馬慧娟，楊敬春

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·臨床診療提示·

超聲彈性成像對(duì)甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)鑒別診斷的研究進(jìn)展

馬慧娟，楊敬春

常規(guī)超聲對(duì)甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)的鑒別診斷存在一定難度，超聲彈性成像可根據(jù)結(jié)節(jié)組織之間的硬度差異來(lái)鑒別其良惡性，彌補(bǔ)了常規(guī)超聲的不足。超聲彈性成像包括瞬時(shí)超聲彈性成像、實(shí)時(shí)超聲彈性成像(RTE)、聲脈沖輻射力成像(ARFI)和實(shí)時(shí)剪切波彈性成像(SWE)，本文對(duì)以上幾種方法對(duì)甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)鑒別診斷的應(yīng)用價(jià)值及研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

彈性成像技術(shù)；甲狀腺結(jié)節(jié)；診斷，鑒別

馬慧娟，楊敬春.超聲彈性成像對(duì)甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)鑒別診斷的研究進(jìn)展[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2015，18(11)：1307-1310.[www.chinagp.net]

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由于超聲技術(shù)的快速發(fā)展及臨床的廣泛應(yīng)用，近年來(lái)甲狀腺結(jié)節(jié)的發(fā)現(xiàn)率逐漸升高，而甲狀腺癌發(fā)病率的上升幅度成為所有癌癥發(fā)病率上升幅度之首[1]，因此甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性鑒別診斷至關(guān)重要。常規(guī)超聲是臨床診斷甲狀腺結(jié)節(jié)的首選方法，敏感性高，但對(duì)結(jié)節(jié)的定性診斷仍存在一定難度，尚不能滿足臨床的需要。

超聲彈性成像技術(shù)可根據(jù)不同組織間的硬度差異來(lái)鑒別其良惡性，彌補(bǔ)二維超聲不能反映組織硬度的不足。甲狀腺結(jié)節(jié)的硬度與其組織病理學(xué)密切相關(guān)，良性結(jié)節(jié)內(nèi)濾泡和膠質(zhì)成分較多，硬度低；而惡性結(jié)節(jié)的中心有較多纖維血管間質(zhì)成分，并常見(jiàn)沙粒樣鈣化小體，組織硬度相對(duì)增加[2]，這是彈性成像對(duì)結(jié)節(jié)定性診斷的病理基礎(chǔ)。超聲彈性成像的概念最早于1991年由Ophir等[3]提出，2005年起應(yīng)用于甲狀腺組織[4]，國(guó)內(nèi)外研究表明其在良惡性病變的鑒別診斷中具有重要價(jià)值。

超聲彈性成像包括瞬時(shí)超聲彈性成像、實(shí)時(shí)超聲彈性成像(RTE)、聲脈沖輻射力成像(ARFI)和實(shí)時(shí)剪切波彈性成像(SWE)，目前已應(yīng)用于乳腺、甲狀腺和前列腺等病灶的檢查，本文對(duì)超聲彈性成像在甲狀腺結(jié)節(jié)鑒別診斷中的研究進(jìn)展綜述如下。

1 RTE

RTE又稱為靜態(tài)彈性成像，其原理是根據(jù)人體不同組織的彈性系數(shù)不同，施加外力后其應(yīng)變也不同，采集被檢組織某時(shí)間段內(nèi)各片段的應(yīng)變率信號(hào)，使用自相關(guān)分析法，以灰階或彩色編碼疊加在二維超聲圖像上反映被檢組織的硬度。甲狀腺結(jié)節(jié)位置表淺，超聲探頭可以直接對(duì)其施加壓力，易獲得彈性聲像圖。

