王珊，張慧，諸葛盼，尤慧華

(浙江大學(xué)金華醫(yī)院 耳鼻咽喉頭頸外科，浙江 金華 321000)

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兒童阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征低溫等離子射頻消融術(shù)后并發(fā)癥的觀察及護(hù)理

王珊，張慧，諸葛盼，尤慧華

(浙江大學(xué)金華醫(yī)院 耳鼻咽喉頭頸外科，浙江 金華 321000)

【 摘要 】目的探討低溫等離子射頻消融術(shù)治療兒童阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征的術(shù)后并發(fā)癥及護(hù)理對(duì)策。方法回顧性分析2012年1月至2013年6月在金華醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科治療的291例阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(obstructive sleep apnea hypopnea syndrome，OSAHS)患兒的臨床資料，所有患兒均實(shí)行低溫等離子射頻消融切除扁桃體及腺樣體手術(shù)。統(tǒng)計(jì)術(shù)后患兒并發(fā)癥的發(fā)生情況，并總結(jié)其護(hù)理對(duì)策。結(jié)果291例患兒術(shù)后出現(xiàn)消化道癥狀6例、手術(shù)創(chuàng)面感染2例、上呼吸道水腫8例、出血10例。經(jīng)相應(yīng)治療及護(hù)理后均康復(fù)，且手術(shù)效果滿意。住院5~10 d，平均(6.12±1.3)d。術(shù)后隨訪3個(gè)月，全部治愈。結(jié)論及時(shí)發(fā)現(xiàn)及處理低溫等離子射頻消融切除扁桃體及腺樣體術(shù)后并發(fā)癥，可促進(jìn)患兒早日康復(fù)，減少住院時(shí)間。

【 關(guān)鍵詞 】阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征；低溫等離子射頻消融；并發(fā)癥；護(hù)理

兒童阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(obstructive sleep apnea hypopnea syndrome，OSAHS)是多學(xué)科疾病，扁桃體和腺樣體肥大是其主要病因[1]。由于上呼吸道長期受阻，發(fā)生不完全性阻塞引起通氣不良、睡眠打鼾和呼吸運(yùn)動(dòng)異常，導(dǎo)致患兒缺氧、高碳酸血癥及生長停滯、智力減退、記憶力下降等。2012年1月至2013年6月我科應(yīng)用低溫等離子射頻消融術(shù)治療291例兒童阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征患兒，手術(shù)效果滿意，現(xiàn)總結(jié)報(bào)道如下。

1臨床資料

1.1一般資料2012年1月至2013年6月金華醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科共收治兒童阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征患兒291例，均進(jìn)行多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)儀分析，其中重度患兒141例、中度患兒150例?；純褐心?92例、女99例；年齡2～12歲，平均(5.9±2.3)歲，病程1個(gè)月至5年。臨床表現(xiàn)主要有夜間睡眠打鼾伴呼吸暫停、睡眠易驚醒、張口呼吸等，甚至出現(xiàn)夜間猝死。檢查可發(fā)現(xiàn)腺樣體肥大，其中伴扁桃體肥大Ⅰ度20例、Ⅱ度140例、Ⅲ度131例，伴中耳積液8例。

1.2方法291例患兒均經(jīng)口腔氣管插管靜脈復(fù)合麻醉，先將鹽酸腎上腺素棉片置于鼻腔，預(yù)先收縮雙鼻腔，使用美國Arthro-care公司低溫等離子射頻消融系統(tǒng)Reflex70刀頭。能量設(shè)置為7，先鉗夾扁桃體，沿扁桃體包膜進(jìn)行電切，有出血立即踩踏凝血鍵進(jìn)行隨時(shí)止血，直至完整切除扁桃體。確認(rèn)咽鼓管咽口位置，內(nèi)鏡下采取自下而上從咽鼓管后唇緣向鼻咽中線且刀頭方向指向腺樣體，逐漸切除全部腺樣體。

1.3結(jié)果291例患兒中有26例發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥，其中術(shù)后并發(fā)消化道癥狀6例、上呼吸道水腫8例、手術(shù)創(chuàng)面感染2例、出血10例。經(jīng)積極處理并發(fā)癥全部治愈?；純鹤≡簳r(shí)間為5~10 d，平均(6.12±1.3)d。門診繼續(xù)隨訪3個(gè)月，均全部治愈。

