鄧其學(xué)

（景洪市橄欖壩醫(yī)院，云南 景洪 666108）

腸外瘺（Enterocutaneous Fistula，EF） 是臨床上一種嚴(yán)重并發(fā)癥，常見(jiàn)于手術(shù)和腹部外傷后。腸外瘺患者往往伴隨有大量的體液、消化酶、及電解質(zhì)的丟失，因此20世紀(jì)70年代以前，腸外瘺患者的死亡率高達(dá)50%～60%[1]，其主要致死原因是腹腔內(nèi)嚴(yán)重感染、敗血癥，營(yíng)養(yǎng)不良和水電解質(zhì)紊亂[1]。近年來(lái)，隨著腸內(nèi)外營(yíng)養(yǎng)支持，抗生素，外科手術(shù)方式，及重癥監(jiān)護(hù)等的迅速發(fā)展，腸外瘺的病死率已明顯下降，現(xiàn)今其死亡率已降至10%～20%[2,6]。但在腸外瘺中，尤以小腸瘺讓外科醫(yī)生更加難以處理，主要因?yàn)槠洳l(fā)癥多，患者所承受痛苦大；加之病程長(zhǎng)，患者及家庭所承受經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重，這均導(dǎo)致患者的預(yù)后不甚理想。目前如何降低小腸瘺的死亡率、縮短住院時(shí)間，這是臨床一直關(guān)注的問(wèn)題，我們對(duì)近年來(lái)本院的臨床病例進(jìn)行研究分析，在此和大家一起分析探討。

臨床資料 1．一般資料 本院2002年5月-2014年6月腹部手術(shù)后并發(fā)小腸瘺患者25例，其中男16例，女9例，患者年齡23～66歲，平均年齡為（42.7±3） 歲?；颊甙l(fā)生腸外瘺至早期確定性手術(shù)治療時(shí)間間隔為2～12d，平均間隔為（7.3±2.4） d，其中7～9d為高峰，共有10例發(fā)生于此期間；患者至后期確定性手術(shù)治療時(shí)間間隔為50～95d，平均間隔為（66±14.6） d，共有7例發(fā)生于此期間。

2．病因及腸瘺類(lèi)型 本研究導(dǎo)致EF的手術(shù)原因：小腸手術(shù)后13例，膽道手術(shù)后3例，胰腺疾病4例，其他腸道手術(shù)（如闌尾、粘連性腸梗阻） 5例，以上患者均不同程度存在營(yíng)養(yǎng)不良，水電解質(zhì)紊亂，腹腔局部感染，消化液侵蝕瘺口致腸壁水腫、糜爛等臨床癥狀。具體小腸瘺類(lèi)型見(jiàn)表1。

國(guó)際上一般將每日空腹流出腸液量超過(guò)500ml稱(chēng)為高流量瘺，低于500ml為低流量瘺[3]，本研究中低流量瘺均為管狀瘺、單發(fā)瘺；高流量瘺中有6例管狀瘺，其余為唇狀瘺。

治療方法 EF診斷根據(jù)患者胃腸手術(shù)后的臨床癥狀、腹部體征、引流液的性狀、造影檢查等可明確。所有患者在明確診斷后，均給予非手術(shù)治療及手術(shù)治療。其中，非手術(shù)治療包括禁食水、胃腸減壓、控制感染、充分腹腔引流、全身重要臟器功能及內(nèi)環(huán)境的監(jiān)測(cè)、糾正內(nèi)環(huán)境紊亂、應(yīng)用生長(zhǎng)抑素及生長(zhǎng)激素、中心靜脈置全腸外營(yíng)養(yǎng)支持管、營(yíng)養(yǎng)支持等多種臨床治療。手術(shù)治療主要包括控制性手術(shù)及確定性手術(shù)兩種手術(shù)方式。前者包括腸轉(zhuǎn)流術(shù)、腹腔感染清除術(shù)、腹腔沖洗引流術(shù)等；后者包括腸切除腸吻合術(shù)、腸瘺口修補(bǔ)術(shù)等[4]。

