劉芬蓮,翁潔清,李曉敏

(1.上海市奉賢區(qū)中心醫(yī)院 ICU，上海 201499；2.上海市奉賢區(qū)中心醫(yī)院 婦科)

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重型顱腦損傷術(shù)后患者持續(xù)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)的護(hù)理體會(huì)

劉芬蓮1,翁潔清1,李曉敏2

(1.上海市奉賢區(qū)中心醫(yī)院 ICU，上海 201499；2.上海市奉賢區(qū)中心醫(yī)院 婦科)

【 摘要 】目的探討重型顱腦損傷術(shù)后患者持續(xù)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)的護(hù)理配合。方法對(duì)2010年5月至2012年4月收治的重型顱腦損傷患者112例，持續(xù)進(jìn)行動(dòng)態(tài)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)，并給予相應(yīng)的護(hù)理，針對(duì)顱內(nèi)高壓及時(shí)干預(yù)。結(jié)果112例患者中有73例術(shù)后出現(xiàn)不同程度的ICP增高，其中4例手術(shù)無效死亡；對(duì)108例術(shù)后患者用格拉斯哥預(yù)后量表進(jìn)行評(píng)估，恢復(fù)良好59例、輕殘37例、重殘7例、植物狀態(tài)1例、死亡4例。結(jié)論對(duì)重型顱腦損傷患者進(jìn)行持續(xù)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)能及早發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)高壓，早期進(jìn)行治療和護(hù)理，有助于降低致殘率、病死率，提高患者的生活質(zhì)量。

【 關(guān)鍵詞 】重型顱腦損傷；顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)；護(hù)理干預(yù)

重型顱腦損傷(severe brain injury，SBI)是指格拉斯哥昏迷評(píng)分(Glasgow coma scale， GCS)3~8分、傷后昏迷6 h以上的顱腦損傷[1]，病死率達(dá)30%~50%，其中顱內(nèi)高壓是導(dǎo)致患者死亡的最主要原因。有研究表明，顱內(nèi)壓(intracranial pressure，ICP)監(jiān)測(cè)是直接診斷顱內(nèi)高壓最迅速、客觀和準(zhǔn)確的方法，也是監(jiān)測(cè)顱腦疾病患者病情變化、判斷手術(shù)時(shí)機(jī)、指導(dǎo)臨床用藥和評(píng)估預(yù)后的重要手段之一。我院自2010年起，應(yīng)用ICP監(jiān)護(hù)儀對(duì)重型顱腦損傷術(shù)后患者進(jìn)行持續(xù)ICP監(jiān)測(cè)，并采取相應(yīng)的護(hù)理措施，取得較好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1臨床資料

1.1一般資料便利選取2010年5月至2012年4月我科收治的112例患者，其中男78例、女34例，年齡17~78歲，平均(50.3±15.8)歲；入院時(shí)GCS評(píng)分6~8分者96例，3~5分者16例。損傷類型：硬膜外血腫30例，硬膜下血腫38例，顱內(nèi)血腫24例，腦挫裂傷合并顱內(nèi)血腫20例。

1.2方法采用美國(guó)強(qiáng)生公司生產(chǎn)的Codman單參數(shù)ICP監(jiān)護(hù)儀，患者在行開顱手術(shù)過程中放置ICP監(jiān)測(cè)探頭于腦室內(nèi)或腦實(shí)質(zhì)內(nèi)。監(jiān)測(cè)前對(duì)監(jiān)護(hù)儀進(jìn)行性能測(cè)試，使各部位運(yùn)行正常，無機(jī)械性誤差。每次監(jiān)測(cè)前均預(yù)先調(diào)零出現(xiàn)參考值，持續(xù)觀察與記錄ICP數(shù)值。同時(shí)，嚴(yán)密觀察患者意識(shí)、瞳孔及生命體征等變化，必要時(shí)復(fù)查頭顱CT。ICP結(jié)果作為調(diào)整治療方案的重要參考。ICP評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[2]：ICP<15 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)屬于正常范圍，15~20 mmHg為輕度增高，20~40 mmHg為中度增高，>40 mmHg為重度增高。

