陳莉，徐迪，周沁，楊艷

(1.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院 泌尿外科，上海 200127；

2.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院 護(hù)理部)

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個案管理標(biāo)準(zhǔn)化模式對前列腺癌根治術(shù)患者效果的評價

陳莉1，徐迪1，周沁1，楊艷2

(1.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院 泌尿外科，上海 200127；

2.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院 護(hù)理部)

【 摘要 】目的探討個案管理標(biāo)準(zhǔn)化模式對前列腺癌根治術(shù)患者的實施方法及實施效果。方法2011年6月至2013年3月，便利抽樣法選取接受前列腺癌根治術(shù)的患者100例為研究對象,按隨機(jī)數(shù)字表法將其分成對照組和觀察組，每組50例。觀察組患者由接受正規(guī)個案管理標(biāo)準(zhǔn)化模式培訓(xùn)的護(hù)士進(jìn)行個案管理護(hù)理并隨訪1年，對照組患者進(jìn)行常規(guī)的治療、護(hù)理并隨訪1年。結(jié)果觀察組患者滿意率較高，且住院時間較短，住院費用較少，患者的控尿效果也較好，與對照組比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)。結(jié)論個案管理標(biāo)準(zhǔn)化模式的實施充分體現(xiàn)了無縫隙護(hù)理的魅力，使患者受益、醫(yī)院滿意、護(hù)理人員更好地實現(xiàn)自己的專業(yè)價值。

【 關(guān)鍵詞 】個案管理標(biāo)準(zhǔn)化模式；前列腺癌根治術(shù)；效果；評價

前列腺癌是男性生殖系最常見的惡性腫瘤，隨年齡而增長，其發(fā)病率有明顯的地區(qū)差異，歐美地區(qū)較高[1]。近年來，隨著人口老齡化及生活條件的改善，前列腺癌發(fā)病率有明顯增加的趨勢[2]。隨著醫(yī)療費用的急劇上升，尋求降低醫(yī)療費用同時又不損害醫(yī)院經(jīng)濟(jì)效益的方法已成為醫(yī)療決策者亟待解決的重要問題。20世紀(jì)80年代末期，美國政府為了解決醫(yī)療費用上漲的問題，通過推出個案管理方式，在有效降低醫(yī)療費用的同時，亦保證了患者在整個醫(yī)療過程中得到必需的醫(yī)療服務(wù)[3]。個案管理是一個充分合作、共同參與的過程，通過充分地溝通交流，促進(jìn)個體對醫(yī)療護(hù)理服務(wù)的選擇，以滿足個體的健康需求，從而合理選擇可用資源，提高服務(wù)質(zhì)量[4]。為了符合優(yōu)質(zhì)服務(wù)示范工程指導(dǎo)思想，我科借鑒國外個案管理模式，制定符合我國醫(yī)改政策，并針對前列腺癌行根治術(shù)患者的個案管理標(biāo)準(zhǔn)化模式，于2011年6月開始實施，現(xiàn)將效果匯報如下。

1對象與方法

1.1研究對象便利抽樣法選取2011年6月至2013年3月在仁濟(jì)醫(yī)院泌尿外科行前列腺癌根治術(shù)的100例患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)病理診斷確診為前列腺癌；(2)年齡40~80歲；(3)無溝通障礙，可自我表達(dá)；(4)家屬知情同意，自愿參與本課題。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)精神方面的疾??；(2)伴有其他重大疾病(如其他惡性腫瘤、嚴(yán)重心肺功能不全等)。符合納入標(biāo)準(zhǔn)且自愿參加項目的患者，在獲得其書面知情同意后，由課題組成員進(jìn)行信息登記、基線資料測量和統(tǒng)計學(xué)評價。研究對象選擇完成并進(jìn)行基線測量后，采用隨機(jī)數(shù)字表法進(jìn)行隨機(jī)化分組，將納入研究的患者分到觀察組和對照組。兩組患者Gleason評分、伴有疾病、年齡、學(xué)歷、經(jīng)濟(jì)收入等方面的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)。

表1　兩組前列腺癌患者的一般資料比較[N=50,n(%)]

