宋端怡，卜林明

（昆明醫(yī)科大學(xué)第四附屬醫(yī)院 云南省第二人民醫(yī)院 麻醉科，云南 昆明 650021）

視可尼喉鏡（shikanioptical stylet，SOS） 是一種可視、可塑、硬桿纖維喉鏡，具有便于操作、對(duì)張口度要求低、損傷小、成功率高等優(yōu)點(diǎn)，迄今為止已成為臨床上常規(guī)氣管插管和處理困難氣道的工具[1－3]。經(jīng)典的視可尼喉鏡插管方法[4]，操作者需一手持鏡，另一手固定并上提患者下頜完成氣管插管。在臨床實(shí)踐中，我們發(fā)現(xiàn)多有不便，隨對(duì)視可尼喉鏡的插管方法進(jìn)行改進(jìn)，經(jīng)臨床應(yīng)用效果較好[5]。改良的視可尼喉鏡氣管插管方法用于臨床教學(xué)，未見(jiàn)報(bào)道。為此，作者比較了改良法與經(jīng)典法對(duì)初學(xué)者掌握的難易程度及插管損傷并發(fā)癥，現(xiàn)報(bào)道如下。

資料與方法 1．一般資料 本研究已獲我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有參與研究的患者均簽署知情同意書(shū)。選擇2013年11月－2014年10月到我科進(jìn)修及輪轉(zhuǎn)學(xué)習(xí)的住院醫(yī)師（工作年限3年內(nèi)，無(wú)使用視可尼喉鏡經(jīng)驗(yàn)） 30人，隨機(jī)分為2組，每組15人，由一位熟練掌握視可尼喉鏡兩種插管方法的麻醉醫(yī)師擔(dān)任帶教老師，給予同樣的時(shí)間，分別通過(guò)觀看視頻和模擬人操作，按改良法（A組） 及經(jīng)典法（B組） 進(jìn)行培訓(xùn)教學(xué)，使學(xué)員熟悉視可尼喉鏡的構(gòu)造、使用方法及操作技巧。每位醫(yī)師學(xué)習(xí)過(guò)程中使用視可尼喉鏡完成10例患者氣管插管。

患者納入標(biāo)準(zhǔn)：ASAⅠ～Ⅱ級(jí)擬在全麻下行擇期手術(shù)的成年患者，年齡（20～65） 歲，術(shù)前評(píng)估無(wú)重要器官功能不全及面罩通氣困難，無(wú)長(zhǎng)期服用影響血壓及抗心律失常藥物史，共300例患者納入研究。

2．研究方法 所有患者入室后常規(guī)監(jiān)測(cè)無(wú)創(chuàng)血壓、心電圖、呼吸頻率及脈搏血氧飽和度。預(yù)吸純氧后，麻醉誘導(dǎo)靜脈順序給予咪達(dá)唑侖0.05 mg/kg，舒芬太尼0.5μg/kg，丙泊酚血漿靶控輸注2～3μg/ml，待患者意識(shí)消失后靜注羅庫(kù)溴銨0.6 mg/kg，3min后由參與學(xué)習(xí)的醫(yī)師使用視可尼喉鏡完成氣管插管。A組按卜林明等[5]的方法完成氣管插管，即操作者左手托住患者枕部，保持患者頭部處于正中嗅物位，口適當(dāng)張開(kāi)，右手持鏡將鏡桿尖端自左側(cè)口角進(jìn)入口腔（使鏡桿與鏡柄平面與口腔張口平面平行），鏡桿尖端沿舌面自左向中間、逐步經(jīng)舌腭弓、咽腭弓進(jìn)入咽腔（鏡桿與鏡柄平面逐漸由與口腔張口平面平行轉(zhuǎn)向與矢狀面重合），同時(shí)將鏡桿調(diào)至正中位并適度上提，若在頸部正中環(huán)甲膜處出現(xiàn)光斑，通過(guò)目鏡觀察到聲門(mén)裂或氣管軟骨環(huán)時(shí)，右手握住SOS手柄并固定位置，左手將氣管導(dǎo)管沿鏡桿送入氣管，退出鏡桿即完成插管。B組按賈乃光等[4]推薦的經(jīng)口角入路方法完成氣管插管，即操作者面對(duì)患者，右手優(yōu)勢(shì)操作者站在患者左前方，左手固定并上提患者下頜，右手持鏡自患者口角置入口腔，鏡桿沿舌側(cè)經(jīng)舌腭弓、咽腭弓直達(dá)咽腔。鏡桿推進(jìn)過(guò)程中觀察頸部光斑。當(dāng)甲狀軟骨下出現(xiàn)位于頸部正中的光斑后（環(huán)甲膜處），通過(guò)目鏡觀察到聲門(mén)裂或氣管環(huán)時(shí)，將氣管導(dǎo)管送入氣管退出鏡桿即完成插管。操作中當(dāng)光斑不在頸部正中時(shí)將鏡桿退出少許后改變方向再次推進(jìn)，直至頸部正中出現(xiàn)光斑通過(guò)目鏡確定鏡桿進(jìn)入聲門(mén)。若為左手優(yōu)勢(shì)操作者，則站在患者右前方，操作時(shí)左右手對(duì)換。2min內(nèi)不能完成氣管插管，則視為插管一次失敗，面罩供氧后再次插管。3次均插管失敗，由帶教老師完成氣管插管。插管成功后接麻醉機(jī)行控制呼吸，以監(jiān)護(hù)儀能測(cè)出呼氣末二氧化碳波形為插管成功標(biāo)志。

