蔡 莉，蔣元明，李仲夏，李宗芳

（昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院，云南 昆明 650032）

三叉神經(jīng)痛（trigeminal neuralgia，TN） 是臨床最常見的一種顱神經(jīng)痛，以患側(cè)三叉神經(jīng)分布區(qū)反復(fù)發(fā)作的陣發(fā)性劇痛為特征，多發(fā)于中老年女性。按病因可將TN分為原發(fā)性與繼發(fā)性2種，繼發(fā)性三叉神經(jīng)痛一般指存在與疼痛發(fā)作相關(guān)的器質(zhì)性疾病，原發(fā)性三叉神經(jīng)痛多見于鄰近血管接觸、壓迫三叉神經(jīng)出腦干段（root entry zone，REZ）[1,2]。磁共振成像具有較高的軟組織分辨力、多平面、多參數(shù)成像等特點(diǎn)，為其病因的診斷提供了巨大幫助。我院影像科用該方法診斷三叉神經(jīng)痛60例，分析如下。

資料與方法 1．一般資料 2013年5月－2014年5月以三叉神經(jīng)痛為主訴在我院行MRI檢查患者共60例，有7例患者經(jīng)檢查及手術(shù)證實(shí)是腫瘤引起的繼發(fā)性三叉神經(jīng)痛，其余53例均為原發(fā)性三叉神經(jīng)痛，其中男26例，女34例，年齡（14～77） 歲，平均年齡51.05歲。3例為雙側(cè)發(fā)病，另外57例為均為單側(cè)發(fā)病。

2．設(shè)備與成像技術(shù) 磁共振檢查成像設(shè)備為美國GE公司的Signa 1.5T超導(dǎo)型MRI機(jī)，受檢者取平臥位，使用8通道頭顱相控陣列線圈，先行常規(guī)MR T1WI、T2WI橫斷位，再行3D-FIESTA及3D-TOF橫斷掃描。掃描范圍均從橋延溝到腦橋中部，以軸位為原始圖像。3D-FIESTA序列參數(shù)如下：TEMininute，翻轉(zhuǎn)角度60°，矩陣256×256，層厚1mm，F(xiàn)ov18mm平均采集次數(shù)2次，掃描時(shí)間為3分48秒；3D-TOF序列：TRMininute，翻轉(zhuǎn)角20°，矩陣320×192，層厚1mm，平均采集次數(shù)1次。

3．3D序列的圖像后處理 在GE radwok 4.3工作站上根據(jù)MRI橫斷面顯示三叉神經(jīng)腦干段，沿三叉神經(jīng)走行進(jìn)行斜矢狀面及冠狀面重組，經(jīng)最大強(qiáng)度投影（maxium intensity projection，MIP）及多層面重組（multiple plane reconstruction，MPR）重建，顯示三叉神經(jīng)與鄰近血管關(guān)系。通過分析，判斷是否為責(zé)任血管。

4．相鄰血管與神經(jīng)關(guān)系的評(píng)判標(biāo)準(zhǔn) 由2位經(jīng)驗(yàn)豐富的主治醫(yī)師以上影像科醫(yī)生采用盲法讀片，分別從軸位、冠狀位及神經(jīng)走行方向的斜矢狀位判斷患側(cè)組及健側(cè)組三叉神經(jīng)出腦干段與鄰近血管的關(guān)系。標(biāo)準(zhǔn)：①陰性，各個(gè)方位均無血管接觸，②可疑接觸，僅有1個(gè)方位上顯示有血管接觸，神經(jīng)與血管間有微小間隙；③密切接觸，2個(gè)或2個(gè)以上方位層面上顯示血管接觸，三叉神經(jīng)無受壓移位、變形及信號(hào)改變；④受壓推移，三叉神經(jīng)受壓移位、變形，甚至顯示不清[1,3]。