1.3結(jié)果本組患者監(jiān)測(cè)時(shí)間3~10 d，監(jiān)測(cè)結(jié)果顯示73例患者術(shù)后出現(xiàn)不同程度的ICP增高。其中38例去除顱外因素后ICP下降；35例經(jīng)脫水等治療后，14例ICP逐漸下降，21例無效。復(fù)查頭顱CT，發(fā)現(xiàn)此21例患者顱內(nèi)血腫復(fù)發(fā)或?qū)?cè)顱內(nèi)血腫，及時(shí)再次手術(shù)行去骨瓣減壓術(shù)，17例ICP下降，恢復(fù)良好；4例為彌漫性腦腫脹，手術(shù)無效死亡。對(duì)108例術(shù)后患者進(jìn)行格拉斯哥預(yù)后量表(Clasgow outcome score，GOS)評(píng)分，結(jié)果見表1。

表1　患者術(shù)后GOS評(píng)分情況(N=108)

2護(hù)理

2.1常規(guī)護(hù)理

2.1.1選擇合適的體位臨床調(diào)節(jié)ICP的一項(xiàng)簡(jiǎn)便而重要的護(hù)理措施是抬高床頭。頭部抬高后，可增加腦脊液引流和腦靜脈回流，從而降低ICP。研究[3]表明，床頭抬高10 cm，ICP可下降1 kPa；當(dāng)床頭抬高0°~30°時(shí)，可出現(xiàn)ICP逐漸下降和腦灌注壓(cerebral perfusion pressure,CPP)逐漸上升的趨勢(shì)；而當(dāng)床頭抬高40°時(shí)，雖ICP仍有下降，但CPP卻隨之降低。因此，床頭抬高30°既能顯著降低ICP，又能維持較高水平的CPP。但是由于重型顱腦損傷患者長(zhǎng)期臥床，床頭抬高超過30°時(shí)，會(huì)增加尾骶部發(fā)生壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)。因此本組患者均采取床頭抬高30°的體位。在監(jiān)測(cè)ICP數(shù)值時(shí)，患者應(yīng)取平臥位，保持頭部處于軸線位，避免膝部和髖部過度屈曲。

2.1.2早期功能鍛煉對(duì)于ICP平穩(wěn)的患者，48 h后開始四肢被動(dòng)活動(dòng)，病情平穩(wěn)后請(qǐng)?？迫藛T協(xié)助患者進(jìn)行功能鍛煉。

2.1.3預(yù)防感染昏迷患者長(zhǎng)期臥床，易發(fā)生墜積性肺炎。因此，定時(shí)給本組患者翻身拍背、霧化吸入、吸痰、使用振動(dòng)排痰儀等，預(yù)防肺部感染。長(zhǎng)期留置尿管者每周更換尿袋，每2周更換尿管，加強(qiáng)尿管護(hù)理，預(yù)防泌尿系感染。

2.1.4其他護(hù)理提供適宜的康復(fù)環(huán)境，避免噪聲、強(qiáng)光等刺激，保持病室安靜，各項(xiàng)操作動(dòng)作輕柔，盡量減少外界不良刺激引起的ICP增高。

2.2維護(hù)監(jiān)測(cè)系統(tǒng)的有效性ICP監(jiān)護(hù)系統(tǒng)分為3個(gè)部分，即位于顱內(nèi)的探頭、連接探頭和顯示儀的傳感器和顯示儀。尤其應(yīng)注意傳感器的保護(hù)，切忌過度扭曲及硬折。保持監(jiān)護(hù)裝置銜接緊密、正確，每班對(duì)監(jiān)護(hù)儀進(jìn)行校零，正確放置零點(diǎn)(與外耳道水平持平)，確保ICP數(shù)值準(zhǔn)確。

2.3及時(shí)去除顱內(nèi)高壓的影響因素ICP是一個(gè)動(dòng)態(tài)變化的指標(biāo)，受多種因素的影響，主要包括患者顱內(nèi)疾病因素和其他顱外因素。