1.1 RTE對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)評(píng)價(jià)的有效指標(biāo)

1.1.1 超聲彈性評(píng)分(ES) 超聲彈性圖中，組織的硬度大小用彩色編碼代表，綠色表示平均硬度，紅色表示相較平均硬度軟(彈性好)，藍(lán)色表示相較平均硬度硬(無(wú)彈性)。目前國(guó)內(nèi)外尚無(wú)統(tǒng)一的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，多應(yīng)用Rago等[5]提出的5分法(見(jiàn)圖1)和Asteria等[6]提出的4分法(見(jiàn)圖2)。Rago等[5]認(rèn)為，結(jié)節(jié)的彈性評(píng)分≥4分高度懷疑為惡性，≤3分考慮為良性，診斷靈敏度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值和陰性預(yù)測(cè)值分別為97%、100%、100%和98%。Asteria等[6]提出的4分法中，≥3分疑為惡性結(jié)節(jié)，具有較高的診斷靈敏度(94.1%)、特異度(81.0%)和準(zhǔn)確性(83.7%)。叢淑珍等[7]對(duì)184個(gè)甲狀腺結(jié)節(jié)行彈性評(píng)分，根據(jù)病灶區(qū)的不同顏色將彈性圖像評(píng)為0～4分：病灶區(qū)成分主要為囊性時(shí)，彈性圖像呈紅藍(lán)相間或藍(lán)綠紅相間(Blue-Green-Red sign，BEG sign)，評(píng)為0分，病灶與周圍組織呈均勻的綠色評(píng)為1分，病灶以綠色為主、邊緣為藍(lán)色評(píng)為2分，病灶區(qū)主要為藍(lán)色，呈藍(lán)綠雜亂相間分布評(píng)為3分，病灶區(qū)全部為藍(lán)色評(píng)為4分；以病理結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，顯示彈性評(píng)分≥3分高度懷疑為惡性，其靈敏度、特異度及準(zhǔn)確性較高(分別為85.71%、84.50%及84.78%)。

以往許多研究表明，彈性成像聯(lián)合二維超聲有助于甲狀腺結(jié)節(jié)的鑒別診斷，然而尚不能取代二維超聲在診斷中的作用[8]。Shweel等[9]研究表明，彈性評(píng)分聯(lián)合二維超聲診斷惡性結(jié)節(jié)的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確性和陽(yáng)性預(yù)測(cè)值均較高，分別為95.4%、94.8%、82.3%和98.8%，顯著優(yōu)于二者單獨(dú)診斷；但彈性成像單獨(dú)診斷的靈敏度和陽(yáng)性預(yù)測(cè)值均低于二維超聲。

注：a=病變區(qū)全部有彈性，1分；b=病變區(qū)大部分有彈性，2分；c=僅在病變區(qū)邊緣有彈性，3分；d=病變區(qū)完全沒(méi)有彈性，4分；e=病變區(qū)及周圍組織沒(méi)有彈性，5分

圖1 5分法評(píng)價(jià)超聲彈性

Figure 1 5 points evaluation for ultrasound elastography

注：a=病變區(qū)全部有彈性，1分；b=病變區(qū)大部分有彈性，2分；c=病變區(qū)大部分硬度大，3分；d=病變區(qū)完全沒(méi)有彈性，4分

圖2 4分法評(píng)價(jià)超聲彈性

Figure 2 4 points evaluation for ultrasound elastography

1.1.2 應(yīng)變率比值(SR) SR是一種評(píng)估組織相對(duì)硬度的半定量方法，通過(guò)比較同側(cè)周圍的感興趣區(qū)正常甲狀腺組織(ROI B)與病變區(qū)(ROI A)的相對(duì)硬度得出：SR值越高，結(jié)節(jié)的質(zhì)地較周圍的正常組織越硬。國(guó)內(nèi)外研究表明，SR鑒別診斷甲狀腺結(jié)節(jié)具有較高的靈敏度和特異度，但處于初步研究階段，相對(duì)應(yīng)的最佳診斷分界點(diǎn)相差較大。Cantisani等[10]將SR>2作為良、惡性結(jié)節(jié)的分界點(diǎn)，診斷靈敏度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值和陰性預(yù)測(cè)值分別為97.3%、91.7%、87.8%和98.2%。Xing等[11]繪制ROC曲線得出，良、惡性結(jié)節(jié)的診斷分界點(diǎn)為3.79時(shí)，曲線下面積(AUC)為0.92，準(zhǔn)確性較高，靈敏度、特異度分別為97.8%、85.7%。

