俞曉蓮,曾林淼,俞婷婷,劉秀珠,鄭麗維

(1.福建中醫(yī)藥大學(xué) 護(hù)理學(xué)院,福建 福州 350108;

2.福建醫(yī)科大學(xué)附屬閩東醫(yī)院 呼吸科，福建 寧德 355000)

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我國循證護(hù)理干預(yù)對高血壓病患者健康狀況影響的Meta分析

俞曉蓮1,曾林淼2,俞婷婷1,劉秀珠1,鄭麗維1

(1.福建中醫(yī)藥大學(xué) 護(hù)理學(xué)院,福建 福州 350108;

2.福建醫(yī)科大學(xué)附屬閩東醫(yī)院 呼吸科，福建 寧德 355000)

【 摘要 】目的評價循證護(hù)理干預(yù)對高血壓病患者健康狀況的影響。方法計算機(jī)檢索PubMed、EMbase、CMB、The Cochrane Library(2013年第11期)、CNKI、VIP和WanFang Data等數(shù)據(jù)庫，并輔以手工檢索和其他檢索，收集中文發(fā)表的循證護(hù)理干預(yù)對高血壓病患者健康狀況影響的隨機(jī)或半隨機(jī)對照試驗，檢索時限均為從建庫至2013年11月。由2位評價者按照納入與排除標(biāo)準(zhǔn)獨(dú)立篩選文獻(xiàn)并提取資料，經(jīng)質(zhì)量評估后，使用RevMan 5.1軟件對納入文獻(xiàn)進(jìn)行Meta分析。結(jié)果依照納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，共納入15項研究，包括1711例高血壓病患者。納入研究的質(zhì)量均較低。Meta分析結(jié)果顯示，與常規(guī)護(hù)理相比，循證護(hù)理干預(yù)可提高患者的服藥依從性(RR=1.90)，降低收縮壓(MD=-8.16)，提高患者的血壓控制率(RR=1.53)及健康知識知曉率(RR=1.94)，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)。結(jié)論循證護(hù)理干預(yù)可以提高高血壓病患者的服藥依從性及健康知識水平，對控制和穩(wěn)定血壓有積極意義；但由于納入分析的研究質(zhì)量較低，上述結(jié)論尚有待設(shè)計更為嚴(yán)謹(jǐn)?shù)难芯窟M(jìn)一步驗證。 1.3文獻(xiàn)篩選和資料提取根據(jù)預(yù)先制定的納入與排除標(biāo)準(zhǔn)篩選文獻(xiàn)，閱讀所獲文獻(xiàn)題目和，排除明顯不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)后，對可能符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)閱讀全文，以確定是否符合納入標(biāo)準(zhǔn)并提取相關(guān)資料，核對納入文獻(xiàn)的結(jié)果。對符合納入標(biāo)準(zhǔn)的研究進(jìn)行資料提取，填寫資料提取表格。所有步驟由2名評價員獨(dú)立進(jìn)行并交叉核對，如遇分歧，通過討論解決。對有分歧而難以確定的問題由第三方判斷，缺失資料通過與作者聯(lián)系予以補(bǔ)充。提取資料包括：(1)試驗的基本情況，兩組患者的基線情況和疾病狀況；(2)試驗設(shè)計，研究時間，干預(yù)措施，失訪人數(shù)和失訪處理，反映研究質(zhì)量的指標(biāo)等；(3)結(jié)局測量指標(biāo)。

【 關(guān)鍵詞 】循證護(hù)理；高血壓；健康狀況；Meta分析

原發(fā)性高血壓是一種危害人類健康的常見病、多發(fā)病，是心血管疾病的主要病因之一[1]。其可能由遺傳、吸煙、飲酒、過量攝鹽、體質(zhì)量超標(biāo)、精神緊張、缺乏鍛煉等因素導(dǎo)致[2]。目前，全世界約有10億人患有高血壓病，每年約有710萬人死于高血壓病[3]。據(jù)《2011中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒》統(tǒng)計，2002年我國18歲及以上居民原發(fā)性高血壓病發(fā)病率為18.8%，估計全國發(fā)病人數(shù)約1.6億[4]。高血壓及其并發(fā)癥嚴(yán)重威脅著人類的健康和生命，同時也給個人、家庭和社會帶來沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[5]。據(jù)統(tǒng)計，2003年，我國35～74歲高血壓人群的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)達(dá)201.5億元，而由高血壓引起的冠心病和腦卒中的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)為190.8億元[6]，嚴(yán)重影響了社會的發(fā)展。隨著人口老齡化進(jìn)程的加速，如不加以有效干預(yù)，預(yù)計今后一段時期我國的原發(fā)性高血壓病、腦卒中、冠心病的發(fā)病率仍將繼續(xù)升高。目前我國高血壓病存在高發(fā)病率、高病死率、高致殘率和總體知曉率、治療率、控制率較低的情況[7]，如何進(jìn)一步提高療效、提高患者的治療依從性并最大程度地降低心腦血管并發(fā)癥的發(fā)生，一直是高血壓防治研究的重點(diǎn)和難點(diǎn)。高血壓一般需長期甚至終身治療，其關(guān)鍵是要求患者嚴(yán)格遵從醫(yī)療方案，具有良好的遵醫(yī)行為。近年來，國內(nèi)有關(guān)循證護(hù)理(evidence-based nursing，EBN)應(yīng)用于高血壓患者的文獻(xiàn)報道較多，但研究結(jié)論不甚統(tǒng)一。本研究采用系統(tǒng)評價的方法，綜合分析我國循證護(hù)理干預(yù)對高血壓病患者健康狀況的影響，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1資料與方法

