范雪飛

（開(kāi)遠(yuǎn)市人民醫(yī)院 腎內(nèi)科，云南 開(kāi)遠(yuǎn) 661699）

慢性腎功能衰竭尿毒癥是臨床上常見(jiàn)的一種疾病，老年人若是患上此病，死亡率較高，因此需給予高度重視。我院于2010年1月-2011年6月對(duì)60例在我院接受血液透析的慢性腎功能衰竭尿毒癥患者，進(jìn)行臨床特征探究，現(xiàn)報(bào)告如下。

臨床資料 選擇2010年1月-2011年6月我院收治的60例（男32例，女28例） 慢性腎功能衰竭尿毒癥期，實(shí)行血液透析患者，根據(jù)年齡平均分為老年組與非老年組，非老年組30例，年齡39～60歲，平均（44.61±5.43） 歲；透析時(shí)間為19～31個(gè)月，平均（24±7.62） 個(gè)月，30例非老年組患者中有10例糖尿病腎病患者，5例高血壓腎損患者，6例紅斑狼瘡及多囊腎患者，6例尿路結(jié)石患者，3例慢性腎炎患者。老年組30例，60～85歲，平均（75.18±4.89） 歲；透析時(shí)間為20～32個(gè)月，平均（25±7.62） 個(gè)月，老年組患者中有7例糖尿病腎病患者，6例高血壓腎損患者，8例紅斑狼瘡及多囊腎患者，5例尿路結(jié)石患者，4例慢性腎炎患者。2組患者在年齡、血液透析時(shí)間以及發(fā)病原因等方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

方 法 給予60例慢性腎功能衰竭尿毒癥患者進(jìn)行血液透析，透析時(shí)所采用的設(shè)備為費(fèi)森尤斯4008透析機(jī)，并使用聚砜膜作為透析器，膜的面積是1.6平方米，透析液的流量控制在500ml/min。血管通路使用的是動(dòng)靜脈內(nèi)瘺，和頸內(nèi)靜脈留置導(dǎo)管，將血流量控制在200～300 ml/min，另外，給予患者使用低分子肝素或是普通肝素抗凝[1]。選擇標(biāo)準(zhǔn)的碳酸鹽透析液，在醫(yī)護(hù)人員的指導(dǎo)下，根據(jù)患者的病情，每周進(jìn)行（2～3）次透析治療，進(jìn)行透析時(shí)需要注意透析的時(shí)間，將透析時(shí)間控制在（4～4.5） h為宜，并且保證超濾量1h內(nèi)≤1000ml。

觀察指標(biāo)：60例慢性腎功能衰竭尿毒癥患者進(jìn)行血液透析后，分別在1年與3年后，對(duì)所有患者進(jìn)行死亡率以及并發(fā)癥的發(fā)生率的探究，并對(duì)死亡患者的死亡原因進(jìn)行全面的調(diào)查分析，觀察老年組與非老年組患者的炎癥指標(biāo)情況以及營(yíng)養(yǎng)情況。然后在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)，測(cè)定所有患者的肌酐、血紅蛋白、血漿白蛋白、磷、鈣以及超敏C-反應(yīng)蛋白，每一項(xiàng)一一進(jìn)行測(cè)定，掌握患者的病情變化情況。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：所以數(shù)據(jù)采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較用t檢驗(yàn)，率的比較用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果 在60例患者進(jìn)行血液透析1年之后，對(duì)所有患者進(jìn)行存活率、并發(fā)癥發(fā)生率等進(jìn)行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)30例非老年組患者，有28例患者存活，存活率高達(dá)93.33%，而30例老年組患者只有25例患者存活，存活率為83.33%，存活率明顯低于非老年組，兩組患者對(duì)比存在差異，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.156，P＞0.05）。在患者進(jìn)行血液透析3年之后，非老年組患者有26例患者存活，存活率為86.67%，老年組患者有22例患者存活，存活率降低到了73.33%，明顯低于非老年組，兩組對(duì)比存在差異，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.156，P＜0.05）。并對(duì)兩組患者的并發(fā)癥進(jìn)行對(duì)比，60例慢性腎功能衰竭尿毒癥血液透析患者，大部分出現(xiàn)貧血、高血壓以及心腦血管等疾病，而且都出現(xiàn)不同程度的營(yíng)養(yǎng)不良現(xiàn)象，在并發(fā)癥的對(duì)比中，發(fā)現(xiàn)非老年組的發(fā)病率明顯低于老年組[2]，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05)，見(jiàn)附表所示。另外，對(duì)所有患者進(jìn)行生化指標(biāo)比較時(shí)發(fā)現(xiàn)，所有患者的磷與鈣的差異都不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；老年組的肌酐、血紅蛋白、血漿白蛋白經(jīng)過(guò)測(cè)定之后，發(fā)現(xiàn)其都明顯低于非老年組，而老年組患者的超敏C-反應(yīng)蛋白卻高于非老年組。2組患者都出現(xiàn)死亡現(xiàn)象，老年組的死亡率較高，總共有8例患者死亡，死亡的原因主要是由于心血管等疾病所造成，在非老年組中，多數(shù)患者也是死于此病，由此可見(jiàn)心血管病是主要的死因，2組患者對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