SR測(cè)量時(shí)，參照區(qū)要選擇與病灶深度相同、顯示均勻綠色的正常甲狀腺組織；當(dāng)參照區(qū)為紅色或藍(lán)色時(shí)，SR值相應(yīng)變大或變小，假陽(yáng)性率或假陰性率隨之增加。而ROI A值是直接反映病灶形變大小的量化指標(biāo)，形變較小的病灶質(zhì)地較硬，形變較大的病灶質(zhì)地較軟，不會(huì)出現(xiàn)上述問(wèn)題。梁婷等[12]對(duì)229個(gè)甲狀腺結(jié)節(jié)術(shù)前行超聲彈性成像檢查，計(jì)算SR和ROI A值，以病理結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，研究表明，SR、ROI A值最合適的診斷分界點(diǎn)分別為2.5、0.001 8，并且ROI A值的診斷靈敏度、特異度、準(zhǔn)確性較SR均有所提高。

1.1.3 超聲彈性面積比值法(EIAR) EIAR是指病灶的彈性成像圖面積與相應(yīng)的二維灰階成像圖面積的比值。甲狀腺惡性結(jié)節(jié)的生長(zhǎng)方式多呈浸潤(rùn)性，累及周圍組織，而良性結(jié)節(jié)則多呈膨脹性，其周圍組織無(wú)明顯浸潤(rùn)。國(guó)外研究顯示，甲狀腺惡性結(jié)節(jié)的彈性成像圖的面積較二維聲像圖的面積明顯增大，而良性結(jié)節(jié)的彈性成像圖面積與二維聲像圖的面積基本一致[4]，表明EIAR可以通過(guò)反映結(jié)節(jié)周圍組織受浸潤(rùn)的情況，來(lái)間接評(píng)價(jià)結(jié)節(jié)的硬度信息。國(guó)內(nèi)研究發(fā)現(xiàn)，以EIAR≥1.23為甲狀腺惡性結(jié)節(jié)的診斷分界點(diǎn)，診斷靈敏度、特異度分別為85.7%、74.0%[13]。此外，南彩玲等[14]研究發(fā)現(xiàn)，以EIAR≥1.52為良惡性結(jié)節(jié)的鑒別診斷分界點(diǎn)，對(duì)應(yīng)ROC AUC為0.996，診斷準(zhǔn)確性高于ES法(ROC AUC為0.891)。當(dāng)部分甲狀腺良性結(jié)節(jié)內(nèi)部伴有鈣化、纖維化等硬度較大的成分時(shí)，ES易造成誤診，但良性結(jié)節(jié)周圍組織無(wú)浸潤(rùn)，此時(shí)結(jié)合EIAR法可以避免。此外，對(duì)于部分質(zhì)地較軟的惡性結(jié)節(jié)(如濾泡癌等)，ES易造成漏診，而EIAR可反映腫瘤組織的浸潤(rùn)性生長(zhǎng)特點(diǎn)，能夠相對(duì)正確診斷。但是對(duì)于原位癌，由于其周圍組織無(wú)浸潤(rùn)，EIAR可造成漏診。筆者認(rèn)為EIAR可以作為ES的有效補(bǔ)充，在良惡性結(jié)節(jié)的鑒別診斷方面具有重大潛能。目前國(guó)內(nèi)外對(duì)EIAR的研究較少，有待進(jìn)一步的研究證實(shí)。