表1 25例腹部手術(shù)后小腸瘺的類(lèi)型

1．引流：本研究中25例患者均給予充分引流，同時(shí)根據(jù)瘺口的類(lèi)型、大小，引流量多少，是否局限化，腹膜炎的嚴(yán)重程度及患者的全身情況而調(diào)整具體方案。其中有7例明確EF診斷后，因腹部腹腔引流管無(wú)法有效引流，另重新置入雙套管持續(xù)吸引引流，其余患者均依靠腹部手術(shù)時(shí)置放的引流管引流。

2．營(yíng)養(yǎng)支持：在充分引流的基礎(chǔ)上，全胃腸外營(yíng)養(yǎng)（TPN） 為主要的營(yíng)養(yǎng)支持方式，本研究25例EF患者早期均行TPN，支持時(shí)間為12～80d，平均（52.1±10.8） d，同時(shí)補(bǔ)充所需維生素和微量元素，維持水電解質(zhì)和酸堿平衡。本研究中有19例患者先用TPN營(yíng)養(yǎng)支持，后行早期確定性手術(shù)或待腹腔引流量明顯減少、感染控制并且竇道形成時(shí)，逐步過(guò)渡到腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（EN）。

3．生長(zhǎng)抑素（SS） +生長(zhǎng)激素（rhGH） 的應(yīng)用：對(duì)于本研究中10例低流量/管狀瘺患者，我們均采用早期確定性手術(shù)治療（在發(fā)現(xiàn)EF1周內(nèi)），術(shù)后3d內(nèi)給予奧曲肽0.1mg，皮下注射，每12h給藥1次，3d后開(kāi)始給予生長(zhǎng)激素（rhGH）4U，每天2次，皮內(nèi)注射，應(yīng)用5～7d（平均6.1±1.4） d，并立即停用生長(zhǎng)抑素（SS）。而對(duì)于本研究中15例高流量EF患者，均給予生長(zhǎng)抑素（SS） 治療約14～20d（13.4±6.3） d，劑量同上；其中5例管狀瘺EF患者腸液流出量逐漸減少至100ml/d時(shí)停止SS，改用生長(zhǎng)激素（rhGH），rhGH的劑量為4～5U，每天2次，皮內(nèi)注射，持續(xù)3～18d（平均10.6±7.2） d后瘺能自行愈合。

4．手術(shù)治療：本研究中10例低流量/管狀瘺患者早期確定性手術(shù)，依據(jù)瘺口位置確定手術(shù)入路方式，可選擇適當(dāng)擴(kuò)大原切口入腹或是另行選擇切口，首先分離腹腔內(nèi)粘連明確EF部位，并提取腹腔膿液行細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)，清除壞死組織。如果為十二指腸瘺患者，應(yīng)去除瘺口周?chē)鷫乃澜M織行瘺口修補(bǔ)術(shù)，創(chuàng)面用空腸漿肌層覆蓋，常規(guī)行胃、空腸造瘺；如果為空、回腸瘺患者，切除包括腸瘺及周?chē)装Y水腫較明顯的腸段后行腸吻合。手術(shù)過(guò)程中操作要輕柔緩慢，并盡可能的縮小手術(shù)操作范圍，術(shù)畢用大量生理鹽水沖洗腹腔，直至沖洗液變清亮，安放多根引流管，縫合切口，并行減張縫合。

本研究10例未能自行愈合的高流量EF患者，分別為1例管狀瘺，9例唇狀瘺患者。在應(yīng)用SS后有5例唇狀瘺患者瘺口已逐漸轉(zhuǎn)為管狀瘺，此5例患者+1例管狀瘺患者腹腔引流量均保持在300ml/d左右，對(duì)于這類(lèi)患者，我們采用凡士林紗條、蕈型管堵瘺，利用蕈型管的張力堵住瘺口，同時(shí)于瘺口遠(yuǎn)端置入營(yíng)養(yǎng)管，給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（EN），通過(guò)SS+堵瘺治療后1例管狀瘺，5例唇狀瘺轉(zhuǎn)管狀瘺患者瘺口已逐步自行愈合。其余4例唇狀瘺患者我們同樣嘗試給予堵瘺治療，但每日腹腔仍有腸瘺液流出，其引流量仍在400ml以上；對(duì)于這4例SS+堵瘺治療未能愈合的患者，我們繼續(xù)給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)1～2月后，待患者身體逐步恢復(fù)，瘺口感染好轉(zhuǎn)后再行后期確定性手術(shù)。