附表 老年組與非老年組患者并發(fā)癥對(duì)比情況例（%）

討 論 老年慢性腎功能衰竭尿毒癥患者，臨床上主要采用血液透析的方式進(jìn)行治療，但往往會(huì)出現(xiàn)諸如心血管疾病、營(yíng)養(yǎng)不良等多種并發(fā)癥，尤其是心血管并發(fā)癥（低血壓、高血壓、心律失常、心力衰竭） 是大部分患者的主要死因。現(xiàn)就本研究中的老年血液透析患者心血管病、營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生及預(yù)防措施分析如下。

作為老年血液透析患者主要并發(fā)癥的心血管疾病，表現(xiàn)為低血壓、高血壓、心律失常、心力衰竭等。⑴低血壓 其原因有：老年患者的自身機(jī)體因素；透析超濾量過(guò)大或者透析前服用降壓類(lèi)的藥物；有效循環(huán)血量不足。針對(duì)以上原因除補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)、減緩?fù)肝鏊俣燃俺瑸V量、擴(kuò)充血容量、調(diào)整透析液溫度等基本措施外，還可采取每次血液透析后靜脈注射左卡尼汀，每次（0.5～1.0） g，可有效防治低血壓。⑵高血壓 其原因是：高張液體輸入過(guò)快過(guò)多；透析時(shí)情緒緊張，腎素分泌增加，或原有高血壓病史；超濾不足，或者應(yīng)用重組人促紅細(xì)胞生成素。治療措施為控制水鹽的攝入量，保持兩次HD干體重變化不超過(guò)4%。對(duì)于腎素依賴(lài)性高血壓，透析期間可含服降壓藥物，如硝苯地平10mg含服，必要時(shí)靜脈滴注硝普鈉。將透析鈉濃度由150mmol/L線性下降到135mmol/L可明顯減少透析相關(guān)性高血壓。⑶心律失常 一般在透析后2～4h開(kāi)始出現(xiàn)，胸悶、心悸、頭疼，心前區(qū)疼痛等，老年HD并發(fā)癥心律失常主要的類(lèi)型、并發(fā)原因及治療措施如下：①房室傳導(dǎo)阻滯：主要原因是高血鉀。治療措施是，透析期間禁止食用含鉀離子豐富的食物，如香蕉、橘子等。同時(shí)也要積極治療原發(fā)病。先透析后超濾，可以避免超濾的過(guò)程中血鉀進(jìn)一步升高，并酌情選用第三代血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑藥物。另一種措施是在透析早期靜脈注5%碳酸氫鈉液200ml，促使鉀離子轉(zhuǎn)移到細(xì)胞內(nèi)，減輕心臟的進(jìn)一步損傷；②室上性心動(dòng)過(guò)速，以心房撲動(dòng)和心房纖顫為主，主要原因是低鉀血癥。治療措施為透析過(guò)程中可以進(jìn)食含鉀豐富的食物。嚴(yán)格控制透析期間的體重，透析期間體重增加小于3kg。透析鉀濃度控制在3.0～3.5mmol/L時(shí)，心律失常發(fā)生率較低。同時(shí)將血流量降到150～180ml/min。針對(duì)不同類(lèi)型透析性心律失常給予相應(yīng)治療，可以有效治療心律失常，提高老年的透析質(zhì)量、降低死亡率。⑷心力衰竭 主要原因是高血壓和貧血，其次是營(yíng)養(yǎng)不良、膠體補(bǔ)充過(guò)多過(guò)快、超濾不足等。一般治療措施為吸氧、端坐位，限制水鹽攝入，強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管、控制高血壓、增加透析次數(shù)、限制超濾量等[3]。

在老年患者進(jìn)行血液透析的過(guò)程中，患者常常出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良的現(xiàn)象，則大大增加了死亡率。因此，要定期對(duì)患者的飲食情況進(jìn)行評(píng)估，保證每天攝入1～1.2g/kg的蛋白質(zhì)，對(duì)于貧血的患者，醫(yī)護(hù)人員可根據(jù)患者的貧血程度，進(jìn)行貧血處理，若條件允許，可進(jìn)行重組人促紅細(xì)胞生成素糾正貧血的治療方案，有效控制患者的病情。

［1］何正宏，陳西北，白云凱，等．終末期腎臟病維持性血液透析患者微炎癥與貧血、營(yíng)養(yǎng)不良及左心室功能的關(guān)系[J]．中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合腎病雜志，2012，9(12):1072-1075.

［2］姚全梅，李海旺．老年慢性腎功能衰竭48例臨床分析[J]．成都：中華醫(yī)學(xué)會(huì)全國(guó)老年腎病專(zhuān)題學(xué)術(shù)會(huì)議論文集，2010，11(01):71-72.

［3］姿巖，常曉敏．老年患者血液透析并發(fā)癥的原因分析與治療現(xiàn)狀[J]．中國(guó)老年學(xué)雜志，2011，31(15):2987-2988.