宋文靜，管曉萍，李 蓉，張利巖

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成人開顱手術壓瘡的風險因素研究

宋文靜，管曉萍，李 蓉，張利巖

目的 探討成人開顱手術壓瘡的風險因素，為臨床護理工作者科學篩選手術壓瘡的高危人群，制定預防手術壓瘡的有效措施提供依據(jù)。方法 選取2014-03-10至2014-05-10在北京武警總醫(yī)院神經(jīng)科學研究所住院并接受開顱手術的成人患者124例。采用臨床病例資料回顧性分析的方法，收集研究對象的年齡、性別、體質指數(shù)、糖尿病史、術前血紅蛋白水平、術前意識狀況及肢體活動力、手術時間、術中體位、美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)身體狀況分級、術中皮膚護理措施、是否急診手術、術后皮膚狀況等資料。根據(jù)患者出手術室時皮膚是否出現(xiàn)壓紅或壓瘡分為壓瘡組和對照組，對兩組上述指標進行單因素及多因素Logistic回歸分析，得出手術壓瘡的風險因素。結果 壓瘡組56例，對照組68例。兩組患者年齡、體質指數(shù)、術前血紅蛋白、性別、術中體位比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；兩組手術時間、糖尿病史、意識狀況、肢體活動力、ASA分級、術中皮膚護理措施和急診手術比較，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。多因素Logistic回歸分析結果顯示，手術時間≥4.0 h、有糖尿病史是成人開顱手術壓瘡的危險因素(P<0.05)。結論 臨床護理工作中應注重科學篩選手術壓瘡的高危人群，手術時間≥4.0 h、有糖尿病史是成人開顱手術壓瘡的危險因素，應采取針對性干預措施，預防為主，防治結合，以提高手術壓瘡防控的護理質量。

成人患者；開顱手術；手術壓瘡；皮膚護理

宋文靜，管曉萍，李蓉，等.成人開顱手術壓瘡的風險因素研究[J].中國全科醫(yī)學，2015，18(11)：1270-1273，1279.[www.chinagp.net]

Song WJ，Guan XP，Li R，et al.Risk factors for pressure ulcers in adult patients undergoing craniotomy[J].Chinese General Practice，2015，18(11)：1270-1273，1279.

醫(yī)護人員曾普遍認為壓瘡僅僅是病房的護理問題，但隨著認識的不斷深入，有研究報道手術也是壓瘡發(fā)生的危險因素之一[1]。手術壓瘡已經(jīng)成為國內外護理研究的熱點之一，越來越多的醫(yī)護人員開始關注手術壓瘡[2-9]。有研究顯示，23%的院內壓瘡發(fā)生與手術有關[10]，手術壓瘡發(fā)生率為3.5%～29.5%[11]，其中，骨科、神經(jīng)外科的術中壓瘡發(fā)生率更高[12]。開顱手術患者由于手術時間長、術中0.9%氯化鈉溶液持續(xù)沖洗、開顱時氣鉆、電鉆的震動等原因成為手術壓瘡的高危人群[13-14]，然而，筆者通過對SinoMed、萬方、CNKI進行文獻檢索，發(fā)現(xiàn)國內對開顱手術壓瘡的研究較少，多為根據(jù)臨床觀察、經(jīng)驗總結而制定預防措施的主觀分析類文章，缺乏統(tǒng)計學數(shù)據(jù)及方法，所得結論差別較大。本研究針對開顱手術患者這一特殊人群，系統(tǒng)收集并分析124例患者臨床資料，對壓瘡高危人群風險因素進行單因素及多因素分析，以期為臨床護理工作者科學篩選手術壓瘡的高危人群，針對高危人群及其風險因素采取針對性干預措施，提高壓瘡防控護理質量。

1 對象與方法

1.1 確定樣本量 本研究采用多因素Logistic回歸分析，共探討12個影響因素，多因素分析中一般認為樣本例數(shù)是影響因素的5～10倍[15]，所以估計最大樣本量：12×10=120例。根據(jù)以往月手術量及考慮到在樣本收集過程中會有部分樣本剔除，適當擴大樣本量。

