馬潤輝

（昆明市官渡區(qū)人民醫(yī)院 CT室，云南 昆明 650200）

心臟創(chuàng)傷可分為穿通傷，非穿通傷和醫(yī)療性損傷[1]。心臟損傷占胸部創(chuàng)傷的2%～3%，常表現(xiàn)為失血性休克和心包填塞，多為速發(fā)[2]，若延誤診斷，導(dǎo)致嚴(yán)重后果，急診胸部CT平掃表現(xiàn)特殊，可提供可靠診斷依據(jù)。

資料與方法 收集我院2005年10月-2010年10月外傷性急性心包積血病例9例，均為男性，年齡16～49歲，平均32歲。刀刺傷8例，創(chuàng)口分別位于左側(cè)前上、中、下及外側(cè)方；1例車禍傷右側(cè)肋骨多發(fā)骨折。患者合并有血胸、肺臟破裂出血，1例加有血?dú)庑?。所有病例傷后均有胸痛、胸悶、氣促、失血性休克的癥狀及體征；病人受傷到檢查時間為（25～65） min。

檢查方法：檢查設(shè)備采用東軟公司CT-C2800 DUAL型全身CT掃描機(jī)，層厚7mm，螺旋1，速度1秒螺旋掃描，范圍自胸腔入口至橫隔平面。應(yīng)用縱膈窗、肺窗技術(shù)觀察有無心包積血、肺臟出血、血胸、血?dú)庑?、氣胸及皮下氣腫等征像。

結(jié) 果 見附表。

附表 9例外傷性急性心包積血的CT平掃表現(xiàn)

討 論 一、與影像學(xué)相關(guān)的心包解剖及病理基礎(chǔ)：心包為一堅韌的纖維漿膜層，包裹在心臟外和大血管的根部。心包膜可分臟、壁2層。臟層薄而透明，為一表面覆蓋間皮細(xì)胞的薄層結(jié)締組織，它貼于心臟表面，不易剝離。壁層較疏松，內(nèi)面是漿膜層，外面是纖維層[3]。心包臟層與壁層之間的潛在性腔隙叫心包腔。心包腔內(nèi)含有少量漿液性液體，為心包液，在贓、壁兩層間起潤滑作用。正常時心包內(nèi)液量約在50ml以下[3]。心包的功能是防止心臟過度擴(kuò)張并將心臟固定在最合適的位置上[3]。壁層心包正常厚度不超過1～2mm[3]。左心緣超出心包脂肪線約2mm時，可考慮有心包積液[4]。在心包積液時，心包腔內(nèi)壓力升高，到一定程度時足以使心房內(nèi)及大靜脈內(nèi)的壓力升高，靜脈回流受阻。同時，心室舒張充盈受限，心臟收縮期排血量減少，而產(chǎn)生心臟填塞癥狀，并與心包積液的多少和積液增長的速度有關(guān)。如短時間內(nèi)心包積液增長很快，由于心包是堅韌的纖維漿膜層，缺少彈性，心包囊不能及時隨著迅速擴(kuò)展[3]，一般認(rèn)為急性心包積血達(dá)100ml可發(fā)生心包填塞[5]。