1.2 RTE檢測(cè)的影響因素 影響RTE檢測(cè)的因素如下：(1)ES標(biāo)準(zhǔn)與操作者的經(jīng)驗(yàn)和主觀判斷有關(guān)；(2)病灶大小的影響，直徑在2 cm內(nèi)的結(jié)節(jié)，彈性成像效果佳；而直徑為2 cm以上的較大病灶，探頭加壓時(shí)受力不均，病灶周邊也缺少正常組織作對(duì)比，彈性效果較差[15-16]；(3)病灶位置的影響，如結(jié)節(jié)靠近甲狀腺后被膜，所受壓力被其前方甲狀腺及軟組織緩沖，使受壓后形變量減小，易誤診為惡性；此外，近峽部病灶受氣管軟骨的限制導(dǎo)致受力不均，甲狀腺下極的病灶受其后方鎖骨的影響，靠近前被膜的病灶由于位置表淺，誤診可能性較大；(4)病灶病理特點(diǎn)的影響，良性結(jié)節(jié)內(nèi)部含有較多鈣化、出血機(jī)化或炎性結(jié)節(jié)纖維化時(shí)，RTE有一定的誤診率；而濾泡癌、髓樣癌病理特點(diǎn)是纖維成分較少，細(xì)胞成分較多，表現(xiàn)質(zhì)地較軟，使ES較低。

2 ARFI

ARFI技術(shù)利用聲脈沖輻射力產(chǎn)生強(qiáng)制性內(nèi)應(yīng)力[17]，在<1 s的短時(shí)程內(nèi)聚焦聲脈沖作用于ROI，使其產(chǎn)生瞬時(shí)、微米級(jí)位移(1～10 μm)，同時(shí)發(fā)射聲脈沖序列探測(cè)組織的位移變化，而位移的大小與組織的彈性具有相關(guān)性，因此可評(píng)價(jià)組織彈性。ARFI技術(shù)分為聲觸診組織成像(virtual touch tissue imaging，VTI)技術(shù)和聲觸診組織定量(virtual touch tissue quantification，VTQ)技術(shù)。

ARFI技術(shù)能定性和定量反映組織硬度特征，目前國(guó)內(nèi)外研究主要集中于ARFI在肝臟組織中的應(yīng)用，對(duì)甲狀腺組織的研究較少。

2.1 VTI技術(shù) VTI技術(shù)可定性反映組織彈性特征，以組織內(nèi)黑白色所占比例表示相對(duì)硬度，黑色多白色少，反映該組織質(zhì)地偏硬、彈性較差；相反則反映該組織質(zhì)地偏軟、彈性較好。何勇等[18]觀察經(jīng)病理證實(shí)的77個(gè)甲狀腺結(jié)節(jié)的VTI圖像特征，將圖像的硬度分為6級(jí)：Ⅰ級(jí)，病灶區(qū)全部為白色或僅見(jiàn)少許點(diǎn)狀黑色；Ⅱ級(jí)：病灶區(qū)大部分為白色，小部分為黑色；Ⅲ級(jí)：病灶區(qū)黑白比例相當(dāng)；Ⅳ級(jí)：病灶區(qū)小部分為白色，大部分為黑色；Ⅴ級(jí)：病灶區(qū)主要為黑色，僅見(jiàn)少量點(diǎn)狀白色；Ⅵ級(jí)：病灶區(qū)全部為黑色；結(jié)果表明Ⅳ級(jí)及Ⅳ級(jí)以上考慮為惡性，診斷靈敏度、特異度及準(zhǔn)確性分別為87.5%、91.8%、90.9%。