1.1納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1研究類型隨機(jī)對照試驗(randomized controlled trial,RCT)或半隨機(jī)對照試驗，無論是否采用盲法。

1.1.2研究對象入選研究對象均符合WHO高血壓診斷及2010年修訂版《中國高血壓病防治指南》診斷標(biāo)準(zhǔn)，排除白大衣高血壓病、繼發(fā)性高血壓(如妊娠高血壓及腎性高血壓等)及合并嚴(yán)重并發(fā)癥的原發(fā)性高血壓病(如高血壓合并糖尿病)，或合并有心腦腎等重要器官器質(zhì)性疾病者。文種為中文。

1.1.3干預(yù)措施對照組采用常規(guī)護(hù)理干預(yù)。干預(yù)組采用循證護(hù)理干預(yù)，即提出問題并確定擬解決的臨床問題，檢索相關(guān)文獻(xiàn)，對收集的證據(jù)進(jìn)行嚴(yán)格評價，傳播證據(jù)，應(yīng)用最佳證據(jù)指導(dǎo)實踐，并根據(jù)實踐結(jié)果不斷更新。

1.1.4結(jié)局指標(biāo)(1)服藥依從性；(2)收縮壓；(3)舒張壓；(4)血壓控制率；(5)健康知識知曉率。

1.2檢索策略計算機(jī)檢索CNKI、VIP、WanFang Data、CBM、EMbase、PubMed 和The Cochrane Library(2013年第11期)等數(shù)據(jù)庫，同時從參考文獻(xiàn)中進(jìn)行追溯查找，檢索時間均為從建庫至2013年11月。隨機(jī)對照試驗檢索遵循Cochrane系統(tǒng)評價手冊5.0版[8]中描述的RCT檢索策略。檢索詞分目標(biāo)疾病和干預(yù)措施兩大部分，并根據(jù)具體數(shù)據(jù)庫進(jìn)行調(diào)整，所有檢索采用主題詞與自由詞相結(jié)合的方式，檢索策略通過多次預(yù)檢索后確定。手工檢索循證護(hù)理干預(yù)應(yīng)用于中國高血壓病患者的相關(guān)文獻(xiàn)以及相關(guān)文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)，互聯(lián)網(wǎng)檢索在研試驗，附加檢索相關(guān)會議論文集資料，并與主要作者聯(lián)系獲取資料及納入試驗參考文獻(xiàn)。中文檢索詞包括循證護(hù)理、高血壓病、高血壓、高血壓綜合征，英文檢索詞包括evidence-based nursing、EBN、hypertension、high blood pressure。

1.4文獻(xiàn)質(zhì)量評價參照Cochrane評價員手冊[8]提供的評價條目并結(jié)合本研究特點(diǎn)，選擇適當(dāng)?shù)臉?biāo)準(zhǔn)進(jìn)行質(zhì)量評價：(1)隨機(jī)分配方法；(2)分配方案隱藏；(3)基于結(jié)局指標(biāo)的基線情況是否具有良好的可比性；(4)結(jié)果數(shù)據(jù)的完整性，失訪情況；(5)如有失訪，是否采用了意向性治療分析(intention treat analysis，ITT)來檢驗結(jié)論的穩(wěn)定性。

1.5統(tǒng)計學(xué)處理使用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的RevMan 5.1統(tǒng)計軟件。各納入研究結(jié)果間的異質(zhì)性采用χ2檢驗。當(dāng)各研究間有統(tǒng)計學(xué)同質(zhì)性(P>0.1，I2<50%)時，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行合并分析；如各研究間存在統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性(P<0.1，I2>50%)，分析其異質(zhì)性來源，根據(jù)可能導(dǎo)致異質(zhì)性的因素進(jìn)行亞組分析。當(dāng)亞組內(nèi)各研究間及亞組間有足夠相似性(亞組P>0.1，I2<50%)時，則用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析；若納入研究各亞組間存在統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性而無臨床異質(zhì)性或差異無統(tǒng)計學(xué)意義時，則采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析；如兩組間異質(zhì)性過大，則采用描述性分析；必要時采用敏感性分析檢驗結(jié)果的穩(wěn)定性。如果亞組內(nèi)僅有一個研究，則該研究的療效與安全性分析仍采用與Meta分析相同的統(tǒng)計量。