3．觀察指標(biāo) 記錄2組患者麻醉誘導(dǎo)前（T1），誘導(dǎo)后（T2），氣管插管即刻（T3） 及插管后5min（T4)的平均動(dòng)脈壓與心率。

記錄每位學(xué)習(xí)醫(yī)師完成氣管插管時(shí)間（即從第一次面罩通氣結(jié)束至氣管插管成功后開(kāi)始機(jī)械通氣時(shí)間）；一次氣管插管成功率、氣管插管總成功率（含第2次、第3次完成氣管插管） 及完成10例患者氣管插管所嘗試次數(shù)；觀察喉鏡退出后是否帶有血跡，確定插管過(guò)程中是否損傷口咽部粘膜。

4．統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 統(tǒng)計(jì)分析應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件處理。計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s） 表示，組內(nèi)比較采用重復(fù)測(cè)量的方差分析，組內(nèi)兩兩比較采用S-N-K法，組間比較采用單因素方差分析；計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)，P<0.05差異有顯著意義。

結(jié) 果 1．2組患者性別、年齡、體重及身高構(gòu)成差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意（P>0.05），見(jiàn)表1。

2．2組患者平均動(dòng)脈壓、心率麻醉誘導(dǎo)后（T2） 均明顯低于誘導(dǎo)前（T1），氣管插管即刻（T3)顯著高于誘導(dǎo)后（T2） （P<0.05），也高于誘導(dǎo)前（T1），但無(wú)顯著差異（P>0.05）。氣管插管后5分鐘（T4） 平均動(dòng)脈壓、心率顯著高于誘導(dǎo)后（T2）（P<0.05），低于插管即刻（T3），但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

2組患者間相同時(shí)點(diǎn)平均動(dòng)脈壓、心率比較無(wú)顯著差異（P>0.05），見(jiàn)表2。

3．2組間比較，A組學(xué)習(xí)醫(yī)師一次插管成功率及插管總成功率顯著高于B組（P<0.05），A組患者插管后咽喉部粘膜損傷率低于B組（P<0.05），見(jiàn)表3。A組完成插管時(shí)間為（88.6±48.5）s顯著少于B組（142.3±76.9） s，P<0.05；A組每位醫(yī)師完成10例患者氣管插管所嘗試插管次數(shù)為（15±4）次，明顯少于B組（20±5）次，P<0.05。

討 論 氣管插管術(shù)是全身麻醉的重要組成部分，是每一位麻醉醫(yī)師必須掌握的技能。視可尼可視喉鏡因其兼有光棒和纖維支氣管鏡的優(yōu)點(diǎn)，在臨床上處理困難氣道時(shí)與直接喉鏡比較具有明顯的優(yōu)勢(shì)，因此熟練掌握視可尼喉鏡插管技術(shù)可以極大提高困難氣道患者圍術(shù)期安全性[6]。經(jīng)典的視可尼喉鏡插管技術(shù)均需操作者一手持鏡，一手固定并上提患者下頜完成氣管插管。國(guó)內(nèi)賈乃光[4]認(rèn)為視可尼喉鏡采用口腔正中入路的插管方法與纖維支氣管鏡引導(dǎo)氣管插管的方式相同，不易掌握且費(fèi)時(shí)較多，故自首次提出口角入路的插管方法后，現(xiàn)國(guó)內(nèi)幾乎都采用其推薦的方法進(jìn)行氣管插管，該作者認(rèn)為這一方法較為直觀、簡(jiǎn)便易學(xué)且節(jié)約時(shí)間。