2.2 VTQ技術(shù) VTQ技術(shù)利用相鄰剪切波波峰時(shí)間差及波長(zhǎng)可以計(jì)算剪切波速度(shear wave velocity，SWV)，SWV與組織的彈性平方根成正比，間接反映ROI的彈性。VTQ技術(shù)通過(guò)SWV值的大小定量反映組織的彈性特征，SWV值越高，組織越硬、彈性越差[19]。Friedrich-Rust等[20]研究表明，將SWV≥3.30 m/s診斷為甲狀腺惡性結(jié)節(jié)，VTQ鑒別診斷良惡性結(jié)節(jié)的特異度為95%。國(guó)內(nèi)研究發(fā)現(xiàn)，甲狀腺惡性結(jié)節(jié)的SWV值高于良性結(jié)節(jié)，且當(dāng)SWV診斷分界值是2.35 m/s時(shí)，AUC為0.946，診斷惡性結(jié)節(jié)的靈敏度、特異度分別為91.1%、82.3%[21]。

2.3 與RTE相比，ARFI的優(yōu)點(diǎn) ARFI通過(guò)超聲波對(duì)組織施壓，因此可檢查深部組織；而RTE無(wú)法對(duì)深部組織施壓，且容易受操作者施壓方式、強(qiáng)度的影響。此外，VTQ技術(shù)能量化分析ROI組織的彈性，彌補(bǔ)RTE只能定性或半定量的不足。RTE技術(shù)不適用于多發(fā)結(jié)節(jié)的評(píng)價(jià)，而VTQ可定量測(cè)定每個(gè)結(jié)節(jié)的SWV值。

ARFI技術(shù)也存在一定局限性：(1)VTQ技術(shù)易受被檢查者呼吸運(yùn)動(dòng)干擾，檢查時(shí)應(yīng)屏息，且取樣框大小不能調(diào)節(jié)，當(dāng)結(jié)節(jié)的直徑小于取樣框時(shí)，所測(cè)得的SWV值為結(jié)節(jié)及周邊組織的平均值，測(cè)定結(jié)果出現(xiàn)誤差；(2)由于聲衰減的影響，一般認(rèn)為VTQ只能準(zhǔn)確測(cè)量深度<5.5 cm組織的SWV值[22]。

由于ARFI技術(shù)獲得的彈性圖是黑白圖，其可能是RTE向SWE發(fā)展的一個(gè)中間產(chǎn)物。

3 SWE

SWE技術(shù)通過(guò)超聲探頭發(fā)射聲輻射脈沖對(duì)組織施加激勵(lì)，在甲狀腺組織中產(chǎn)生足夠強(qiáng)度的剪切波。由于剪切波在不同組織中的傳播速度不同，儀器通過(guò)定量分析系統(tǒng)(Q-BOXTM)根據(jù)剪切波的速度計(jì)算出組織的楊氏模量值(kPa)。楊氏模量包括最大值、平均值和最小值，是反映組織硬度的指標(biāo)之一；楊氏模量值越大，被檢組織越硬，其與剪切波的關(guān)系為E=3ρc2(E為楊氏模量，ρ為被檢組織的密度，c為剪切波的傳播速度)。

SWE技術(shù)的彈性圖像是彩色編碼后疊加在二維成像圖上形成的，較硬組織呈紅色，較軟組織呈藍(lán)色，與ARFI技術(shù)的黑白色不同；另外，SWE技術(shù)可直接測(cè)量楊氏模量值，而ARFI技術(shù)測(cè)量的是SWV，需進(jìn)一步計(jì)算才能得出楊氏模量值。

國(guó)內(nèi)外研究表明，SWE技術(shù)對(duì)甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)的鑒別診斷具有重要意義。Veyrieres等[23]以楊氏模量最大值66 kPa為診斷分界點(diǎn)時(shí)，診斷靈敏度、特異度分別為80.0%、90.5%。Sebag等[24]測(cè)定了146個(gè)甲狀腺結(jié)節(jié)的楊氏模量值，以楊氏模量最大值65 kPa為最佳診斷分界點(diǎn)，診斷靈敏度、特異度分別為85.2%和93.9%。而付超等[25]認(rèn)為，楊氏模量平均值的分界值為27 kPa時(shí)，診斷靈敏度、特異度、準(zhǔn)確性較高(分別為93.2%、81.2%和85.8%)，此楊氏模量值低于上述國(guó)外學(xué)者，分析原因可能與中西方人群組織結(jié)構(gòu)的差異或取樣框選取的方式不同有關(guān)，還有待進(jìn)一步研究。