1.2 研究對象 選取2014-03-10至2014-05-10在北京武警總醫(yī)院神經(jīng)科學研究所住院并接受開顱手術的成人患者130例。納入標準：(1)年齡≥18周歲；(2)采取開顱手術，手術順利；(3)術前皮膚完好無壓紅；(4)病例資料均已歸檔，數(shù)據(jù)資料可查。排除標準：(1)術前存在皮膚壓紅、破損等情況；(2)記錄存有爭議或未記錄術后皮膚狀況的病例資料。

1.3 方法 采用臨床病例資料回顧性分析的方法，收集研究對象的年齡、性別、體質指數(shù)、糖尿病史、術前血紅蛋白水平、術前意識狀況及肢體活動力、手術時間、術中體位、美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)身體狀況分級、術中皮膚護理措施、是否急診手術、術后皮膚狀況等資料。根據(jù)患者出手術室時皮膚是否出現(xiàn)壓紅或壓瘡分為壓瘡組和對照組。數(shù)據(jù)以病歷及原始化驗單為準，逐項調查并記錄。

2 結果

2.1 一般資料 共入選130例研究對象，其中6例數(shù)據(jù)有缺失，最終共納入124例。其中男68例(54.8%)，女56例(45.2%)；年齡18～77歲，平均(45.4±14.3)歲。根據(jù)分組標準，其中壓瘡組56例，對照組68例。壓瘡組術后皮膚異常情況見表1。

表1 壓瘡組患者術后皮膚異常情況表現(xiàn)(n=56)

2.2 單因素分析 兩組患者年齡、體質指數(shù)、術前血紅蛋白、性別、術中體位比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；兩組手術時間、糖尿病史、意識狀況、肢體活動力、ASA分級、術中皮膚護理措施和急診手術比較，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05，見表2、3)。

表2 兩組患者觀察指標比較

注：*為Z值

2.3 多因素分析 將是否出現(xiàn)手術壓瘡作為因變量，將單因素分析中有統(tǒng)計學意義的因素作為自變量(見表4)建立二分類Logistic回歸模型。選用Enter檢驗，結果顯示，手術時間≥4.0 h、有糖尿病史是成人開顱手術壓瘡的危險因素(P<0.05，見表5)。模型系數(shù)綜合檢驗結果P<0.001，說明回歸模型有統(tǒng)計學意義。

表3 兩組患者觀察指標比較〔n(%)〕

注：ASA=美國麻醉醫(yī)師協(xié)會

表4 成人開顱手術壓瘡影響因素的賦值表

Table 4 Assignment table of influencing variables for pressure ulcers in adult patients undergoing craniotomy

變量因素 賦值 Y手術壓瘡是=1,否=0X1手術時間(h)≥4.0=1,<4.0=0X2糖尿病史有=1,無=0X3意識狀況異常=1,正常=0X4肢體活動力異常=1,正常=0X5ASA分級Ⅲ級及以上=1,Ⅲ級以下=0X6術中皮膚護理措施(項)≤1=1,≥2=0X7急診手術是=1,否=0

表5 成人開顱手術壓瘡影響因素的多因素Logistic回歸分析

Table 5 Multivariate Logistic regression analysis on influencing factors for pressure ulcers in patients undergoing craniotomy

影響因素回歸系數(shù)標準誤Waldχ2值P值OR值95%CI常量-2.4080.7689.8210.0020.090-手術時間≥4.0h0.3650.1357.2590.0071.440(1.105,1.878)糖尿病史1.5160.6176.0260.0144.552(1.357,15.269)

注：-為無此數(shù)據(jù)