5．統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：使用SPSS 17.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量數(shù)據(jù)采用t檢驗(yàn)，P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果 所有患者均完全治愈，未發(fā)生死亡病例，10例低流量/管狀瘺患者行早期確定性患者均無(wú)明顯并發(fā)癥，5例高流量/管狀瘺經(jīng)SS+rhGH治療后自行愈合；10例高流量/管狀、唇狀瘺患者中有6例患者堵瘺后治愈；余4例堵瘺失敗者，在1～2個(gè)月后行后期確定性手術(shù)治愈。

本研究25例患者術(shù)后住院時(shí)間為25～95d，平均（60±13.7） d；其中10例早期確定性手術(shù)患者完全恢復(fù)飲食時(shí)間為12～23d，平均（18±7.4）d，平均住院天數(shù)（25±14.7） d；5例行SS+rhGH治療患者完全恢復(fù)飲食時(shí)間為25～35d，平均（29±5.6） d，平均住院天數(shù)（40.1±20.8） d；10例行SS+堵瘺治療患者中，6例行SS+堵瘺治療治愈患者完全恢復(fù)飲食時(shí)間為28-40d，平均（32.2±7.5） d，平均住院天數(shù)（52.9±17.2）d，4例后期確定性手術(shù)患者完全恢復(fù)飲食時(shí)間為55～76d，平均（63.1±10.5）d，平均住院天數(shù)（64.8±18.3）d；臨床治療前后住院天數(shù)及完全恢復(fù)飲食時(shí)間指標(biāo)對(duì)比，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。如表2所示。

討 論 近年來(lái)，隨著對(duì)腸外瘺的病理生理逐漸了解認(rèn)識(shí)，各種治療理念的更新，EF患者的病死率越來(lái)越低。但是在腸瘺發(fā)生后，還是會(huì)因感染導(dǎo)致腸襻充血、水腫、組織脆弱，加之細(xì)菌可產(chǎn)生蛋白酶導(dǎo)致腸吻合口或縫合口發(fā)生瘺，當(dāng)有明顯腹腔感染時(shí)，不進(jìn)行腸切除吻合術(shù)或縫合已成為外科醫(yī)師遵守的格言[5]。筆者結(jié)合本研究中的16例病例的治療經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為目前對(duì)EF患者應(yīng)該注意以下幾點(diǎn)：

1．腹腔引流：小腸瘺有大量的腸液流出，而這會(huì)導(dǎo)致或加重瘺口的感染和水腫，而控制感染和減少腸外瘺的關(guān)鍵是早期有效的引流。過(guò)去我們采用的都是腹腔引流管被動(dòng)引流，而在本研究中我們采用置入雙套管持續(xù)吸引引流，這較前者更有利于潴留腸液的引流及腹腔感染的控制。

除了有效的引流，對(duì)于腹腔內(nèi)感染和全身反應(yīng)重者，我們還常規(guī)行生理鹽水腹腔沖洗，結(jié)合雙套管持續(xù)負(fù)壓吸引，直至腹腔引流液清亮，每日腹腔沖洗量約為1500～2000ml，如此治療后全身炎性反應(yīng)及腹腔內(nèi)感染會(huì)更快減輕，直到上述癥狀消失或腹部碘水造影無(wú)明顯腸瘺后可考慮停止沖洗，待腹腔引流量減少至每天10～20ml時(shí)可以逐步松管、退出直至拔除。