結(jié) 果 3D-FIESTA和3D-TOF兩種序列軸位的源圖像均可較滿意地判斷大部分病例兩側(cè)三叉神經(jīng)腦干段和相應(yīng)小血管的形態(tài)、走行，重建圖像可以更加直觀地顯示原始圖像判斷困難的神經(jīng)血管的走行方式和空間關(guān)系,幫助判斷壓迫、接觸點(diǎn)見附圖。60例患者中，影像學(xué)陰性8例（13.3%），三叉神經(jīng)與血管關(guān)系密切22例（36.7%），與血管靠近10例（16.7%），三叉神經(jīng)受壓推移20例（33.3%），其中7例與腫瘤包繞、推移有關(guān)（腦膜瘤1例，表皮樣囊腫3例，囊腫1例，聽神經(jīng)瘤2例），三叉神經(jīng)與小腦上動(dòng)脈密切接觸16例（26.7%），與基底動(dòng)脈密切接觸2例（3.3%）。

附圖 A：3D-FIESTA序列軸位示右側(cè)三叉神經(jīng)及小血管顯示為等信號(hào)，兩者關(guān)系密切。B：3D-FIESTA序列斜矢狀位重建示有迂曲血管與右側(cè)三叉神經(jīng)緊密接觸。C：3D-TOF-MRA序列軸位示右側(cè)三叉神經(jīng)為等信號(hào)，與之關(guān)系密切血管呈高信號(hào)。D：3D-TOF-MRA序列斜矢狀位重建示有血管包繞右側(cè)三叉神經(jīng)，二者關(guān)系密切。

討 論 1．三叉神經(jīng)與血管的關(guān)系 三叉神經(jīng)是混合性神經(jīng)，由感覺纖維和運(yùn)動(dòng)纖維共同組成，其從腦橋發(fā)出，經(jīng)橋前池進(jìn)入顱中窩成為三叉神經(jīng)節(jié)，周圍血管始終伴行在三叉神經(jīng)的整個(gè)行程中，尤以REZ為甚[4]。三叉神經(jīng)周圍有許多血管，關(guān)系密切的有小腦上動(dòng)脈（占84%）、小腦前下動(dòng)脈、小腦上靜脈、基底動(dòng)脈等[5]。隨著年齡的增長，血管發(fā)生硬化、迂曲、變粗、延長等病理變化，在三叉神經(jīng)及面神經(jīng)周圍形成血管袢，接觸或壓迫三叉神經(jīng)根，產(chǎn)生相應(yīng)臨床癥狀[6]。有文獻(xiàn)報(bào)道，67%～96%的患者疼痛側(cè)在該區(qū)域的血管神經(jīng)壓迫。當(dāng)血管與三叉神經(jīng)出腦干段距離非常近（小于血管直徑） 其搏動(dòng)可能會(huì)影響到三叉神經(jīng)。本組病例有33.3%三叉神經(jīng)受血管壓迫推移，因此三叉神經(jīng)受壓推移對(duì)診斷三叉神經(jīng)痛具有更高特異性。

2．3D-FIESTA和3D-TOF序列的基本成像原理及診斷價(jià)值 3D-FIEST序列是一種真穩(wěn)態(tài)采集技術(shù)，能產(chǎn)生高信躁比的圖像，該脈沖序列利用穩(wěn)態(tài)梯度在每一個(gè)TR間期內(nèi)使橫向磁化重聚，產(chǎn)生組織對(duì)比的基礎(chǔ)是自旋-自旋弛豫時(shí)間（T2）同自旋-晶格弛豫時(shí)間（TI） 的比值[7]。因此該序列能增強(qiáng)T2/T1高比例組織（腦脊液和水） 組織的自旋，同時(shí)抑制T2/T1低比率組織（腦組織） 的信號(hào)成像效果。使腦脊液顯示高亮信號(hào)，而神經(jīng)、血管顯示中等信號(hào)，從而使神經(jīng)、血管與腦脊液形成強(qiáng)烈的信號(hào)差異，提高了圖像的分辨率。