1.2方法

1.2.1前列腺癌行根治術(shù)患者實施個案管理標(biāo)準(zhǔn)化模式的方法對照組患者采用一般管理，觀察組患者采用個案管理師的管理方法，即在患者確立疾病時便進(jìn)行心理干預(yù)，進(jìn)行相應(yīng)的解釋；妥善安排患者就診時間及各項檢查內(nèi)容；安排住院及手術(shù)時間；與醫(yī)生進(jìn)行溝通，了解術(shù)中情況及風(fēng)險因素；出院后對帶管患者及傷口情況做好相應(yīng)的宣教工作；并同時加強(qiáng)心理護(hù)理；加強(qiáng)對患者術(shù)后PSA等指標(biāo)的追蹤；做好對患者尿失禁的管理及相關(guān)指導(dǎo)；進(jìn)行細(xì)致、妥善的隨訪工作，為患者制定相應(yīng)的隨訪項目。跟蹤年限為1年。

1.2.2個案管理師的甄選與培訓(xùn)運用專家頭腦風(fēng)暴法制定個案管理師的甄選標(biāo)準(zhǔn):至少為護(hù)理系大學(xué)專科以上；具有臨床工作經(jīng)驗5年以上，泌尿科工作經(jīng)驗3年以上；具有較強(qiáng)的溝通能力，能熟練掌握office操作系統(tǒng)；具有一定的統(tǒng)計及分析能力；具備積極、主動的個性等。

1.2.3個案管理師的培訓(xùn)與前列腺癌醫(yī)療專家組及護(hù)理專家組進(jìn)行討論，制定培訓(xùn)內(nèi)容。學(xué)習(xí)前列腺癌個案管理服務(wù)流程及內(nèi)容,課時2學(xué)時,邀請前列腺專病醫(yī)生主講有關(guān)前列腺腫瘤的相關(guān)理論知識,課時6學(xué)時,跟隨前列腺專病門診2周,了解前列腺癌診斷前的相關(guān)檢查,治療方案,隨訪內(nèi)容等。手術(shù)室觀摩前列腺癌根治手術(shù)1周，超聲科輪轉(zhuǎn)1周，主要觀摩學(xué)習(xí)經(jīng)直腸前列腺B超影像學(xué)檢查。

1.2.4前列腺癌個案管理的服務(wù)內(nèi)容前列腺癌個案管理服務(wù)內(nèi)容分為三個階段：門診階段，住院階段，出院階段。(1)門診階段?；颊咴陂T診確診疾病，由醫(yī)生電話通知，個案管理師進(jìn)行心理干預(yù)，解釋及健康指導(dǎo)；并合理安排各項檢查，完成各項術(shù)前檢查內(nèi)容；評估患者是否有高血壓，糖尿病及心血管疾病，是否控制在正常水平，整理各類檢查報告，及時與醫(yī)生聯(lián)系，盡快安排手術(shù)。(2)住院階段。協(xié)調(diào)安排患者住院、手術(shù)與醫(yī)師溝通，了解病情及評估風(fēng)險因素，縮短住院時間。對帶管回家及出院后拆線的患者制定完善照護(hù)及隨訪計劃。適時溝通協(xié)調(diào)，開展健康宣教，提高患者的依從性。(3)出院階段。近期隨訪(術(shù)后2周)：跟蹤體溫，傷口，導(dǎo)管引流情況，并預(yù)約拆線拔管時間。中期隨訪(術(shù)后1~6個月)：尿失禁，復(fù)診情況，加強(qiáng)對患者可能出現(xiàn)并發(fā)癥

等情況的管理及指導(dǎo)。遠(yuǎn)期隨訪(6~12個月)：加強(qiáng)對PSA等指標(biāo)的追蹤，制定隨訪計劃。

1.2.5前列腺癌個案管理團(tuán)隊工作模式由3名護(hù)士輪流擔(dān)任前列腺癌根治術(shù)患者的個案管理工作并兼職門診工作。半年輪換一次，半年后雖輪換至其他崗位，但需完成后續(xù)隨訪工作直至隨訪跟蹤結(jié)束為止，保證個案管理的持續(xù)性。

1.2.6前列腺癌個案管理通訊方式根據(jù)患者文化背景建立個性化的通訊模式。建立前列腺癌的公共郵箱，便于傳送各類檢查報告等，建立前列腺癌的公共微信群和24 h電話在線咨詢。