2．營(yíng)養(yǎng)支持：因?yàn)镋F患者丟失大量的消化液，特別是高流量的患者以及腹腔感染造成的負(fù)氮平衡，高消耗狀態(tài)，水電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂，因此必須早期給予營(yíng)養(yǎng)支持，補(bǔ)足患者每日所需的能量，碳水化合物，蛋白質(zhì)，各種營(yíng)養(yǎng)維生素，水及電解質(zhì)，現(xiàn)全胃腸外營(yíng)養(yǎng)（TPN） 已作為EF患者營(yíng)養(yǎng)支持的主要措施之一，它能有效的補(bǔ)足上述的各種物質(zhì)及能量，而TPN長(zhǎng)期使用的后果則會(huì)導(dǎo)致腸道黏膜的萎縮和腸道菌群失調(diào)，因此我們?cè)谀芸刂颇c瘺液流量的情況下，應(yīng)該盡快恢復(fù)患者的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（EN），可以從TPN+EN逐步過(guò)渡到EN，最終恢復(fù)正常飲食。

表2 不同治療方式患者臨床治療效果的比較

3．生長(zhǎng)抑素+生長(zhǎng)激素：黎介壽等[6]報(bào)道，聯(lián)合應(yīng)用生長(zhǎng)抑素、rhGH和營(yíng)養(yǎng)支持治療29例腸外瘺，治愈率達(dá)96.5%（28/29）。本研究中也顯示了聯(lián)合應(yīng)用生長(zhǎng)抑素、rhGH可有效的減少腸液的流量，對(duì)于高流量唇狀瘺患者，可以改善瘺口的水腫，減少腸液流量，在腸液<300ml/d最終堵瘺成功；對(duì)于不能堵瘺的高流量唇狀瘺患者，生長(zhǎng)抑素+rhGH亦能提供圍手術(shù)期的支持，大大提高手術(shù)成功率，防止術(shù)后EF復(fù)發(fā)。

4．早期確定性手術(shù)：任建安等[7]在聯(lián)合應(yīng)用生長(zhǎng)抑素、rhGH和營(yíng)養(yǎng)支持治療基礎(chǔ)上他們又對(duì)26例病人進(jìn)行早期確定性手術(shù)，術(shù)后72h使用rhGH，均獲成功。本研究也證明了該方法是確實(shí)有效的，6例低流量管狀瘺行早期確定性手術(shù)，術(shù)后聯(lián)用生長(zhǎng)抑素+rhGH，其治愈率達(dá)100%。該手術(shù)關(guān)鍵在于術(shù)中徹底清除病灶以及有效的引流，術(shù)后聯(lián)用生長(zhǎng)抑素+rhGH可降低腸腔內(nèi)置管的壓力，減輕吻合口張力，從而加速吻合口的愈合，降低腸外瘺的復(fù)發(fā)機(jī)率。其手術(shù)時(shí)機(jī)應(yīng)嚴(yán)格控制在原手術(shù)后1周之內(nèi)，患者未發(fā)生重要器官功能障礙，腹腔無(wú)嚴(yán)重粘連、無(wú)嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良和其他臨床并發(fā)癥等情況。

綜上所訴，通過(guò)本研究，目前對(duì)EF患者的治療，筆者認(rèn)為主要要注意以下幾點(diǎn)：1．對(duì)于低流量的管狀瘺，都應(yīng)行早期確定性手術(shù)，這可大大縮短患者的禁食及住院時(shí)間，為患者節(jié)約治療費(fèi)用；還能夠顯著改善患者的預(yù)后情況，具有較為理想的臨床療效，因而是目前一種較為合理有效的臨床治療方法。2．對(duì)于中高流量的管狀瘺患者，特別是唇狀瘺患者，應(yīng)在給予生長(zhǎng)抑素+生長(zhǎng)激素+營(yíng)養(yǎng)支持的基礎(chǔ)上，有效減少患者的腸瘺液量，當(dāng)腸瘺液<300ml/d、唇狀瘺變?yōu)楣軤畀洉r(shí)，可嘗試堵瘺，其成功率可大大提高；3．對(duì)于上述方法失敗的患者，可腸瘺液<300ml/d時(shí)再行確定性手術(shù)，術(shù)后聯(lián)用生長(zhǎng)抑素+生長(zhǎng)激素+營(yíng)養(yǎng)支持，亦可另患者腸瘺徹底恢復(fù)。

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