3 討論

3.1 開顱手術患者術后壓瘡患者皮膚異常發(fā)生情況 本研究結果顯示，124例研究樣本中，壓瘡組56例，占45.2%，對照組68例，占54.8%；壓瘡組術后皮膚異常的臨床表現(xiàn)分為三級：出現(xiàn)壓紅、壓之褪色的有29例，占51.8%；Ⅰ期壓瘡15例，占26.8%；Ⅱ期壓瘡12例，占21.4%。說明皮膚異常的情況以壓紅和Ⅰ期壓瘡為主要表現(xiàn)，但如果對這類患者護理不當，會迅速發(fā)展為更為嚴重的壓瘡[16]，因此科學篩選此類人群并加強護理，在圍術期給予針對性的壓瘡防治措施對減少手術壓瘡發(fā)生，促進手術壓瘡愈合極為關鍵。

皮膚異常情況的發(fā)生部位以骶尾部居多，56例高?；颊咧?，采取平臥位45例，側臥位11例。骶尾部與足跟部是平臥位手術時發(fā)生壓瘡最多的部位，主要因為平臥位時骶尾部及足跟部承受身體的重力，并且受壓面積小，皮下組織薄弱。因此，對于平臥位手術患者，需重點保護骶尾部及足跟部。腋下、髖部、外踝等其他部位16例，大多發(fā)生于側臥位的手術體位，由此可見術中壓瘡發(fā)生的部位與手術體位密切相關。側臥位時身體與床面接觸面積減少，使單位面積上的壓力增加，容易發(fā)生壓瘡，與霍春穎[16]研究結果一致。

3.2 開顱手術患者手術壓瘡風險因素分析 單因素分析是在未控制混雜因素的情況下，分析單個因素在壓瘡組和正常組之間是否存在顯著性差異。而多因素Logistic回歸分析是控制了其他因素的前提下分析單個因素的影響作用。本研究結果顯示，手術時間、糖尿病史、意識狀況、肢體活動力、ASA分級、術中皮膚護理措施、急診手術這7個變量在兩組間存在顯著性差異，說明手術時間越長、有糖尿病史、意識和肢體活動障礙、ASA Ⅲ級及以上、術中皮膚護理措施≤1項、急診手術的開顱手術患者是手術壓瘡的高危人群，更容易出現(xiàn)皮膚壓紅或壓瘡，這也提示在臨床護理評估過程中，應更加注重這7方面內容的綜合評估。

經(jīng)Logistic回歸分析后，最終進入回歸方程的是“手術時間≥4.0 h”和“糖尿病史”兩項。說明“手術時間≥4.0 h”和“糖尿病史”是成人開顱手術患者皮膚出現(xiàn)壓紅或壓瘡的獨立影響因素。

開顱手術因部位特殊、手術精細所需時間較長[17-18]，術中患者的體位不能改變，手術時間越長，受壓組織處于低灌注或缺血狀態(tài)的時間越長。有研究表明，手術時間>2.5 h是壓瘡的危險指數(shù)，如果手術時間超過4.0 h，即使患者體質很好也有組織損傷的風險，每延長30 min會使壓瘡危險性增加約33%[3，19]。因此應對手術時間≥4.0 h的患者加強圍術期手術壓瘡的預防及護理。

高血糖不僅使重要臟器損害及發(fā)生代謝紊亂，產(chǎn)生微血管病變，而且會影響患者的自身免疫，降低線粒體功能，破壞干細胞微細結構，從而影響細胞的功能，當組織受到持續(xù)壓力時，細胞的抗損傷能力降低，容易發(fā)生損傷[20]。糖尿病患者血糖升高，加之顱腦損傷會進一步誘發(fā)應激性高血糖[21-22]。因此對這類人群的手術壓瘡防護不能忽視。糖尿病患者一旦發(fā)生皮膚或組織損傷，傷口愈合極為困難，圍術期護理評估時應特別注意，合并糖尿病的開顱手術患者是手術壓瘡的高危人群，需加強預防及護理工作，減少壓瘡的發(fā)生。

