徐 勇，王 平，程宏忠，彭 浩，汪國平

（云南省第一人民醫(yī)院 胸外科，云南 昆明 650032）

肺大皰是在肺組織形成的一個或者多個含氣囊腔，是由于肺泡腔內(nèi)壓力升高，肺泡壁破裂、互相融合等各種原因?qū)е碌模R床上是導(dǎo)致自發(fā)性氣胸最主要的原因。傳統(tǒng)開胸手術(shù)治療肺大皰合并自發(fā)性氣胸雖然復(fù)發(fā)率較低[1]，但創(chuàng)傷較大且并發(fā)癥多。隨著VATS在臨床上的廣泛應(yīng)用，因其創(chuàng)傷小、痛苦輕、術(shù)后恢復(fù)快及切口美觀等特點開始逐步取代傳統(tǒng)開胸手術(shù)成為切除肺大皰的首選術(shù)式。本研究選取我科2007年4月-2014年9月期間收治的356例肺大皰合并自發(fā)性氣胸患者資料，對觀察組患者行VATS，療效可靠，現(xiàn)報告如下。

資料和方法

一、臨床資料 選取356例肺大皰合并自發(fā)性氣胸患者，其中228例術(shù)前行胸腔閉式引流，行穿刺抽氣者26例，余下92例未進行任何術(shù)前有創(chuàng)治療。202例患者有吸煙史?；颊呷朐簳r均有不同程度的胸悶、胸痛、氣短等癥狀；查體：患側(cè)胸廓飽滿，肋間隙增寬，氣管向健側(cè)移位，呼吸動度減弱，患側(cè)呼吸音降低。術(shù)前胸片或胸部CT檢查發(fā)現(xiàn)：有不同程度的肺壓縮或肺大皰形成。將患者按照手術(shù)方式不同分為VATS組（觀察組，n=269）；傳統(tǒng)開胸組（對照組，n=87）。兩組在性別、年齡、患病部位等方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

二、手術(shù)方法 患者均采用雙腔氣管內(nèi)插管靜脈復(fù)合麻醉進行手術(shù)，健側(cè)臥位，墊軟枕使患側(cè)肋間隙增寬，常規(guī)消毒鋪巾。

觀察組：手術(shù)切口分兩種，一種是三切口，患者于腋中線第7肋間做一切口，應(yīng)用5mm或10mm的30度硬質(zhì)胸腔鏡插入作為鏡孔；于腋前線第3肋間和腋后線第5肋間分別做一切口，作為主副操作孔，三個切口的長度均為1.5～2cm。另一種是單切口，即鏡孔、操作孔、胸腔引流孔合一，患者于鎖骨中線和腋前線第3或4肋間做一切口，切口長約2～3cm。術(shù)者用刀切開皮膚及皮下組織后，用電凝分離肌層（注意止血），沿肋骨上緣用電刀將壁層胸膜切開。在腔鏡的引導(dǎo)下進行探查、分離、止血、縫扎。手術(shù)探查發(fā)現(xiàn)肺大皰，若是散在的較小肺大皰，一般行結(jié)扎或電灼方法，也可采用內(nèi)鏡切割縫合器（Endo-GIA） 在肺大皰基底部切除肺大皰；對有多發(fā)性肺大皰患者，行套扎和胸膜機械摩擦粘連固定術(shù)。充分止血后，溫鹽水沖洗胸腔檢查是否漏氣，如有漏氣，可進行縫扎。清點器械無誤，置引流管并證實無泄漏后進行縫合結(jié)束手術(shù)。

對照組：術(shù)者于患者胸壁后外側(cè)或腋下做一切口進胸，長約10～15cm，沿肋間隙入胸，直視下行探查、分離、止血、縫扎。發(fā)現(xiàn)肺大皰，行肺大皰切除，并行胸膜機械摩擦粘連固定術(shù)。充分止血后，溫鹽水沖洗胸腔檢查有無漏氣。清點器械無誤，置引流管后常規(guī)關(guān)胸。

表1 臨床資料（例數(shù)）

表2 2組患者各項指標(biāo)檢測情況

三、觀察指標(biāo) 術(shù)后，對兩組手術(shù)患者的手術(shù)時間、出血量、置管時間、術(shù)后止痛藥使用情況和住院時間等指標(biāo)進行評估。所有患者均進行隨訪，0例失訪，12個月內(nèi)復(fù)發(fā)次數(shù)≥1次視為復(fù)發(fā)。

四、統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行分析，所有計量資料均用均數(shù)±標(biāo)準差表示，統(tǒng)計學(xué)方法采用χ2檢驗和U檢驗，P＜0.05說明差異有顯著性。

