魏賢文，劉少勇，羅狀英，郭 鶯，鄭吉祥

（普洱市人民醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科，云南 普洱 665000）

隨著人們生活水平的提高和社會老齡化，腦卒中已成為嚴(yán)重危害人類健康的疾病。我國居民死因，腦血管病在城市排第一位、農(nóng)村排第二位，致殘率高達(dá)70%以上[1]，并具有高發(fā)病率、高病死率、高致殘率、高復(fù)發(fā)率的特點(diǎn)，給社會和家庭帶來了沉重的負(fù)擔(dān)，嚴(yán)重影響了患者的生存質(zhì)量，提高腦卒中患者的生存質(zhì)量是一項(xiàng)迫切需要提升的臨床工作，也是一項(xiàng)系統(tǒng)的社會工作。本研究旨在腦卒中患者合并抑郁發(fā)生情況，早期給予抗抑郁治療，以提升患者動(dòng)力，增進(jìn)患者信心，提高生存質(zhì)量。報(bào)道如下。

資料與方法

一、納入標(biāo)準(zhǔn) 按全國第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會議通過的評分標(biāo)準(zhǔn)及附件五評定標(biāo)準(zhǔn)[2]，對象為2010年1月-2013年12月本院神經(jīng)內(nèi)科腦卒中住院患者，排除意識障礙、癡呆、失語及既往有精神障礙者，為排除重度殘障對研究結(jié)果的影響，將日常生活依賴評分≥25分者納入研究，因死亡、失訪、再發(fā)心腦卒中或其它疾病住院患者退出研究。

二、一般資料 共有276例患者符合標(biāo)準(zhǔn)納入研究，文化程度：大學(xué)59例，高中（含中專） 83例，初中54例，小學(xué)80例。男性185例，女性91例，年齡25～87歲，平均58±9.8歲?；旌闲阅X卒中19例，蛛網(wǎng)膜下腔出血26例，腦出血79例，腦梗死152例。279例在入院12h內(nèi)經(jīng)頭顱CT和/或MRI確診，7例蛛網(wǎng)膜下腔出血，經(jīng)腰穿腦脊液為均勻一致血性確診。既往患有動(dòng)靜脈畸形12例，顱內(nèi)動(dòng)脈瘤14例，冠心病96例，高血壓病167例。將患者隨機(jī)分為對照組和干預(yù)組各138例。兩組文化程度、性別、病情、年齡經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn),差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

三、量表評定方法 納入研究的病例，在入院第2周及出院后第8周，采用17項(xiàng)版本的漢密頓抑郁量表（以下簡稱HAMD） 由經(jīng)過培訓(xùn)的兩名評定者進(jìn)行評定，采用觀察與交談的方式作評定，兩名評定者分別獨(dú)立評分，取平均分，HAMD的總分≥17分判定存在抑郁[3]，并觀察2個(gè)組間抑郁變化情況；同時(shí)期由責(zé)任護(hù)士及經(jīng)治醫(yī)師采用生活質(zhì)量指數(shù)評定量表[4]行生活質(zhì)量評分，取兩名評定者平均分，量表內(nèi)容包括角色功能、身體功能、社會功能、情緒功能及總體生活質(zhì)量5個(gè)方面，根據(jù)量表統(tǒng)一規(guī)定進(jìn)行評分記錄，得分與活質(zhì)量成正比。

四、處治方法 276例患者隨機(jī)分為干預(yù)組和對照組，每組138例，兩組患者均按指南規(guī)范治療腦卒中。干預(yù)組在此基礎(chǔ)上，于入院第2周行HAMD評定后即抗抑郁治療（氟西汀分散片20-40mg口服，每日一次），出院后繼續(xù)規(guī)律抗抑郁治療。

結(jié) 果

一、患者抑郁發(fā)生情況及干預(yù)后結(jié)果 對照組138例，急性期HAMD總分≥17分患者49例（35.51%），89例（64.49%） HAMD的總分＜17分，出院8周6例患者失訪，9死亡，18例再住院，退出研究，105例行HAMD測評總分≥17分患者53例（50.48%）；干預(yù)組138例，急性期HAMD總分≥17分患者54例（39.13%），84例（60.87%） HAMD的總分＜17分，出院8周4例患者失訪，4死亡，20例再住院，退出研究，110例行HAMD測評總分≥17分患者14例（12.73%）。腦卒中后第2周，本組研究的276例患者有103例HAMD總分≥17分，出現(xiàn)抑郁障礙，發(fā)生率為37.32%，兩組之間抑郁發(fā)生率無明顯區(qū)別；出院后8周干預(yù)組抑郁發(fā)生率為12.73%，對照組抑郁發(fā)生率為50.48%，2組抑郁發(fā)生率有顯著差異，見表1。

二、兩組患者入院2周及出院后8周生活質(zhì)量患者入院時(shí)五項(xiàng)生活質(zhì)量觀察指標(biāo)比較，干預(yù)組和對照組之間差異無顯著性意義（P＞0.05），患者出院后8周干預(yù)組與對照組比較，身體功能差異有顯著性意義（P＜0.05），角色功能、情緒功能、社會功能及總體生活質(zhì)量差異有顯著性意義（P＜0.01），見表2。

