎn)次數(shù)與臨床癥狀的關(guān)系時發(fā)現(xiàn)剖宮產(chǎn)次數(shù)越多，憩室的尺寸(寬度、深度)越大，經(jīng)期延長、淋漓出血的癥狀越明顯，影響子宮切口組織的愈合與修復(fù)。(2)剖宮產(chǎn)術(shù)間隔時間：切口愈合分為三個階段，分別為纖維瘢痕修復(fù)、瘢痕成熟和瘢痕機化。子宮切口瘢痕的成熟從術(shù)后3個月開始至術(shù)后6個月完成，瘢痕機化則需要更長的時間。術(shù)后2～3年子宮瘢痕機化的程度達最佳狀態(tài)，此后子宮瘢痕肌肉逐漸退化，瘢痕組織失去原器官結(jié)構(gòu)，失去彈性。一般來說，瘢痕成熟需經(jīng)歷6～24個月，少數(shù)可延長至3～4年或更長[6]，故剖宮產(chǎn)術(shù)后2～5年是子宮切口愈合的最佳時間。(3)子宮位置：子宮后傾后屈可使子宮前壁下段過度伸展，張力較大而缺血，且經(jīng)血需要逆重力方向流出，導(dǎo)致排出不暢，此處容易反復(fù)感染而愈合不良，加之宮內(nèi)壓增加，使切口愈合不良處慢慢向外膨出而形成憩室。Ofili-Yebovi等[7]在PCSD危險因素研究中報道子宮后傾后屈使產(chǎn)婦術(shù)后患憩室的風(fēng)險增加，本研究結(jié)果與之相符。(4)胎膜早破：胎膜早破時細菌逆行感染可進入宮腔、羊膜腔內(nèi)，在剖宮產(chǎn)時無法避免細菌侵入子宮切口，致切口愈合不良，更增加了感染機會，進而影響了子宮切口愈合。Hayakawa等[8]通過超聲檢查137例產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)術(shù)后1個月子宮切口愈合情況及統(tǒng)計分析圍術(shù)期各參數(shù)，發(fā)現(xiàn)胎膜早破可增加術(shù)后PCSD的形成風(fēng)險。(5)剖宮產(chǎn)時機：①產(chǎn)程異常：分娩過程中因產(chǎn)力、產(chǎn)道異?；蛱ノ划惓！⑻合鄬^大導(dǎo)致產(chǎn)程延長，子宮下段伸拉過長,子宮切口易選擇過低,接近宮頸內(nèi)口，宮頸組織可能包含子宮切口閉合縫線，宮頸含肌性組織少，愈合能力較子宮峽部或體部差，不易愈合。Vikhareva等[9]在研究中通過陰道超聲、宮腔造影測量憩室上界距宮頸內(nèi)口的距離，發(fā)現(xiàn)規(guī)律宮縮時間>5 h剖宮產(chǎn)切口位置較低，接近宮頸組織學(xué)內(nèi)口，且形成憩室較大，是憩室形成的危險因素。②擇期剖宮產(chǎn)時，子宮下段形成不好，易造成剖宮產(chǎn)切口位置過高，子宮切口上緣、下緣肌層復(fù)舊不同步,造成切口上下緣厚薄相差較大，切口對合不良，很難按解剖層次對齊而影響愈合，且擇期手術(shù)時，孕婦宮口多未擴張，產(chǎn)后經(jīng)血不易流出，使宮內(nèi)壓增加，影響憩室愈合。因此，子宮切口位置的選擇也是憩室形成的影響因素之一。陳京亭[4]測量126例再次剖宮產(chǎn)者子宮切口距子宮膀胱反折腹膜的距離，發(fā)現(xiàn)切口位置過高或過低愈合不良的發(fā)生率明顯高于切口位置正常者。(6)胎數(shù)：復(fù)數(shù)胎兒妊娠術(shù)后更易患PCSD，Hayakawa等[8]在研究中也證實了這一危險因素，可能是由于多胎妊娠，孕婦負荷大，易缺血缺氧，體質(zhì)虛弱，子宮肌組織過度伸拉，影響子宮復(fù)舊及切口愈合。(7)肥胖：體質(zhì)量增加≥20 kg多因飲食過度，導(dǎo)致肥胖所致,而肥胖者由于單位組織供血少,感染機會明顯增加,易影響組織愈合。(8)貧血：有報道指出,貧血、營養(yǎng)不良引起切口感染的發(fā)生率為20%～25%[10]，不利于切口愈合。除此外，不難推測，妊娠期合并有高血壓、子癇、糖尿病、生殖道感染等疾病者，抵抗力低下，易發(fā)生切口感染，影響愈合，形成憩室可能性大。(9)縫合技術(shù)：有報道稱剖宮產(chǎn)子宮切口單層縫合較雙層縫合有利于切口愈合[11]，Glavind等[12]認為單或雙層縫合對子宮瘢痕缺陷的存在及尺寸影響較小，雙層縫合反而增加了剩余子宮肌層厚度，減少子宮破裂風(fēng)險。本研究中17例術(shù)中子宮切口采用單層縫合，33例采用雙層縫合，因缺少所有剖宮產(chǎn)史患者術(shù)中縫合情況資料，因此未能進一步研究縫合技術(shù)與PCSD的關(guān)系。目前有關(guān)縫合材料、縫合方式與剖宮產(chǎn)術(shù)后PCSD間關(guān)系的大樣本前瞻性研究較少，有待進一步探究。