本研究結果中年齡未成為危險因素，究其原因可能是因為開顱手術創(chuàng)傷性較大，選擇手術的老年患者相對較少。然而，老年患者皮膚及組織的屏障功能減低，彈性降低，容易發(fā)生壓瘡，因此筆者認為對于開顱手術的老年患者，臨床上應重視手術壓瘡的防護工作。

3.3 科學篩選手術壓瘡的高危人群及其風險因素的臨床意義 有學者一致認為，壓瘡評估是預防壓瘡最關鍵的一步[23-24]，了解壓瘡發(fā)生的危險因素，積極有效的預防是防治壓瘡發(fā)生的唯一途徑[25]。但目前國內外均缺少針對手術患者進行壓瘡危險因素評估的工具，對于手術壓瘡預防的規(guī)范性及有效性的管理方法迄今未有突破性進展。筆者在臨床護理工作中發(fā)現(xiàn)，雖然應用了多種預防措施，但開顱手術患者手術壓瘡仍頻見發(fā)生。對高危人群風險因素的研究及認識的相對不足，是影響壓瘡預防及治療的重要原因之一[26]。并且，普遍應用預防措施來降低手術壓瘡的發(fā)生會造成醫(yī)療資源的極大浪費，降低護理工作的效率[16]。因此，識別開顱手術患者手術壓瘡發(fā)生的風險因素，對指導臨床護理人員預防手術壓瘡具有重要的現(xiàn)實意義。

來自本文更多的信息：

由于科研技術及條件所限，本研究主要針對臨床護理工作者護理評估過程中易于觀測和采集到的指標進行分析，對壓瘡的形成因素如：壓力、剪切力、摩擦力等力學因素未做測量及研究，存在一定的局限性。且本研究屬于回顧性研究，數(shù)據(jù)均通過查閱病例資料所得，在條件允許的情況下擴大樣本量，前瞻性地跟蹤并收集資料，所得結果會更加科學有效。

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(本文編輯：賈萌萌)

Risk Factors for Pressure Ulcers in Adult Patients Undergoing Craniotomy

SONGWen-jing，GUANXiao-ping，LIRong，etal.

LiaoningMedicalUniversity，Jinzhou121001，China

Objective To investigate the risk factors for pressure ulcers in adult patients undergoing craniotomy and to provide a reference for effective precaution.Methods This study enrolled 124 adult patients who were admitted into Neuroscience Institute of General Hospital of Armed Police Force and received craniotomy from March 10 to May 10 in 2014.The clinical data of the 124 patients were retrospectively analyzed，including age，gender，BMI，diabetes history，preoperative hemoglobin level，preoperative consciousness and body mobility，length of operation，intraoperative decubitus，grading of physical state by standard of ASA，intraoperative skin care,being emergency operation or not and postoperative skin status.This study allocated patients into PU group and control group based on whether pressed red or pressure ulcers appear when craniotomy finished.Univariate and multivariate Logistic regression analyses were conducted to compare the indicators mentioned above between the two groups to find out the risk factors.Results PU group had 56 patients，and control group 68 patients.Age，BMI，preoperative hemoglobin level，gender，intraoperative decubitus were not significantly different between the two groups(P>0.05)；length of operation，diabetes history，consciousness，body mobility，ASA grading，skin care，and being emergency operation or not were significantly different between the two groups(P<0.05).The multivariate Logistic regression analysis showed that operation length≥4.0 h and diabetes history were risk factors(P<0.05).Conclusion Patients with operation length ≥4.0 h and diabetes history are at high risk of pressure ulcers due to craniotomy.In clinical nursing，these patients should be identified and receive precaution in order to curb pressure ulcers from happening.

Adult patients；Craniotomy；Operation pressure ulcers；Skin care

121001 遼寧省錦州市，遼寧醫(yī)學院(宋文靜)；北京武警總醫(yī)院(管曉萍，李蓉，張利巖)

張利巖，100039 北京市，北京武警總醫(yī)院；E-mail：zhangliyan757@sina.com

R 619

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2015.11.010

2014-06-12；

2015-02-12)