2護(hù)理

2.1消化道癥狀護(hù)理患兒中惡心嘔吐4例、腹痛2例。2例患兒術(shù)后返回病房時(shí)發(fā)生惡心、嘔吐，考慮與麻醉有關(guān)。密切觀察惡心、嘔吐情況，頻繁者遵醫(yī)囑給予鹽酸甲氧氯普胺，服藥后好轉(zhuǎn)。另外2例惡心嘔吐和1例腹痛的患兒均在術(shù)后4 h進(jìn)食冰激凌后發(fā)生，分析其原因可能與進(jìn)食冰激凌過多、過急有關(guān)。次日3例患兒癥狀均改善。1例患兒在術(shù)后第2天發(fā)生腹痛，給予開塞露通便后好轉(zhuǎn)?；純菏中g(shù)均在全身麻醉下進(jìn)行，術(shù)前空腹、術(shù)中麻醉藥應(yīng)用、手術(shù)的應(yīng)急，都可以引起惡心嘔吐；術(shù)后進(jìn)食冷流質(zhì)也可刺激消化道，導(dǎo)致惡心嘔吐、腹痛。因此，術(shù)前宣教時(shí)應(yīng)給予家長提前告知術(shù)后飲食注意事項(xiàng)，術(shù)后觀察有無惡心、嘔吐及腹部體征，指導(dǎo)患兒術(shù)后4 h先進(jìn)食冷米湯或牛奶，再進(jìn)食冰激凌、棒冰等，以減少消化道刺激，進(jìn)食冷流質(zhì)不宜過急過快過多。發(fā)生惡心嘔吐，腹痛，請(qǐng)家長不必過分緊張，要一起安慰鼓勵(lì)患兒，講明飲食的重要性，避免哭吵，及時(shí)給予治療。

2.2手術(shù)創(chuàng)面感染護(hù)理術(shù)后患兒出現(xiàn)感染2例，1例體溫高達(dá)39℃，檢查見扁桃體窩偽膜，口腔內(nèi)有臭味。1例患者不肯進(jìn)食，咽痛加劇，檢查見扁桃體偽膜發(fā)黃，頜下淋巴結(jié)腫大。監(jiān)測(cè)體溫，高熱者予以高熱護(hù)理。每天查房時(shí)觀察偽膜厚簿，有無污穢，有無發(fā)黃。及時(shí)遵醫(yī)囑使用抗生素。保持口腔清潔，進(jìn)食后漱口，3次/d?；純盒g(shù)后疼痛不愿意刷牙，口腔細(xì)菌滋生易導(dǎo)致咽部創(chuàng)面感染。術(shù)后當(dāng)天口腔護(hù)理一次，術(shù)后第1天要鼓勵(lì)患兒每餐前后刷牙或用漱口液漱口，告知患兒及家屬口腔清潔、防止感染的重要性，遵醫(yī)囑使用抗生素，維護(hù)偽膜健康生長，有助于創(chuàng)面早日愈合[2]。術(shù)后3 d內(nèi)體溫>38.5℃，咽痛加劇，檢查見偽膜有污穢或發(fā)黃，偽膜過厚或太薄，下頜淋巴結(jié)腫痛，則提示手術(shù)創(chuàng)面有感染。