結(jié) 果

兩組手術(shù)無死亡病例。其中觀察組有1例患者因胸腔粘連嚴重，1例患者因術(shù)中出血較多而中轉(zhuǎn)開胸，觀察組手術(shù)成功率為99.4%。

觀察組在手術(shù)時間、出血量、術(shù)后胸管留置時間、術(shù)后止痛藥使用情況、住院時間等指標(biāo)均優(yōu)于對照組（P＜0.05），見表2。

所有患者術(shù)后第2天均復(fù)查胸片，肺復(fù)張良好。出院患者均得到隨訪。其中觀察組在術(shù)后1年內(nèi)復(fù)發(fā)20例，復(fù)發(fā)率7.4%；對照組復(fù)發(fā)6例，復(fù)發(fā)率6.9%。隨訪12個月以上患者無復(fù)發(fā)病例。所有復(fù)發(fā)患者再次行手術(shù)治療后治愈出院。兩組在復(fù)發(fā)率比較上無明顯差異（χ2=0.028，P＞0.05）。

討 論

自發(fā)性氣胸作為臨床上的一種常見病，好發(fā)于瘦高體型的青年男性患者，其中肺大皰破裂是其最常見的病因[2]。另外，有吸煙史的年輕人患自發(fā)性氣胸的風(fēng)險顯著增加[3]。大部分患者通過住院行胸腔閉式引流或胸腔穿刺抽氣可治愈，但仍有約30%以上的患者氣胸遷延不愈或反復(fù)發(fā)作。對于反復(fù)發(fā)作的氣胸患者，臨床上行而有效的治療方法是外科手術(shù)下肺大皰切除加胸膜固定術(shù)。然而傳統(tǒng)開胸手術(shù)治療肺大皰合并自發(fā)性氣胸對患者創(chuàng)傷較大，術(shù)后并發(fā)癥多且影響美觀其應(yīng)用逐漸受到限制。隨著VATS在臨床上的廣泛應(yīng)用，因其創(chuàng)傷小、痛苦輕、術(shù)后恢復(fù)快及切口美觀等優(yōu)點開始逐步取代傳統(tǒng)開胸手術(shù)成為治療肺大皰合并自發(fā)性氣胸的首選術(shù)式。

本研究對VATS下肺大皰切除與傳統(tǒng)開胸手術(shù)相比較，VATS組在手術(shù)時間、出血量、術(shù)后胸管留置時間、住院時間等指標(biāo)均優(yōu)于傳統(tǒng)開胸組，這與國內(nèi)外眾多臨床研究一致[4-7]。其次，本研究發(fā)現(xiàn)VATS組和傳統(tǒng)開胸組治療肺大皰合并自發(fā)性氣胸，兩者復(fù)發(fā)率并沒有顯著差異（χ2=0.028，P＞0.05），而Pages[6]等認為VATS下治療自發(fā)性氣胸的復(fù)發(fā)風(fēng)險較高。無論VATS和傳統(tǒng)開胸手術(shù)都不可避免有少數(shù)患者氣胸復(fù)發(fā)，氣胸復(fù)發(fā)的原因包括手術(shù)過程中有遺漏的肺大皰或胸膜沒有足夠的粘連。因此，為降低復(fù)發(fā)率，術(shù)中行胸膜固定術(shù)顯得尤為必要。而Hatz[8]等認為有些胸膜固定術(shù)會增加并發(fā)癥發(fā)生率且影響以后的胸腔手術(shù)，他們主張第一次發(fā)作的氣胸不行胸膜固定術(shù)。另外，本研究對兩組患者的術(shù)后止痛藥使用情況進行分析，兩者有差異性（χ2=11.43，P＜0.05），這與Tschopp[9]等的觀點相一致，VATS組患者較傳統(tǒng)開胸患者下床時間早，術(shù)后恢復(fù)快，可較早參加體力勞動。

綜上，微創(chuàng)外科手術(shù)仍然是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的重要發(fā)展方向。VATS下肺大皰切除作為一種成熟的微創(chuàng)手術(shù)已經(jīng)得到廣泛的認可。同時，它也拓展了胸外科手術(shù)的范圍，一些無法耐受開胸手術(shù)的年老、體弱、心肺功能不佳的患者可通過VATS受益。VATS因其切口美觀、創(chuàng)傷小、疼痛輕、恢復(fù)快、近遠期療效可靠等優(yōu)點，已被大多數(shù)現(xiàn)代人所接受，值得在臨床上推廣。

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