袁 英

（云南省第二人民醫(yī)院 婦科，云南 昆明 650021）

目前異位妊娠發(fā)病率較高，其中以輸卵管妊娠最常見，大約占95%[1]，且未生育的異位妊娠患者也逐漸增加。隨著診療技術(shù)及臨床醫(yī)師警惕性的提高，多數(shù)異位妊娠患者在早期就得到診斷及治療，異位妊娠的診治重點也從挽救患者生命轉(zhuǎn)向保留患者生育能力方面。本研究通過回顧性分析我院收治的297例有生育要求的輸卵管妊娠患者，經(jīng)藥物治療，輸卵管保守性手術(shù)和根治性手術(shù)治療，隨訪12個月，觀察不同的治療方法對再次妊娠結(jié)局的影響，同時分析盆腔粘連對生育結(jié)局的影響。

資料與方法 1．一般資料 2008年1月－2012年12月因異位妊娠住我院治療的患者有959例，其中具有生育要求的患者有425例，一年后隨訪到的患者有297例，作為本研究對象，年齡20～36歲，平均28.6歲，孕產(chǎn)次1～4次，平均1.84次，所有病例通過癥狀體征結(jié)合血β-HCG陰道B超確診為輸卵管妊娠患者，其中藥物治療79例，保守性手術(shù)105例，根治性手術(shù)113例，保守性手術(shù)中存在盆腔致密粘連患者48例，無盆腔粘連或僅有輕微膜樣粘連患者為57例，在根治性手術(shù)中存在盆腔致密粘連患者59例，無盆腔粘連或僅有膜樣粘連患者為54例。

2．治療方法：根據(jù)患者年齡，血β-HCG水平，附件包塊大小，包塊內(nèi)是否見心搏，輸卵管妊娠是否破裂及腹腔內(nèi)出血情況，患者意愿等決定手術(shù)治療或藥物治療。一般血β-HCG高于正常，小于2 000IU/L，B超檢查附件包塊最大直徑小于3cm，包塊內(nèi)未見原始心管搏動，生命征平穩(wěn)，無明顯腹痛及腹腔內(nèi)出血表現(xiàn)者，選擇藥物治療。血β-HCG高于2 000IU/L，附件包塊直徑大于3cm，包塊內(nèi)見心搏，腹腔內(nèi)有活躍出血表現(xiàn)者，選擇手術(shù)治療，再根據(jù)手術(shù)中控查盆腔，患側(cè)輸卵管及對側(cè)輸卵管情況，患者術(shù)前意愿，給予保守性手術(shù)或根治性手術(shù)。具體治療方法為以下3種，⑴保守性手術(shù)：開腹或腹腔鏡切開患側(cè)輸卵管取出異位妊娠病灶，術(shù)后監(jiān)測血β-HCG至正常；⑵根治性手術(shù)：開腹或腹腔鏡切除患側(cè)輸卵管。無論是保守性或根治性手術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)盆腔粘連或?qū)?cè)輸卵管傘端閉鎖積水患者，同時行盆腔粘連分離及對側(cè)輸卵管造口術(shù)；⑶藥物治療：使用天花粉蛋白注射液，應(yīng)用嚴格按照說明書操作，先行天花粉皮試，20min后如皮試陰性，臀部肌肉注射0.05mg試探量，觀察2h，如無異常不良反應(yīng)，給予天花粉2.4mg臀部肌肉注射。于注射后第3d服用中藥（丹參15g，赤芍12g，桃仁9g，莪術(shù)9g，川芎6g，蜈蚣2條，黃芪15g，山楂12g） 活血化瘀。每天一劑，連服7d，治療后間隔3d監(jiān)測一次血β-HCG至正常，若7d后血β-HCG下降小于15%再次天花粉注射治療1次。如天花粉皮試陽性患者改用甲氨喋呤保守治療，不列為本研究范圍。

3．隨訪情況：治療后每例患者累積隨訪12個月，隨訪方式為通過門診隨訪及電話隨訪，了解術(shù)后患者再次妊娠情況。

4．統(tǒng)計學(xué)方法：數(shù)據(jù)采用SPSS軟件包進行分析。各組間數(shù)據(jù)比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果 1．生育結(jié)局：297例患者中，藥物治療組，保守性手術(shù)組和根治性手術(shù)組的宮內(nèi)妊娠率分別為48.10%，53.33%和51.33%，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），而藥物治療組及保守性手術(shù)組再次異位妊娠率分別為15.19%和18.09%，根治性手術(shù)組再次異位妊娠率4.42%，前兩者的再次異位妊娠率明顯高于后者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