2.3上呼吸道水腫護(hù)理術(shù)后患兒出現(xiàn)打鼾加重5例，氣閉3例，均發(fā)生在術(shù)后至術(shù)后第2天。術(shù)后4 h后取半臥位，遵醫(yī)矚予以地塞米松消腫治療，布地奈德混懸液1 mg 氧氣霧化吸入，2次/d。密切注意呼吸，監(jiān)測(cè)血氧飽和度?；純盒g(shù)后第3天打鼾減輕，氣閉緩解。上呼吸道水腫是兒童阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征患兒全身麻醉術(shù)后嚴(yán)重的并發(fā)癥，麻醉藥的影響、氣管插管及手術(shù)操作都可導(dǎo)致，常發(fā)生在術(shù)后48 h內(nèi)，與本組患兒打鼾加重5例、氣閉3例發(fā)生時(shí)間一致。而且低溫等離子射頻消融系統(tǒng)的工作原理是該系統(tǒng)發(fā)出雙極射頻電流，以生理鹽水作為遞質(zhì)形成等離子場(chǎng)，打斷細(xì)胞間的生物鍵，在溫度60℃左右的狀態(tài)下形成汽化，達(dá)到組織消融的目的[3]。由于工作溫度低，使組織等離子汽化，而不是高溫凝固壞死，因此手術(shù)創(chuàng)傷減少。手術(shù)所用的EVac70 刀頭可連接生理鹽水，術(shù)中不斷地沖洗，更進(jìn)一步減少了周圍組織的熱損傷，使術(shù)后患者的疼痛大為減輕[4]。但所有模式下的射頻組織消融都會(huì)因?yàn)闊釗p傷導(dǎo)致消融組織的急性炎癥性水腫反應(yīng)。術(shù)后均應(yīng)嚴(yán)密觀察患兒生命體征，監(jiān)測(cè)血氧飽和度等情況，尤其應(yīng)注意患兒有無呼吸困難、口唇紫紺，保持呼吸道通暢。遵醫(yī)囑吸氧，普米克氧氣霧化吸入2次/d，以減輕局部水腫。

2.4出血護(hù)理4例患兒術(shù)后24 h內(nèi)出血，立即匯報(bào)醫(yī)生，檢查發(fā)現(xiàn)扁桃體窩滲血3例、血管搏動(dòng)性出血1例。2例患兒給予局部冰敷、含冰水等處理，1例患兒給予利多卡因5 ml+生理鹽水5 ml+1%腎上腺素4~6滴局部封閉，1例血管搏動(dòng)性出血在全身麻醉下行出血?jiǎng)用}結(jié)扎術(shù)。另外，還有3例患兒發(fā)生遲發(fā)性出血，1例患兒于術(shù)后第6天感冒發(fā)熱后偽膜早脫出血，給予局部腎上腺素棉球壓迫止血措施，患兒出血停止。1例患兒于術(shù)后第7天進(jìn)食炸雞腿引起偽膜破裂出血。1例患兒于術(shù)后第10天與父母玩耍時(shí)大笑后出現(xiàn)偽膜撕脫出血。2例患兒均予口含冰水及給予靜脈注射立止血后出血停止，同時(shí)加強(qiáng)健康宣教。進(jìn)行低溫等離子射頻消融手術(shù)的患兒雖然主觀感覺疼痛輕，但是創(chuàng)面及扁桃體窩恢復(fù)愈合相對(duì)較慢，偽膜一般在術(shù)后2周左右脫落，因此術(shù)后2周內(nèi)仍應(yīng)建議患兒勿食過硬、過熱的食物，防止遲發(fā)性出血[5]?；純涸谛g(shù)后2~3 d就會(huì)出院，出院后由家長照護(hù)，因此全面的健康宣教及指導(dǎo)、健康教育手冊(cè)的發(fā)放、家長的配合均是及時(shí)發(fā)現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥、減少或避免遲發(fā)性出血、保證手術(shù)成功的關(guān)鍵所在?；純喊l(fā)生術(shù)后出血可以立即局部冰敷或含冰水，保持呼吸道通暢防止誤吸，觀察生命體征，安撫患兒及家屬情緒，報(bào)告醫(yī)生及時(shí)處理。

【 參考文獻(xiàn) 】

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[4] 鐘貞.等離子扁桃體切除術(shù)與常規(guī)剝離法扁桃體切除術(shù)之比較[J].臨床耳鼻咽喉科雜志,2006,20(5):391-392.

[5] 黃燁.低溫等離子溫控射頻消融術(shù)治療兒童阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征的圍手術(shù)期護(hù)理[J].護(hù)理實(shí)踐與研究,2011,23(8):76-77.

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【 作者簡(jiǎn)介 】王珊，本科，主管護(hù)師，主要從事臨床護(hù)理工作

【 基金項(xiàng)目 】浙江省公益 (2011C23129)

【 收稿日期 】2014-12-26【 修回日期 】2015-01-03

【 中圖分類號(hào) 】R563.8

【 文獻(xiàn)標(biāo)志碼 】A

【 文章編號(hào) 】1008-9993(2015)07-0049-02

doi：10.3969/j.issn.1008-9993.2015.07.016