王興耀

（宣威市中醫(yī)醫(yī)院，云南 宣威 655400）

腰麻指的是使用局麻藥物經(jīng)過腰椎間隙往蛛網(wǎng)膜下腔注入，對脊神經(jīng)傳導(dǎo)功能起到阻斷作用，達(dá)到相應(yīng)支配部位的麻醉效果[1]。左布比卡因腰麻被廣泛的應(yīng)用于下肢、下腹部、盆腔及肛腸手術(shù)，常用濃0.5%～0.75%,劑量為（8～12） mg，但這種劑量用于混合痔外扎內(nèi)剝手術(shù)，常會出現(xiàn)術(shù)后運(yùn)動阻滯恢復(fù)時間延長，尿潴留發(fā)生率高。本研究擬探索混合痔外扎內(nèi)剝手術(shù)應(yīng)用左布比卡因腰麻的適宜劑量。

資料與方法 1．一般資料 擇期行混合痔外扎內(nèi)剝手術(shù)患者120例，年齡（20～60） 歲，身高（151～178） cm，體重（54～80） kg，無心血管系統(tǒng)及泌尿系統(tǒng)疾病。所有患者均符合腰麻標(biāo)準(zhǔn)，隨機(jī)分為A組，B組和C組，各40例。3組患者年齡、體重等一般資料方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2．麻醉方法 所有患者均未用術(shù)前藥，入室后3組患者均給予心電圖、心率、血壓和血氧飽和度監(jiān)測，建立靜脈通道后予林格氏液（300～500） ml/h的速度滴注。所有患者均給予腰硬聯(lián)合麻醉治療，在L3～4椎間隙處進(jìn)行穿刺，在蛛網(wǎng)膜下隙分別用0.5%的左布比卡因A組1.7ml（8.5mg），B組1.5ml（7.5mg），C組1.3ml（6.5mg）（0.5%左布比卡因注射液） 以0.1ml/s速率向尾端注入蛛網(wǎng)膜下隙，退出腰麻針后向尾端置入硬膜外導(dǎo)管3.5cm后患者平臥，待麻醉平面固定后再擺側(cè)臥位行手術(shù)。3組病例術(shù)中心率低于60次/min者，給予阿托品（0.3～0.5） mg靜注，收縮壓低于90 mmHg者，給予麻黃素（10～15） mg靜注。

3．痛覺和運(yùn)動阻滯采用體表針刺法測定 麻醉后痛覺阻滯平面（給藥后10min內(nèi)每分鐘測1次，10min后每5min測1次），應(yīng)用改良Bromage法（無運(yùn)動阻滯為0級；不能抬下肢為1級；不能屈膝為2級；不能屈踝為3級） 評定下肢運(yùn)動神經(jīng)阻滯。記錄患者入手術(shù)室平臥、給腰麻藥后平臥、注藥后5，10，20，30min的BP，HR及SpO2；麻醉起效時間（麻醉后肛周痛覺消失的時間），術(shù)后痛覺恢復(fù)時間，運(yùn)動恢復(fù)時間，術(shù)中及術(shù)后不良反應(yīng)。

表1 3組痛覺和運(yùn)動阻滯的比較

4．麻醉效果評定 麻醉效果好，肛門松弛，手術(shù)無痛；麻醉效果差，疼痛明顯，需加局麻藥或鎮(zhèn)痛性輔助藥才能完成手術(shù)。

5．尿潴留的判定 術(shù)后膀胱膨脹,但無法自行排尿者為尿潴留。

6．統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)采用SPSS1010統(tǒng)計(jì)軟件分析，率的比較采用μ2檢驗(yàn)。

結(jié) 果 1． 一般情況 3組患者性別，年齡，體重，身高，手術(shù)時間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。3組患者術(shù)中血壓，心率，血氧飽和度與麻醉前相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05)。

2．痛覺和運(yùn)動阻滯比較 痛覺阻滯起效時間，麻醉效果3組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。痛覺恢復(fù)時間B 組，C 組與A 組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）；B組，C 組最大Bromage評分多在0～1 級，與A 組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01），見表1。