2．盆腔粘連對生育結(jié)局的影響：保守性手術(shù)治療患者中存在盆腔致密粘連的占45.71%，其中宮內(nèi)妊娠率18.75%，再次異位妊娠率29.17%，不孕率52.08%，無盆腔粘連或僅有輕微膜樣粘連的占54.29%，其中宮內(nèi)妊娠率為82.45%，再次異位妊娠率為8.78%，不孕率為8.77%，盆腔致密粘連組不孕率及再次異位妊娠率明顯高于無粘連或僅有輕微膜樣粘連的患者，而宮內(nèi)妊娠率前者明顯低于后者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

根治性手術(shù)治療患者中，存在盆腔致密粘連的占52.21%，其中宮內(nèi)妊娠率13.56%，不孕率79.66%，無盆腔粘連或僅有輕微膜樣粘連占47.79%，其中宮內(nèi)妊娠率為79.63%，不孕率為18.52%，有盆腔致密粘連組不孕率明顯高于無粘連或僅有輕微膜樣粘連患者，而宮內(nèi)妊娠率無粘連患者明顯高于有粘連患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），因根治性手術(shù)患者再次異位妊娠率不高，但有盆腔致密粘連患者再次異位妊娠率6.78%，還是比無粘連患者再次異位妊娠率1.85%高，見表3。

討 論 1．輸卵管妊娠治療方法的選擇：目前異位妊娠的治療方法主要為藥物治療和手術(shù)治療，手術(shù)治療又分為保守性手術(shù)和根治性手術(shù)2種，對于有生育要求的輸卵管妊娠患者，治療時應(yīng)充分考慮患者的生育要求。有生育要求的異位妊娠患者，治療后宮內(nèi)妊娠率與再次異位妊娠率是衡量治療效果的重要指標。關(guān)于保守性手術(shù)與根治性手術(shù)和藥物治療與保守性手術(shù)治療后生育能力的報道各家不一，但保守性手術(shù)和藥物治療后的再次異位妊娠率高于根治性手術(shù)的報道基本一致。本研究結(jié)果顯示藥物治療，保守性手術(shù)和根治性手術(shù)治療后的宮內(nèi)妊娠率分別為48.10%，53.33%和51.33%，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。說明本研究中在治療具有生育要求的輸卵管妊娠患者時，治療適應(yīng)癥及方法的選擇是恰當(dāng)?shù)?。藥物治療和保守性手術(shù)治療后的再次異位妊娠率分別為15.19%和18.09%，與根治性手術(shù)后的再次異位妊娠率4.42%相比，前兩者明顯高于后者，差異有統(tǒng)計學(xué)意議（P＜0.05）。與楊文蘭等[2]用COX回歸排除了影響治療選擇因素，結(jié)果保守性手術(shù)及藥物治療再次異位妊娠率高于根治性手術(shù)的結(jié)論相一致。說明保留下來的部分輸卵管在功能上有一定的欠缺。故對于具有生育要求的輸卵管妊娠患者，治療前對患者病情及患側(cè)輸卵管的評估，治療方式適應(yīng)癥的選擇非常重要。對于病情平穩(wěn)、包塊小、血β-HCG水平不高的穩(wěn)定型輸卵管妊娠患者。天花粉藥物殺胚，輔予中藥活血化瘀治療是一種較好的選擇，治療后宮內(nèi)妊娠率與手術(shù)治療相差不大，但減少了手術(shù)治療給患者帶來的創(chuàng)傷及手術(shù)治療對輸卵管粘膜的破壞，避免了手術(shù)操作可能導(dǎo)致的盆腔粘連并發(fā)癥的發(fā)生，且治療費用低。但對于血β-HCG較高，包塊大，包塊內(nèi)見心搏，腹腔內(nèi)有活躍出血的患者應(yīng)積極采取手術(shù)治療。在術(shù)中，手術(shù)方式的選擇，輸卵管的去留應(yīng)根據(jù)術(shù)中患側(cè)輸卵管破壞程度及患者意愿決定。對于輸卵管破壞嚴重，多次同側(cè)輸卵管妊娠患者，最好建議患者行患側(cè)輸卵管切除術(shù)，必要時術(shù)后進行輔助生殖手段生育，否則保留下來的輸卵管，存在功能缺陷，不僅不能正常宮內(nèi)妊娠，且增加了再次異位妊娠風(fēng)險。而對于輸卵管條件好，包塊不大，術(shù)中肉眼觀察病灶對輸卵管破壞小，特別是管腔內(nèi)有輸卵管粘膜及纖毛的患者，應(yīng)盡量保留患側(cè)輸卵管，術(shù)后讓其自然受孕。如韓敬紅等[3]認為對于有生育要求的異位妊娠患者，有必要進行再生育前的生育評估指導(dǎo)，針對其盆腔狀態(tài)找出最佳方案，必要時應(yīng)用適當(dāng)?shù)妮o助生殖手段。

