唐愛群，余細(xì)球，謝慶平，劉慧華，羅利清

（1．深圳市羅湖區(qū)干部保健委員會(huì)辦公室；2．深圳市羅湖區(qū)人民醫(yī)院 消化內(nèi)科，廣東 深圳 518007）

隨著老齡社會(huì)的到來(lái)，老年心臟疾病增多，部分患者表現(xiàn)不典型，可首先表現(xiàn)為腹痛、惡心和嘔吐等消化道疾病癥狀，容易被誤診為急性胃腸炎,急性膽囊炎等[1]。為總結(jié)老年心源性腹痛患者臨床特點(diǎn)及誤診情況，本文收集經(jīng)我院收治的老年心源性腹痛患者31例臨床資料，對(duì)患者資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

臨床資料 回顧性分析2003年1月-2013年12月我院門診以急性腹痛為主訴收入院最后確診心源性腹痛老年患者31例，其中男19例，女12例。年齡60～89歲，平均年齡68.4歲。伴隨疾病，在31例中有16例伴隨有冠心病、高血壓、動(dòng)脈粥樣硬化、房顫等心臟病史；7例伴有糖尿病史，5例伴有肺部疾病如慢性阻塞性肺病史，4例既往有消化道疾病病史如肝硬化、消化性潰瘍、慢性胃腸炎等。有手術(shù)史2例，其中腹部有手術(shù)史1例，心臟支架置入1例。部分病例伴隨2種或3種疾病。

臨床表現(xiàn)：所有患者均有腹痛，以上腹痛為主，主要為劍突下及右上腹、左上腹疼痛，呈持續(xù)性，部分呈隱疼，多為絞痛，可放射至后背。5例為臍周疼痛。24例出現(xiàn)反復(fù)惡心嘔吐，同時(shí)伴心慌、胸悶，出冷汗。胸痛9例，4例肺部聽診有濕性羅音8例竇性心動(dòng)過緩，10例竇性心動(dòng)過速,7例頻發(fā)室性早搏，5例血壓下降，18例血氧降低，1例肝臟大、腹水征陽(yáng)性。4例下肢水腫。

誤診確診疾?。夯颊呤杖朐涸\治后，病情未好轉(zhuǎn)或繼續(xù)進(jìn)展甚至加劇，經(jīng)進(jìn)一步檢查，最終確診、治療與入院擬診、治療均不一致者為誤診病例。具體如附表。

討 論 心源性腹痛是指由心臟疾病引起的腹痛[2]。老年腹痛病人往往伴隨疾病多，病因復(fù)雜，多涉及心臟疾病，出血心源性腹痛，發(fā)病急、變化快、病情重，如診療不當(dāng)或不及時(shí)，?？蓪?dǎo)致嚴(yán)重后果[3]。有關(guān)心源性腹痛的發(fā)生機(jī)制，絕大部分資料表明，心肌缺血梗死、缺氧引起心內(nèi)代謝產(chǎn)物聚積過多、壞死心肌刺激和心排血量降低至組織灌注不足等有關(guān)，刺激心內(nèi)感覺纖維，特別是迷走神經(jīng)，以及在投射過程中，大腦皮質(zhì)的/錯(cuò)位產(chǎn)生上腹痛，還有可能是心臟的感覺神經(jīng)不僅限于兩側(cè)交感干頸上、中、下交感神經(jīng)節(jié)，胸1～4或胸5神經(jīng)節(jié)，尚有一部分分布在其它交感神經(jīng)節(jié)所致[4]。

附表 病因誤診確診情況

本文回顧性分析近十年來(lái)我院門診以急性腹痛為主訴收入院最后確診心源性腹痛老年患者31例，發(fā)現(xiàn)誤診率高達(dá)54.8%（18/31）?？赡茉蛴孝判脑葱愿雇词且环N牽涉痛，老年患者反應(yīng)能力差、對(duì)疾病癥狀反映、感受不夠準(zhǔn)確，過于關(guān)注腹部牽涉痛表現(xiàn)；⑵接診醫(yī)師對(duì)老年人心源性腹痛重視不夠，臨床思維過于局限于消化系統(tǒng)疾病，缺乏對(duì)疾病的全面觀察與思考，不注重患者既往心臟疾患基礎(chǔ)病史。該組患者高達(dá)51.6%（16/31）的老年人伴隨有心血管病，另外有38.7%（12/31）合并慢性肺部疾病、糖尿病等，這些疾患亦容易導(dǎo)致心臟功能受損；⑶臨床醫(yī)師對(duì)體格檢查不夠詳細(xì)認(rèn)真，部分患者早期即有心律失常、肺部雜音、心臟雜音、肝大、下肢水腫等這些體征，從體征上也需要與心臟疾病鑒別。其次，部分患者心電圖出現(xiàn)心肌缺血、心律失常，胸片表現(xiàn)肺水腫等，提示接診醫(yī)師通過常見基礎(chǔ)檢查手段心電圖、胸片即可協(xié)助鑒別診斷[5]。