2.3.1顱內(nèi)因素開顱術(shù)后常出現(xiàn)ICP的增高，其原因包括：(1)開顱手術(shù)后，腦血液循環(huán)通路重新建立，腦血管床擴(kuò)張，腦充血導(dǎo)致ICP增高；(2)術(shù)后新血腫或腦水腫的出現(xiàn)，也可導(dǎo)致ICP增高。術(shù)后前3 d為組織水腫和出血的高峰期，護(hù)士應(yīng)密切關(guān)注ICP水平及動(dòng)態(tài)變化，以防嚴(yán)重后果的發(fā)生。本組21例ICP增高的患者頭顱CT結(jié)果顯示為顱內(nèi)因素引起。

2.3.2呼吸道阻塞若ICP緩慢升高，伴有呼吸困難、SpO2降低、有痰鳴音，但無瞳孔、意識(shí)改變，應(yīng)考慮呼吸道阻塞。由于缺氧，患者往往用力呼吸，導(dǎo)致胸腔內(nèi)壓增高，顱內(nèi)靜脈系統(tǒng)又無靜脈瓣膜，胸腔內(nèi)壓可直接逆?zhèn)髦溜B內(nèi)靜脈，造成靜脈瘀血，加重顱內(nèi)高壓。此外，缺氧使血液中的PaCO2增高，致腦血管擴(kuò)張，腦血容量增多，使ICP進(jìn)一步增高。護(hù)理時(shí)應(yīng)及時(shí)清除呼吸道分泌物，有舌后墜者應(yīng)用口咽通氣道，必要時(shí)行氣管切開。本組21例患者因呼吸道阻塞引起ICP增高，經(jīng)充分吸痰、提高氧流量等措施后，13例ICP下降、8例無效，無效的及時(shí)行氣管切開術(shù)。氣管切開術(shù)后，注意充分濕化氣道，及時(shí)吸痰。建議重型顱腦損傷患者吸痰負(fù)壓在-20 kPa以下，最佳吸痰時(shí)間不超過10 s，最多連續(xù)3次[4]。吸痰次數(shù)增多，吸引時(shí)間過長(zhǎng)均會(huì)使ICP增高，進(jìn)一步加重腦組織的損害。

2.3.3腹內(nèi)壓增高因素尿潴留、便秘、胃潴留等均可使腹內(nèi)壓增高，并產(chǎn)生不適感，導(dǎo)致ICP升高。因此，在護(hù)理過程中要及時(shí)發(fā)現(xiàn)上述問題，對(duì)癥處理，去除影響因素。本組有2例患者因持續(xù)鼻飼，出現(xiàn)胃潴留現(xiàn)象。護(hù)士發(fā)現(xiàn)后，及時(shí)接胃腸減壓器，緩解胃潴留，使腹內(nèi)壓降低、ICP下降。

2.3.4引流管堵塞引流管堵塞使液體引流不暢，直接導(dǎo)致ICP增高。因此，術(shù)后引流管的護(hù)理尤其重要。手術(shù)后妥善固定腦室引流管，位置高于外耳道水平10~15 cm，引流管不可受壓、扭曲、折疊、牽拉等。定時(shí)擠捏引流管，方法是雙手從近端至遠(yuǎn)端擠壓引流管。密切觀察引流管是否通暢及引流液的色和質(zhì)量，切忌引流過快，每日引流量不超過400 ml。如發(fā)現(xiàn)堵管，立即用肝素鈉溶液(生理鹽水500 ml+肝素鈉12 500 U)沖洗外側(cè)端引流管[5]。外出檢查時(shí)需暫時(shí)拆下監(jiān)護(hù)，夾閉引流管，以防腦脊液反流入腦室引起感染。值得注意的是，未夾閉前不可上提引流袋。