二、急性心包積血的臨床表現(xiàn)及CT表現(xiàn)：患者入院后臨床表現(xiàn)為胸部傷，傷口活動性出血、意識淡漠或躁動、心前區(qū)疼痛、胸悶、呼吸急促、血壓下降、皮膚濕冷、失血性休克及急性心包填塞癥狀。本組8例尖刀經(jīng)左胸腔刺破心臟，1例車禍傷右側(cè)肋骨多發(fā)骨折刺破心臟；9例均有心包積血、血胸及肺出血，其中1例合并血?dú)庑?。說明，急性血心包～心包積血[1]的產(chǎn)生，胸部銳利外傷為其直接原因。嚴(yán)重胸部外傷?？蓪?dǎo)致心臟損傷、失血性休克多于院外死亡。約5.9%發(fā)生急性血心包和急性心包填塞[2]，能接受治療的患者，多數(shù)以心臟壓塞的表現(xiàn)為主[6]，送達(dá)醫(yī)院的患者病死率仍高達(dá)15%～30%[7]。本組死亡3例，為失血性休克，循環(huán)衰竭，占33.33%。與魏小東，栗蘭凱，昌其等報道近似。心包積血的CT表現(xiàn)為心臟周圍的線狀脂肪層外見弧形或環(huán)形高密度影包裹、均勻，其厚度大于2mm，CT值明顯高于心臟。液體的密度（CT值） 是一個重要的診斷指標(biāo)，它決定于液化的性質(zhì)。若為心包積血，則CT值與一般血腫相近[8]，呈現(xiàn)“出血”的CT表現(xiàn)。心包內(nèi)的液體初時大多積聚在心包囊的最低垂部分（足端），當(dāng)病人仰臥時，少量液體一般積聚在左心室的背側(cè)和左心房左外側(cè)緣的后面。若積液量增加，則液體延伸到右心室和右心房的前方[9]。結(jié)合胸部外傷、血胸、肺出血等表現(xiàn)不難做出CT診斷。

三、急性胸部外傷CT掃描技術(shù)已成為常規(guī)，它能較全面了解胸腔受傷情況。通常受檢者急、危且難與合作，檢查時操作者應(yīng)快捷，CT機(jī)應(yīng)用最快掃描時間，多排亞秒螺旋掃描技術(shù)最佳；掃描范圍應(yīng)包括全胸及上腹部，這樣可得到全面完整清晰的圖像；掃描過程中設(shè)置縱膈窗時時觀察，力爭盡早做出CT診斷。一旦心包積血確診，應(yīng)立即將患者送至手術(shù)室行剖胸探查手術(shù)，切開心包引流，壓迫并縫合心臟破口止血、加快輸血、補(bǔ)液、強(qiáng)心等搶救工作。我們認(rèn)為由于胸部組織密度差異大，CT具有良好的密度分辨力，正常時CT斷面上心包表現(xiàn)為心影周圍的低密度脂肪影外的稍高密度線狀影，易于辯認(rèn)，當(dāng)心包積血時，其線狀陰影增寬為帶狀、密度明顯增高。高于50HU，CT檢查最少可發(fā)現(xiàn)50ml的積液[10]。CT平掃對胸部外傷受損情況的定位、定性診斷可靠，價值高。如果患者病情允許，急診胸部CT平掃可準(zhǔn)確判斷胸部復(fù)合傷情，為臨床救治患者提供有用依據(jù)，值得探討。

［1］劉玉清,主編．臨床心臟X線診斷學(xué)[M]．北京：北京出版社，1981:241.

［2］湯繼泉，劉軍，付劍韜，等．外傷性遲發(fā)性心包填塞的診斷及治療[J]．黑龍江醫(yī)學(xué)，2002,26（2）：98.

［3］上海第一醫(yī)學(xué)院《X線診斷學(xué)》編寫組.X線診斷學(xué)（第一冊胸部） [M]．上海：上海人民出版社，1976:318-319.

［4］鄒仲,主編．胸部X線診斷學(xué)[M]．上海：上海人民出版社，1976:464.

［5］黃偉東，王煥榮．創(chuàng)傷性心臟壓塞8例[J]．中華創(chuàng)傷雜志，1999,15（2）：88.

［6］龐大智，陳勝喜，殷桂林，等.26例心臟破裂傷的臨床分析[J]．臨床外科雜志，2002,10(5):296.

［7］魏小東，栗蘭凱，昌其，等.外傷性心臟破裂12例救治成功的經(jīng)驗[J]．東南國防醫(yī)藥，2009,11（4）：347.

［8］李松年，主編．現(xiàn)代全身CT診斷學(xué)[M]．北京：中國醫(yī)藥科技出版社，2002:580.

［9］JOSEPH K,LEET,等著，周康榮，程家文，譯．體部CT[M]．湖北：湖北科學(xué)技術(shù)出版社，1990:105-106.

［10］張兆琪，主編．心血管影像診斷必讀[M]．北京：人民軍醫(yī)出版社，2007.