隨著PCSD病例報道的逐漸增多，醫(yī)務(wù)工作者應(yīng)提高對PCSD的認識，增加其檢出率，降低其漏診率，了解其形成的相關(guān)危險因素，嚴格掌握剖宮產(chǎn)手術(shù)指征，把握好手術(shù)時機，選擇合適切口位置，提高縫合技術(shù)，進一步改進手術(shù)方式，囑患者定期圍保，合理飲食，盡量減少PCSD的發(fā)生，有防有治，才能改善剖宮產(chǎn)術(shù)后女性健康。

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(本文編輯：崔沙沙)

Related Factors in the Formation of Previous Cesarean Scar Defect

SUGuan-nan，WANGWu-liang，YUANBo，etal.

DepartmentofObstetricsandGynecology，theSecondAffiliatedHospitalofZhengzhouUniversity，Zhengzhou450014,China

Objective To explore the possible pathogenesis of previous cesarean scar defect(PCSD).Methods From May 2012 to May 2014,1 086 patients visiting the Second Affiliated Hospital of Zhengzhou University for prolonged bleeding and dripping menses with previous history of cesarean section were surveyed by the questionnaire including basic information of the patients,surrounding operative period for cesarean section,occurrence of PCSD.The high risk factor was analyzed by logistic regression.Results Among the 1 056 valid questionnaires,52 patients appeared PCSD with a rate of 4.9%.Times of cesarean sections ≥2 〔OR=7.885,95%CI(2.206，28.181)〕,premature rupture of membranes 〔OR=3.664,95%CI(1.709,7.853)〕,prolonged labor〔OR=5.200,95%CI(2.086,12.966)〕,selective operation〔OR=2.408,95%CI(1.230,4.718)〕,uterine position 〔OR=1.954,95%CI(1.018,3.751)〕,plural fetal pregnancies(≥2) 〔OR=3.823,95%CI(1.715,8.522)〕,weight gain(≥20 kg) 〔OR=6.896,95%CI(3.084,15.424)〕，mild / moderate anemia 〔OR=3.460,95%CI(1.071,11.179)；OR=8.057,95%CI(3.652,17.773)〕 were the high risk factors for PCSD(P<0.05).Of 144 with two times of cesarean section and postoperative interval<2 years,the incidence of PCSD was 63.6%(14/22),higher than 2～5(17.1%，6/35) and >5(26.4%，23/87) and the differences were all significant(P=0.000、0.001).Conclusion The risk of PCSD is increased in women with a history of multiple cesarean sections,postoperative interval<2 years,premature rupture of membranes,prolonged labor,selective operation,retroflexed uterus,plural fetal pregnancies,obesity and anemia.

Previous cesarean scar defect;Cesarean section;Root cause analysis

450014河南省鄭州市，鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科

王武亮，450001河南省鄭州市，鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科；E-mail：wangwuliang888@sina.com

R 713.4

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2015.04.016

2014-09-21；

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