2.3.5高熱體溫升高可增加腦代謝、加速腦血流，加重腦水腫，而使ICP增高。因此，高熱時(shí)應(yīng)及時(shí)采取措施降低患者體溫，但同時(shí)要避免寒顫，一般持續(xù)降溫于35~36℃水平?？墒褂靡簯B(tài)冰枕，用3000 ml容量的輸液袋注入2%的氯化鈉溶液+75%乙醇混合液，冰凍后枕于患者枕部。因氯化鈉+乙醇混合液冰點(diǎn)低[6]，在較低溫度下仍呈液態(tài)，與枕部接觸良好，降溫確切，且不影響頭部引流管放置?；颊唧w溫>39℃時(shí)，加用亞低溫治療儀給予降溫治療，以維持患者的低溫狀態(tài)，維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定[7]。

2.3.6疼痛和躁動(dòng)疼痛和躁動(dòng)可加速腦血流而升高ICP。在顱內(nèi)高壓危及生命時(shí)，不應(yīng)過分強(qiáng)調(diào)避免用鎮(zhèn)靜劑[8]。適當(dāng)使用鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜劑有助于控制ICP和減輕腦水腫。對(duì)躁動(dòng)不安的患者，予以保護(hù)性約束雙上肢，加用床欄保護(hù)以防墜床，同時(shí)也可防止非計(jì)劃拔管的發(fā)生。

2.4預(yù)防ICP監(jiān)測(cè)的并發(fā)癥

2.4.1感染有創(chuàng)ICP監(jiān)測(cè)感染的發(fā)生率為5%(0~9%)[9]，隨著ICP監(jiān)測(cè)時(shí)間的延長(zhǎng)，感染的發(fā)生率也逐漸上升。ICP監(jiān)測(cè)為有創(chuàng)技術(shù)，在操作時(shí)要保持監(jiān)護(hù)及引流裝置的全封閉，避免漏液，嚴(yán)格無菌操作，每天消毒導(dǎo)管接頭，根據(jù)患者病情變化決定監(jiān)測(cè)時(shí)間。本組無一例患者因ICP監(jiān)測(cè)導(dǎo)致感染。

2.4.2出血因ICP監(jiān)測(cè)而引起出血的發(fā)生率較低，但后果嚴(yán)重，與凝血機(jī)制障礙或監(jiān)測(cè)系統(tǒng)安置時(shí)多次穿刺有關(guān)。為減少出血的發(fā)生，應(yīng)充分術(shù)前準(zhǔn)備，及時(shí)糾正凝血機(jī)制障礙，提高穿刺技術(shù)水平。本組無一例患者因ICP監(jiān)測(cè)導(dǎo)致出血。

3小結(jié)

重型顱腦損傷是臨床常見的危重癥之一，護(hù)理人員需密切觀察患者的意識(shí)、瞳孔、生命體征等變化，持續(xù)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)患者的ICP[10]。當(dāng)ICP≥20 mmHg時(shí)，首先排除顱外因素引起的ICP增高，如呼吸道阻塞、躁動(dòng)、發(fā)熱等；若ICP仍不斷上升，伴GCS評(píng)分下降，需及時(shí)做頭顱CT檢查，并依據(jù)ICP、GCS、CT情況，綜合判斷、制定治療護(hù)理方案[11]。通過對(duì)ICP的動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，及時(shí)抓住ICP已經(jīng)增高而尚未出現(xiàn)臨床表現(xiàn)的這一時(shí)間差，做出及時(shí)的干預(yù)，有助于減少重型顱腦損傷患者的并發(fā)癥和后遺癥，降低致殘率和病死率，從而提高患者的生活質(zhì)量。

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【 作者簡(jiǎn)介 】劉芬蓮，本科，主管護(hù)師，主要從事外科重癥監(jiān)護(hù)工作

【 收稿日期 】2014-04-27【 修回日期 】2014-07-28

【 中圖分類號(hào) 】R651.1+5

【 文獻(xiàn)標(biāo)志碼 】A

【 文章編號(hào) 】1008-9993(2015)03-0046-03

doi：10.3969/j.issn.1008-9993.2015.03.015