3．不良反應(yīng)及并發(fā)癥 3組患者均無術(shù)后頭痛的病例，術(shù)中惡心嘔吐，牽拉痛方面無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。尿潴留方面B 組，C 組與A組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01），見表3。

討 論 腰麻阻滯具有起效快，鎮(zhèn)痛與肌松完善等優(yōu)點(diǎn)，臨床上被廣泛應(yīng)用于下肢、下腹部、盆腔及肛腸手術(shù)，但不合理使用腰麻藥濃度，劑量和比重，仍有較大的副作用或并發(fā)癥，如低血壓，惡心嘔吐，尿潴留等。隨著手術(shù)技術(shù)的發(fā)展，手術(shù)時間逐漸縮短，混合痔手術(shù)患者的逐漸增加，尋求一種麻醉起效快，效果好，并發(fā)癥少的麻醉方法成為麻醉醫(yī)師關(guān)注的焦點(diǎn)。

表2 3組麻醉效果比較

表3 3組患者術(shù)中及術(shù)后不良反應(yīng)及并發(fā)癥例數(shù)

左布比卡因?yàn)椴急瓤ㄒ虻膯我籗-構(gòu)型對映體，作為長效的酰胺類局部麻醉藥物[2]，在體內(nèi)的分布較廣，清除較慢，因此麻醉作用時間較長，對于血液濃度的游離作用低，減輕了對心血管和中樞神經(jīng)造成的毒性。本研究選擇行混合痔外扎內(nèi)剝手術(shù)，來觀察小劑量低濃度左布比卡因腰麻用于混合痔手術(shù)的麻醉效果及不良反應(yīng)，得到較好的預(yù)期效果。

本研究中顯示低濃度小劑量的左布比卡因?qū)\(yùn)動神經(jīng)阻滯輕微出現(xiàn)了感覺——運(yùn)動分離現(xiàn)象，這是因?yàn)榫致樗幾⑷胫刖W(wǎng)膜下腔后脊髓后根的濃度高于前根的濃度，后根多為無髓鞘的感覺及交感神經(jīng)，低濃度的局麻藥就可達(dá)到較好的阻滯效果，而前根多為有髓鞘的運(yùn)動神經(jīng)，需較高的濃度才可達(dá)到好的阻滯效果[3]。尿潴留是指膀胱內(nèi)充滿尿液但不能及時排出的癥狀，正常情況下，人的排尿功能受兩個神經(jīng)中樞控制，最重要的中樞位于骶髓，由于來自S2～4的副交感神經(jīng)較細(xì)，對局麻藥敏感，若術(shù)后腦脊液內(nèi)的局麻藥濃度高時，易導(dǎo)致膀胱逼尿肌松弛，膀胱闊約肌緊張，從而引起尿潴留[4]。用低濃度小劑量左布比卡因做腰麻，患者的麻醉平面低，對患者的血流動力學(xué)影響小，使骶神經(jīng)的恢復(fù)加快，這樣可以大大減少術(shù)后尿潴留的發(fā)生率。

綜上所述，腰麻用0.5%的左布比卡因1.3ml（6.5mg） 足以滿足混合痔外扎內(nèi)剝手術(shù)的麻醉要求，并且術(shù)后恢復(fù)快，尿潴留的發(fā)生率低。

［1］高曉秋，馬武華．小劑量布比卡因腰麻在肛腸手術(shù)中的應(yīng)用[J]．廣東醫(yī)學(xué)，28（2）：277-279.

［2］鄧小明，姚尚龍，于布為，等．現(xiàn)代麻醉學(xué)[M]．北京人民衛(wèi)生出版社，2014：162.

［3］莊心良，曾因明，陳伯鑾．現(xiàn)代麻醉學(xué)[M]．北京人民衛(wèi)生出版社，2003：1080-1081.

［4］孫祿生．創(chuàng)傷護(hù)理學(xué)[M]．北京：解放軍出版社，1990：287．