表1 3種治療方法后的生育結(jié)局比較

表2 保守性手術(shù)治療中有無盆腔粘連對生育結(jié)局的影響比較

表3 根治性手術(shù)治療中有無盆腔粘連對生育結(jié)局的影響比較

2．盆腔粘連對妊娠結(jié)局的影響：盆腔粘連多由盆腔炎癥所致，炎癥可致輸卵管管腔狹窄，纖毛功能受損，輸卵管周圍粘連，輸卵管扭曲，影響受精卵運行導(dǎo)致不孕或異位妊娠，本研究結(jié)果顯示，不論是保守性手術(shù)還是根治性手術(shù)，存在盆腔致密粘連的患者，宮內(nèi)妊娠率明顯低于無盆腔粘連患者，而再次異位妊娠率及不孕率高于無盆腔粘連患者。與國內(nèi)、外文獻報道一致，戚桂杰等[4]認為異位妊娠術(shù)中輸卵管粘連評分可作為預(yù)測術(shù)后再次異位妊娠的重要指標。溫如玉等[5]報道存在盆腔致密粘連的輸卵管妊娠患者，保守性手術(shù)后的宮內(nèi)妊娠率明顯低于無盆腔粘連者，而不孕率及再次異位妊娠率明顯高于無盆腔粘連者。Jean等[6]認為盆腔炎癥是異位妊娠重要的危險因素，因此在異位妊娠患者手術(shù)治療中應(yīng)重視處理和預(yù)防盆腔粘連，合并盆腔炎癥的患者術(shù)后應(yīng)及時徹底抗炎治療，對于盆腔嚴重粘連，輸卵管破壞重的患者，應(yīng)果斷切除患者輸卵管，以免留下再次異位妊娠隱患。

綜上所述，對于有生育要求的輸卵管妊娠患者，以上3種治療方法，各有優(yōu)點及適應(yīng)癥，不能相互替代，選擇治療方案時應(yīng)對患者的病情，血β-HCG水平，包塊大小，盆腔內(nèi)出血情況，輸卵管破壞程度，盆腔粘連情況，患者意愿進行綜合考慮，充分評估，了解患者的潛在生殖能力，盡量選擇對患者再生育最佳的治療方案。但也不能盲目保留存在明顯功能缺陷的輸卵管，以防再次異位妊娠的發(fā)生，且術(shù)中應(yīng)重視預(yù)防和處理盆腔粘連，合并盆腔炎癥患者術(shù)后應(yīng)徹底抗炎治療。

［1］謝幸，茍文麗，主編．婦產(chǎn)科學(xué)[M]．第8版．北京:人民衛(wèi)生出版社，2013：51.

［2］楊文蘭，賈平英，張運平，等．輸卵管妊娠不同方法治療后再次妊娠的探討[J]．現(xiàn)代婦產(chǎn)科進展，2008，17（3）：178-181.

［4］戚桂杰，沈浣，鹿群，等．腹腔鏡兩種術(shù)式及輸卵管粘連評估對輸卵管妊娠腹腔鏡術(shù)后再次妊娠結(jié)局的影響[J]．中國婦幼保健，2011,26（10）：1517-1519.

［5］溫如玉，譚布珍．3種方法治療輸卵管妊娠后的生育結(jié)局及影響因素分析[J]．實用臨床醫(yī)學(xué)，2012，13（5）：59-60.

［6］JEANA,BOUYERP.Risk factor for estrauterine pregnancy in women using an intrauterine device[J]．Fertil Steril,2007,74(5):899-900.