作為最新的彈性成像技術(shù)，SWE具有以下優(yōu)點(diǎn)[24]：(1)SWE操作簡(jiǎn)單，無(wú)需對(duì)病變組織施壓，有效避免了因手動(dòng)施壓等人為因素對(duì)結(jié)果造成的影響，具有良好的可重復(fù)性；(2)SWE可通過(guò)測(cè)量結(jié)節(jié)的楊氏模量值，可直接量化并客觀顯示結(jié)節(jié)內(nèi)部成分的硬度，因此，提供了研究甲狀腺多發(fā)結(jié)節(jié)(周邊缺少正常組織)及彌漫性甲狀腺病變伴惡性結(jié)節(jié)的可能；(3)一些小結(jié)節(jié)以及周圍缺少正常組織作對(duì)照的大結(jié)節(jié)(>3 cm)，RTE評(píng)價(jià)效果差，SWE通過(guò)測(cè)定楊氏模量值，評(píng)價(jià)其性質(zhì)；(4)可鑒別組織內(nèi)質(zhì)地較軟的膠質(zhì)濃縮和硬度大的微鈣化。

Slapa等[26]研究表明,SWE鑒別診斷甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)的準(zhǔn)確性較RTE更高，但SWE的臨床診斷價(jià)值尚處于研究中，還需要大樣本、多中心研究進(jìn)一步證實(shí)。

SWE亦存在一定局限性。黃炎等[27]認(rèn)為病灶位于峽部或緊鄰(突出)腺體邊緣、內(nèi)部含鈣化等因素可能會(huì)對(duì)病灶的彈性模量值產(chǎn)生影響，造成誤診。

SWE可直接、定量反映甲狀腺結(jié)節(jié)的硬度，為結(jié)節(jié)的良惡性鑒別診斷提供了一個(gè)有價(jià)值的、更為客觀的診斷手段。

4 總結(jié)與展望

綜上所述，超聲彈性成像能無(wú)創(chuàng)地提供組織的硬度信息，可作為有效的輔助手段彌補(bǔ)常規(guī)超聲的不足，被稱為繼A、B、D、M型之后的E型超聲模式。聯(lián)合應(yīng)用常規(guī)超聲、超聲造影、超聲彈性成像、細(xì)胞穿刺抽吸(FNA)技術(shù)，對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)進(jìn)行多模態(tài)診斷是未來(lái)的發(fā)展趨勢(shì)。此外，SWE作為最新的超聲彈性成像技術(shù)，有望對(duì)甲狀腺濾泡癌及甲狀腺多發(fā)結(jié)節(jié)提供診斷標(biāo)準(zhǔn)，具有廣闊的應(yīng)用前景。

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(本文編輯：賈萌萌)

Advances of Ultrasound Elastography in Differential Diagnosis of Benign and Malignant Thyroid Nodules

MAHui-juan，YANGJing-chun.

DepartmentofUltrasound，XuanwuHospitalCapitalMedicalUniversity，Beijing100053，China

There are some difficulties in differential diagnosis of benign and malignant thyroid nodules in conventional ultrasound.Ultrasound elastography has been applied to study the stiffness/elasticity of nodules to differentiate malignant from benign lesions.And it makes up for the deficiency of the conventional ultrasound.Ultrasound elastography includes transient elastography，real-time elastography，acoustic radiation force imaging and shear wave elastography.This paper summarizes the application value and research progress of ultrasound elastography in the differential diagnosis of benign and malignant thyroid nodules.

Elasticity imaging techniques；Thyroid nodule；Diagnosis，differential

100053北京市，首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院超聲診斷科

楊敬春，100053北京市，首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院超聲診斷科；E-mail：colalike22@163.com

R 581

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2015.11.019

2014-07-20；

2015-01-26)