從老年心源性腹痛病因構(gòu)成分析顯示，18例誤診病例中確診急性心肌梗死11例。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道約有8%的心肌梗死患者，在早期可表現(xiàn)為突發(fā)上腹部劇痛，伴有惡心嘔吐，局部可有或無(wú)壓痛，容易誤診為胃及十二指腸潰瘍急性穿孔、急性膽囊炎等。尤其多見于下壁心肌梗死患者。因迷走神經(jīng)傳入纖維感覺器幾乎均位于心臟下壁的表面，當(dāng)心肌缺血、缺氧時(shí)刺激迷走神經(jīng)，產(chǎn)生腹痛[6]。其中2例系腹痛、上消化道大出血后因缺血缺氧誘發(fā)急性心肌梗死。確診心絞痛9例。心絞痛時(shí)冠狀動(dòng)脈血流量減少，心肌缺血、缺氧，心肌內(nèi)的代謝產(chǎn)物積聚過多，比如乳酸等，刺激心臟內(nèi)自主神經(jīng)的傳入神經(jīng)末梢，產(chǎn)生疼痛的感覺，表現(xiàn)為上腹部疼痛，往往會(huì)表現(xiàn)出與活動(dòng)相關(guān)，休息可以緩解，少數(shù)會(huì)表現(xiàn)靜息性上腹痛，很容易誤診為急性胃腸炎。擴(kuò)張性心肌病4例、急性心肌炎2例、急性心包炎3例。這些患者出現(xiàn)心源性腹痛機(jī)制可能與這些患者常伴隨右心功能不全、肝脾淤血性腫大，刺激包膜緊張引起右上腹疼痛不適。胃腸血管瘀血而出現(xiàn)惡心、嘔吐。主動(dòng)脈夾層瘤2例，均有高血壓病史。夾層動(dòng)脈瘤時(shí)影響腹腔臟器的供血，刺激相應(yīng)的交感神經(jīng)，出現(xiàn)酷似急腹癥表現(xiàn)時(shí)影響腹腔臟器的供血，刺激相應(yīng)的交感神經(jīng)，出現(xiàn)酷似急腹癥。持續(xù)性的撕裂樣疼痛為本病特征性的癥狀，超過90%的患者有突發(fā)劇烈而持續(xù)且不能耐受的疼痛。疼痛以胸痛多見，也可有腰背痛以及腹痛等表現(xiàn)，可放射到下肢。常被誤診為急性胃穿孔、急性胰腺炎，應(yīng)引起重視。雙側(cè)橈動(dòng)脈或足背動(dòng)脈搏動(dòng)不一致，一側(cè)搏動(dòng)明顯減弱或消失，雙側(cè)肢體血壓相差10mmHg以上是本病的特征性表現(xiàn)。

研究顯示，老年腹痛患者到急診就診，其中至少50%需住院治療，約30%最終接受手術(shù)治療；而近40%急癥就診的老年患者被誤診，其中10%最終死亡[7]。老年人心源性腹痛有其特點(diǎn)，極易誤診為急性膽囊炎、急性胃腸炎、肝硬化、腸炎、急性胰腺炎等。心源性腹痛病因構(gòu)成較多，部分疾病表現(xiàn)不典型，極易發(fā)生誤診漏診，內(nèi)科醫(yī)師應(yīng)注意認(rèn)識(shí)老年心源性腹痛患者的臨床特點(diǎn)，提高其診治水平。老年患者如果發(fā)生劇烈持續(xù)的腹痛，一定不要忽視，尤其是合并有心腦血管疾病的，建議及時(shí)到醫(yī)院就診檢查，同時(shí)，臨床接診醫(yī)師對(duì)于老年腹痛患者切忌先入為主、局限于消化內(nèi)科疾病的診斷思路，要常規(guī)進(jìn)行心電圖、胸片、血生化、肌鈣蛋白檢查。依靠認(rèn)真、系統(tǒng)、有序的全面體格檢查及相關(guān)器械檢查，動(dòng)態(tài)觀察病情變化，大多疾病可以預(yù)防誤診。

［1］李世擁．老年急腹癥的特點(diǎn)與治療對(duì)策[J]．臨床外科雜志，2005，13(12)：747-748．

［2］倪淑靜，汪志青．急性心源性腹痛的觀察及護(hù)理[J]．解放軍護(hù)理雜志，2011，28(3B)：48-49.

［3］LYON C,CLARK DC.Diagnosis of acute abdominal pain in elder patients[J]．Am Fam Physician,2006,74(9):1573-1544.

［4］董承瑯，陶壽淇，陳灝珠．實(shí)用心臟病學(xué)[M]．第3版.上海：上海科學(xué)技術(shù)出版社，1993:917-921.

［5］劉兵．心源性腹痛49例誤診分析[J]．中國(guó)社區(qū)醫(yī)師，2005,21(21):46-47.

［6］劉志勇．急性心源性胸痛48例誤診分析[J]．河南醫(yī)藥信息，2001,9(7):29.

［7］董立軍．急性腹痛的診斷思路[J]．診斷學(xué)理論與實(shí)踐，2008,3(7)：241-244．