討 論

一、腦卒中后抑郁的發(fā)生率及其機(jī)制 本組研究顯示，急性期卒中后抑郁（PSD） 發(fā)生率達(dá)37.32%，出院后8周抗抑郁治療組發(fā)生率為12.73%，對照組發(fā)生率為50.48%。與國內(nèi)外文獻(xiàn)相比較分析，一項(xiàng)對PSD隨訪18個(gè)月的研究表明，患病率高達(dá)54%，腦卒中后2個(gè)月為46%[5]；Sandin等[6]研究指出20%～30%的腦卒中病人可發(fā)生抑郁，腦卒中后1年的發(fā)病率可達(dá)21%；Robinson[7]報(bào)道住院病人重癥PSD的發(fā)病率為19.3%，門診PSD的發(fā)病率為23.3%；龍潔等[8]報(bào)道PSD的發(fā)病率為34.2%。其中輕度為20.2%，中度為10.4%，重度為3.7%。大部分研究表明，目前PSD的發(fā)生率很高，總體發(fā)病率約27%～55%，臨床漏診率仍相當(dāng)高，需要引起廣泛重視。PSD的發(fā)病機(jī)制尚不明確，主要有兩種假說：⑴生物學(xué)假說 包括神經(jīng)遞質(zhì)機(jī)制、神經(jīng)解剖機(jī)制以及炎性細(xì)胞因子機(jī)制。認(rèn)為額極及基底節(jié)區(qū)附近的病灶可以破壞大量的產(chǎn)5-羥色胺神經(jīng)元，導(dǎo)致PSD，加之大腦缺血時(shí)，產(chǎn)生細(xì)胞因子可以刺激下丘腦-垂體-腎上腺軸，增加促皮質(zhì)激素及皮質(zhì)醇水平，影響產(chǎn)5-羥色胺神經(jīng)元，進(jìn)而導(dǎo)致抑郁；⑵心理學(xué)假說 認(rèn)為自理能力下降、功能缺失、社會或者家庭地位的改變、工作及生活能力喪失等都可導(dǎo)致負(fù)性的心理結(jié)局，從而促進(jìn)PSD的發(fā)生。筆者認(rèn)為是生物學(xué)機(jī)制及心理學(xué)機(jī)制交互作用導(dǎo)致PSD的發(fā)生。

二、腦卒中后抑郁對生活質(zhì)量的影響 卒中后抑郁是與腦卒中事件相關(guān)的、臨床表現(xiàn)抑郁心境的情感障礙性疾病，并非單純的卒中后心理反應(yīng)。腦卒中患者由于長期受到疾病折磨以及環(huán)境因素影響，容易導(dǎo)致自身出現(xiàn)失落、悲觀和消極等抑郁情緒，影響患者康復(fù)治療的積極性，延長康復(fù)時(shí)間，使患者生存質(zhì)量生活滿意度下降，認(rèn)知功能障礙增加、神經(jīng)功能缺失癥狀嚴(yán)重，甚至增加腦血管疾病的致死率及致殘率。

表1 干預(yù)組與對照組入院第2周、出院8周抑郁發(fā)生率比較［例（%）］

表2 2組腦卒中出院后8周生活質(zhì)量評分比較（分，±s）

表2 2組腦卒中出院后8周生活質(zhì)量評分比較（分，±s）

組別干預(yù)組對照組身體功能1.83±0.25 1.61±0.66 T 2.1554 P <0.05角色功能1.57±0.48 0.83±0.83 5.0565<0.01情緒功能1.86±0.65 0.99±0.54 6.5815<0.01社會功能 總體生活質(zhì)量10.3±0.70 5.14±1.03 0.77±0.50 3.86±1.14 2.3483 4.9742<0.01 <0.01

三、腦卒中患者早期抗抑郁治療的必要性本組研究顯示，腦卒中急性期未抗抑郁治療組，出院后8周PSD發(fā)生率為50.48%，而入院第2周即規(guī)律抗抑郁治療組PSD發(fā)生率僅為12.73%，兩組抑郁發(fā)生率有顯著差異，抗抑郁治療組出院后8周，身體功能、角色功能、情緒功能、社會功能及總體生活質(zhì)量評分均明顯高于未使用抗抑郁藥組，說明腦卒中早期規(guī)律抗抑郁治療，可明顯降低PSD發(fā)生率，提高患者生活質(zhì)量。

綜上所述，對腦卒中患者早期進(jìn)行抗抑郁治療，可提高患者應(yīng)激能力，降低PSD發(fā)生率，改變患者對疾病的態(tài)度，改善患者的心境，提高患者的生活質(zhì)量。筆者認(rèn)為在腦卒中發(fā)病早期，不論各種抑郁量表測評是否達(dá)到抑郁標(biāo)準(zhǔn)，排除抗抑郁藥物禁忌者，均應(yīng)該規(guī)范抗抑郁藥物治療，以提高患者的生活質(zhì)量。

［1］倪朝民．腦卒中的康復(fù)研究[J]．中國康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志,2005,20(1):3.

［2］陳清棠．腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損程度評分標(biāo)準(zhǔn)（1995） [J]．中華神經(jīng)科雜志,1996,29(6):381-383.

［3］張明園．精神科評定量表手冊[M]．第2版．湖南科學(xué)技術(shù)出版社，1998:121-126.

［4］林亞．生命質(zhì)量與生命數(shù)量[J]．國外醫(yī)學(xué)護(hù)理學(xué)分冊,2000,9(10):453.

［5］BRGA,LEHTIHALMESM.Post-strokedepression:an18-month followup[J]．Stroke,2003,34(1)138-143.

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