3D-TOF-MRA序列為三維時(shí)間飛躍法磁共振血管成像序列。該序列對(duì)掃描區(qū)域進(jìn)行三維的信號(hào)采集數(shù)據(jù)，通過傅里葉變換進(jìn)行影像重建，獲得興趣區(qū)的三維血管影像[7]。圖像中腦脊液為低信號(hào)，三叉神經(jīng)為中等信號(hào)，血流速度快的血管動(dòng)脈呈高信號(hào)，即高信號(hào)動(dòng)脈與中等信號(hào)的神經(jīng)形成對(duì)比，容易顯示和診斷。3D-TOF-MRA序列神經(jīng)與腦脊液之間的信號(hào)強(qiáng)度對(duì)比較差，對(duì)于迂曲的小管徑血管及較慢靜脈血流在MRA序列上表現(xiàn)為與神經(jīng)相似的等信號(hào)，難以顯示與神經(jīng)的關(guān)系。故在3D-FIEST序列上表現(xiàn)有疑似靜脈壓迫神經(jīng)者，可通過增強(qiáng)的3D-TOF-MRA來明確診斷，增強(qiáng)的靜脈呈高信號(hào)與中等信號(hào)的神經(jīng)形成對(duì)比[8]。

3．MRI檢查對(duì)（TN）患者的臨床意義 3D-FIEST序列為零間距腦干薄層掃描，具有很高的組織分辨率及空間分辨率，全程顯示三叉神經(jīng)效果好。3D-TOF-MRA序列掃描強(qiáng)化血管信號(hào)，從不同方位清楚顯示三叉神經(jīng)與血管的關(guān)系，明確血管的走行、分支、及與神經(jīng)的關(guān)系。兩個(gè)序列在同一病變區(qū)域有較好一致性，對(duì)責(zé)任血管的判定及手術(shù)方案的制定提供詳細(xì)的神經(jīng)血管影像資料，對(duì)外科手術(shù)具有重要指導(dǎo)意義。

［1］王燕，陳昱璨，劉建，等．磁共振三維穩(wěn)態(tài)進(jìn)動(dòng)快速成像診斷原發(fā)性三叉神經(jīng)痛52例分析[J]．實(shí)用醫(yī)院臨床雜志，2014，9，11(5)：190-192.

［2］杜芳，李澄，蔡玉建，等．聯(lián)合應(yīng)用磁共振3D-FIESTA和3D-TOF序列對(duì)血管壓迫性三叉神經(jīng)痛的診斷價(jià)值[J]．實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志，2013，17(23)：42-44.

［3］沈獻(xiàn)軍，葉叔文，陳淑燕．3D-TOF-MRA診斷血管原性三叉神經(jīng)痛：手術(shù)對(duì)照分析[J]．浙江創(chuàng)傷外科．2013，18(2)：267-269.

［4］李又成，黎金林，聞彩云，等．血管壓迫性三叉神經(jīng)痛的MRI成像序列選擇[J]．中國臨床醫(yī)學(xué)影像雜志，2009，20(2):119-112．

［5］陳立鵬，夏建東．磁共振三叉神經(jīng)成像在三叉神經(jīng)痛診斷中的應(yīng)用[J]．中國CT和MRI雜志，2013，11（6）：8-10.

［6］謝蘇民，鄭彤，陳芳妮，等．CT在三叉神經(jīng)痛和半側(cè)面肌痙攣診斷中的應(yīng)用價(jià)值[J]．醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志，2010，20：310.

［7］楊正漢．磁共振成像指南[M]．北京：人民軍醫(yī)出版社，2010：129-246.

［8］WANGYB,GONGMQ,ZHANGJW,et al.3D-SPGR,a valuable evaluation factor for cranial neurovascular depression syndrome after MVD[J]．Chinese Journal of Neurosurgery，2006，22:296-299.