在熟練掌握賈氏推薦的視可尼喉鏡插管方法后，我們結(jié)合臨床實(shí)踐將此法進(jìn)行了改進(jìn)[5]，更好地發(fā)揮了視可尼喉鏡的優(yōu)勢(shì)，提高了一次插管成功率，減少了并發(fā)癥。同時(shí)亦將改良的視可尼喉鏡插管方法應(yīng)用于臨床教學(xué)觀察發(fā)現(xiàn)，對(duì)于初學(xué)者而言，改良法與經(jīng)典法比較更易學(xué)習(xí)掌握，且插管成功率高，耗時(shí)短，嘗試插管次數(shù)少及插管后咽喉部損傷輕。分析原因考慮改良法視可尼喉鏡插管具有如下優(yōu)勢(shì)：首先操作者完成插管過(guò)程中始終處于患者頭側(cè)，這與使用直接喉鏡插管時(shí)的站位一致，學(xué)習(xí)者較熟悉，且操作過(guò)程中容易控制鏡桿的位置，并且通過(guò)目鏡觀察咽部結(jié)構(gòu)時(shí)與使用直接喉鏡時(shí)看到的圖像一致，不易因定位不清導(dǎo)致插管失敗。第二，經(jīng)典視可尼喉鏡插管法操作者均需將左手（右手優(yōu)勢(shì)者） 部分手指伸入患者口腔內(nèi)固定并上提患者下頜，這樣如遇有多顆下門(mén)齒松動(dòng)或下牙列有金屬異物固定者，則可能造成患者牙齒脫落或損傷操作者手指，增加操作者感染疾病的風(fēng)險(xiǎn)。而改良插管法則免去了操作者一手伸入患者口內(nèi)固定上提下頜的操作，可避免初學(xué)者上提下頜力度不適宜對(duì)鏡桿置入與推進(jìn)位置造成的不利影響。第三，若為單人完成氣管插管操作，經(jīng)典的視可尼喉鏡插管方法操作者在面罩通氣結(jié)束時(shí)需從患者頭側(cè)離開(kāi)變換為面對(duì)患者，位于患者左前方（右手優(yōu)勢(shì)者） 的操作位置完成氣管插管，插管成功后操作者均需回到給氧位為患者聯(lián)接麻醉機(jī)行輔助或控制呼吸；若一旦插管不成功，操作者既需再次返回給氧位為患者供氧，而后回到插管位實(shí)施插管，還需在完成插管后回到給氧位連接麻醉機(jī)，這樣對(duì)于初學(xué)者而言與改良法操作比較，完成插管耗時(shí)必然增加。第四，視可尼喉鏡的硬質(zhì)鏡桿操作不當(dāng)容易在插管過(guò)程中造成患者咽喉部損傷，特別在初學(xué)者為了調(diào)整鏡桿位置用力不當(dāng)可導(dǎo)致咽喉部組織結(jié)構(gòu)的嚴(yán)重創(chuàng)傷，并且經(jīng)典插管法由于在完成插管過(guò)程中操作者需轉(zhuǎn)動(dòng)身體可致鏡桿移動(dòng)目鏡觀察視野發(fā)生變化，對(duì)初學(xué)者而言與改良法比較不僅增加了調(diào)整鏡桿位置的次數(shù)及咽喉部損傷的風(fēng)險(xiǎn)，還明顯延長(zhǎng)了插管時(shí)間。

表1 2組患者性別、年齡、體重及身高比較（±s)

表1 2組患者性別、年齡、體重及身高比較（±s)

組別例數(shù)性別年齡體重 身高男/女 （age) (kg) (cm)A組 150 73/77 51.6±7.3 62.1±10.8 165.3±8.3 B組150 79/71 50.2±8.4 57.9±15.2 163.6±7.7

表2 2組患者血壓及心率比較（±s)

表2 2組患者血壓及心率比較（±s)

注：a表示組內(nèi)各時(shí)點(diǎn)與T1時(shí)點(diǎn)比較，P<0.05，b表示組內(nèi)各時(shí)點(diǎn)與T2時(shí)點(diǎn)比較，P<0.05。

指標(biāo)MAP／mmHg組別A組B組HR／次/min A組B組T1 88.6±17.1 87.2±13.8 90.2±17.3 89.4±16.2 T2 69.9±15.4a 70.2±16.9a 72.5±12.4a 71.3±13.6a T3 T4 93.2±14.3b 86.5±15.8b 92.3±17.4b 89.1±16.4b 95.4±15.3b 89.1±12.7b 94.7±14.2b 88.2±13.6b

表3 2種方法插管成功率及插管后咽喉粘膜損傷發(fā)生率比較

綜上所述，改良視可尼喉鏡插管方法避免了經(jīng)典法操作中存在的不足，對(duì)于初學(xué)者而言易于學(xué)習(xí)掌握且并發(fā)癥較少，故在臨床麻醉操作技能培訓(xùn)教學(xué)中這一方法值得推薦。

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