1.3觀察指標(biāo)比較兩組患者的滿意度評分、住院費用、住院天數(shù)以及兩組患者的出院康復(fù)情況(1年后測得)，如恢復(fù)控尿率、前列腺特異性抗原(prostate spelific antigen,PSA)復(fù)檢率、傷口愈合情況、導(dǎo)管維護(hù)情況等。恢復(fù)控尿率(%)=恢復(fù)控尿人數(shù)/總?cè)藬?shù)×100%。

1.4統(tǒng)計學(xué)處理采用SPSS 16.0統(tǒng)計軟件，計量資料以±s表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以百分比表示，采用χ2檢驗。以P<0.05或P<0.01表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1一般情況2011年6月至2013年3月期間，3名護(hù)士共負(fù)責(zé)前列腺癌患者50例，電話隨訪480通，E-mail聯(lián)系158封，公共微信平臺有30例患者。聯(lián)系會診患者20例，內(nèi)分泌科會診9例，心內(nèi)科會診11例，會診次數(shù)共30次，內(nèi)分泌會診14次，心內(nèi)科16次。

2.2個案管理成效

2.2.1前列腺癌根治術(shù)后兩組患者滿意度、住院費用、住院天數(shù)比較收到患者表揚信8封，旌旗5面，觀察組患者滿意度明顯上升，住院天數(shù)和平均住院醫(yī)療費用明顯下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，表1)。

表1　前列腺癌根治術(shù)后兩組患者滿意度、住院費用、住院天數(shù)的比較(±s)

表1　前列腺癌根治術(shù)后兩組患者滿意度、住院費用、住院天數(shù)的比較(±s)

項 目對照組觀察組tP滿意度評分(分)97.50±0.4099.50±0.305.7610.021住院費用(元)20248.00±1709.0016307.00±1637.008.8260.006住院天數(shù)(t/d)8.28±1.425.73±1.684.2100.033

2.2.2前列腺癌根治術(shù)后兩組患者出院康復(fù)情況分析本研究對前列腺癌行根治術(shù)患者出院各項指標(biāo)進(jìn)行隨訪，統(tǒng)計結(jié)果顯示，觀察組患者恢復(fù)控尿率為92.0%，明顯優(yōu)于對照組的34.0%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；而患者出院后PSA檢查復(fù)診率、傷口愈合情況、導(dǎo)管維護(hù)情況差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

3討論

前列腺癌行根治術(shù)患者實施標(biāo)準(zhǔn)化個案管理模式有效提高患者滿意度，縮短住院天數(shù)，減少住院費用(P<0.05)。由于專職個案管理人員與前列腺癌根治術(shù)患者間建立了密不可分的關(guān)系，當(dāng)患者初次被醫(yī)生診斷為癌癥時，不知道該如何面對疾病或治療。此時，個案管理師將為患者合理安排各項檢查，協(xié)助醫(yī)生進(jìn)行術(shù)前評估，并伴有糖尿病、高血壓、心臟病等慢性疾病控制在安全范圍，減少術(shù)中風(fēng)險及術(shù)后并發(fā)癥。個案管理師是患者及家屬的代言者、管理者、協(xié)調(diào)者、咨詢者、教育者[5]。為患者提供專線電話，讓患者遇到任何問題時，隨時可直接聯(lián)系個案管理師，并適時提供相關(guān)疾病信息及健康衛(wèi)教知識，讓患者有安全感、信任感。當(dāng)患者病情康復(fù)，可帶管出院時，患者安心地接受帶管回家計劃，明顯地縮短了住院時間，提高床位使用率和周轉(zhuǎn)次數(shù)，使醫(yī)院有限資源為更多的患者服務(wù)，從而提高醫(yī)院的社會效益與經(jīng)濟(jì)效益，而且大大減少了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，提高患者滿意度，給醫(yī)患雙方帶來雙贏結(jié)果。同時，患者出院后個案管理師時時進(jìn)行跟蹤隨訪，發(fā)現(xiàn)問題及時解決，并提醒預(yù)約患者拆線拔管時間，減少患者來院等待時間。通過對前列腺癌患者實施標(biāo)準(zhǔn)化個案管理模式，真切地建立優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)鏈，回歸護(hù)理的本源，使患者受益、醫(yī)院滿意、護(hù)理人員更好地實現(xiàn)自己的專業(yè)價值。前列腺癌行根治術(shù)患者實施標(biāo)準(zhǔn)化個案管理模式能有效提高患者控尿能力(P<0.05)。我國前列腺癌在男性泌尿、生殖系統(tǒng)惡性腫瘤中發(fā)病率躍居第三位，前列腺癌正在悄悄地影響著我國50歲以上男性的生活質(zhì)量和預(yù)期壽命[2]。目前，前列腺癌根治術(shù)是局限性前列腺癌的標(biāo)準(zhǔn)治療方法，但尿失禁是該手術(shù)后最常見的并發(fā)癥，發(fā)生率為0.3%~65.6%[6]。在隨訪中發(fā)現(xiàn)患有尿失禁的老年人心理壓力大，外出時不敢多飲水，甚至不愿出門，產(chǎn)生焦慮抑郁情緒。尿失禁并不直接威脅患者生命，但嚴(yán)重影響患者的工作、健康及生活質(zhì)量，而這些特點決定了標(biāo)準(zhǔn)化個案管理模式將有助于滿足患者的康復(fù)及心理照護(hù)需求。有研究[7-8]證明，盆底的肌肉筋膜和韌帶是連接提肛肌至尿道的主要組織，對尿道發(fā)揮收縮作用。長期刺激盆底肌能降低膀胱逼尿肌代謝水平，有效緩解急迫性尿失禁。本研究調(diào)查顯示，觀察組由個案管理者對50名行前列腺癌根治性手術(shù)患者進(jìn)行跟蹤隨訪，在給予患者常規(guī)護(hù)理指導(dǎo)同時根據(jù)患者尿失禁情況與主診醫(yī)生一起制定針對性的康復(fù)鍛煉計劃及心理指導(dǎo)，教會患者正確的盆底肌鍛煉方法，演示盆底肌訓(xùn)練健康操，鼓勵患者加入鍛煉，增強(qiáng)其信心，并定期電話督促、提醒每日鍛煉日程及記錄控尿恢復(fù)情況，時時糾正錯誤方法及觀念。并與患者家屬溝通，建立家庭支持系統(tǒng)。一個月后觀察組患者控尿功能有顯著提高，達(dá)到24%，而對照組進(jìn)行常規(guī)隨訪及護(hù)理指導(dǎo)，恢復(fù)控尿功能患者僅達(dá)4%。對于尿失禁較為嚴(yán)重且病程較長的患者，與醫(yī)生討論修改治療計劃，在進(jìn)行盆底肌功能訓(xùn)練的同時，進(jìn)行生物反饋及電刺激治療，6個月后觀察組恢復(fù)控尿功能高達(dá)92%，而對照組達(dá)64%。以上數(shù)據(jù)提示，實施標(biāo)準(zhǔn)化個案管理模式能有效促進(jìn)患者控尿功能恢復(fù)，提高患者的生活質(zhì)量。

4小結(jié)

前列腺癌行根治術(shù)患者實施標(biāo)準(zhǔn)化個案管理模式是一種全新工作模式的嘗試與探索，實現(xiàn)了腫瘤護(hù)理的持續(xù)性和延續(xù)性，并在患者診斷-治療-康復(fù)的每一個環(huán)節(jié)上都提供詳細(xì)的照護(hù)計劃，充分體現(xiàn)了無縫隙護(hù)理的魅力與價值體現(xiàn)，同時也拓寬了護(hù)理人員專業(yè)發(fā)展的深度與廣度。此模式的建立將實現(xiàn)患者、醫(yī)院和護(hù)士的三贏結(jié)果，最終提高醫(yī)院的聲譽(yù)，達(dá)到很好的社會效益和經(jīng)濟(jì)效益。

【 參考文獻(xiàn) 】

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·技術(shù)與方法·

【 作者簡介 】陳莉，本科，護(hù)師，主要從事臨床護(hù)理及護(hù)理管理工作

【 收稿日期 】2014-10-04【 修回日期 】2015-01-02

【 中圖分類號 】R197.323；R737.25

【 文獻(xiàn)標(biāo)志碼 】A

【 文章編號 】1008-9993(2015)07-0056-03

doi：10.3969/j.issn.1008-9993.2015.07.019