2結(jié)果

2.1文獻(xiàn)檢索結(jié)果最初共檢出文獻(xiàn)259篇，剔除重復(fù)文獻(xiàn)后獲得文獻(xiàn)231篇，排除非隨機(jī)對照試驗、重復(fù)發(fā)表、非臨床研究、不符合納入標(biāo)準(zhǔn)等不合格文獻(xiàn)193篇，初步納入38篇文獻(xiàn)。進(jìn)一步閱讀全文，排除非隨機(jī)對照試驗、數(shù)據(jù)報告不完整文獻(xiàn)20篇，最終納入15篇RCT文獻(xiàn)[9-23]，共1711例患者。

2.2納入研究的一般情況和質(zhì)量評價最終納入的各RCT組間因素基本匹配，具有可比性。有6項研究[11-15，18]報道了隨機(jī)序列的產(chǎn)生，4項研究[11-12，15，18]按照就診先后順序進(jìn)行分組，2項研究[13-14]根據(jù)患者入院日期的奇偶數(shù)進(jìn)行分組；所有研究均未提及對患者設(shè)盲；1項研究[14]報道了失訪的病例數(shù)。15項研究的基本特征及質(zhì)量評價結(jié)果見表1。

表1　納入研究的一般情況和質(zhì)量評價

2.3Meta分析結(jié)果

2.3.1服藥依從性共有10項研究[11-17，21-23](1143例患者)比較了循證護(hù)理干預(yù)對高血壓患者服藥依從性的影響，其中干預(yù)組582例、對照組561例。經(jīng)異質(zhì)性檢驗，各研究間有異質(zhì)性(P<0.0001，I2=77%)，故采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。結(jié)果顯示，與常規(guī)護(hù)理相比，實施循證護(hù)理干預(yù)能提高高血壓患者的服藥依從性[RR=1.90,95%CI(1.59,2.27),P<0.00001]，見圖1。

圖1　循證護(hù)理干預(yù)對高血壓患者服藥依從性影響的Meta分析

2.3.2收縮壓共有6項研究[9-10，13-14，18-19](671例患者)比較了循證護(hù)理干預(yù)對高血壓患者收縮壓的影響，其中干預(yù)組340例、對照組331例。經(jīng)異質(zhì)性檢驗，各研究間有異質(zhì)性(P<0.00001，I2=87%)，故采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。結(jié)果顯示，與常規(guī)護(hù)理相比，實施循證護(hù)理干預(yù)能降低高血壓患者的收縮壓[MD=-8.16,95%CI(-12.89,-3.43),P=0.00007]，見圖2。

圖2循證護(hù)理干預(yù)對高血壓患者收縮壓影響的Meta分析

2.3.3舒張壓共有6項研究[9-10，13-14，18-19](671例患者)比較了循證護(hù)理干預(yù)對高血壓患者舒張壓的影響，其中干預(yù)組340例、對照組331例。經(jīng)異質(zhì)性檢驗，各研究間有異質(zhì)性(P<0.00001，I2=98%)，故采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。結(jié)果顯示，與常規(guī)護(hù)理相比，實施循證護(hù)理干預(yù)不能有降低高血壓患者的舒張壓[MD=-6.94,95%CI(-14.47,0.59),P=0.07]，見圖3。

圖3　循證護(hù)理干預(yù)對高血壓患者舒張壓影響的Meta分析

2.3.4血壓控制率共有7項研究[12，15-17，20-21，23](862例患者)比較了循證護(hù)理干預(yù)對高血壓患者血壓控制的影響，其中干預(yù)組440例、對照組422例。經(jīng)異質(zhì)性檢驗，各研究間無異質(zhì)性(P=0.10，I2=44%)，故采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。結(jié)果顯示，與常規(guī)護(hù)理相比，實施循證護(hù)理干預(yù)能提高高血壓患者的血壓控制率[RR=1.53,95%CI(1.37,1.70),P<0.00001]，見圖4。

圖4　循證護(hù)理干預(yù)對高血壓患者血壓控制率影響的Meta分析

2.3.5健康知識知曉率共有9項研究[11-16，18，20-21](1129例患者)比較了循證護(hù)理干預(yù)對高血壓患者健康知識知曉情況的影響，其中干預(yù)組577例、對照組552例。經(jīng)異質(zhì)性檢驗，各研究間有異質(zhì)性(P<0.00001，I2=82%)，故采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。結(jié)果顯示，與常規(guī)護(hù)理相比，實施循證護(hù)理干預(yù)能提高高血壓患者的健康知識知曉率[RR=1.94,95%CI(1.51,2.48),P<0.00001]，見圖5。

3討論

3.1循證護(hù)理對高血壓病患者的影響循證護(hù)理指護(hù)士慎重、準(zhǔn)確和明確地應(yīng)用所能獲得的最佳研究證據(jù)，同時結(jié)合護(hù)士的專業(yè)技能和臨床經(jīng)驗，并考慮患者的價值和意愿，將三者完美結(jié)合，制定出適合患者實際情況的護(hù)理計劃，并提供相應(yīng)的護(hù)理措施[24]。循證護(hù)理是以有價值的、可信的科學(xué)研究為證據(jù)，提出問題，尋找實證，運(yùn)用實證，對患者實施最佳護(hù)理[25]。大量研究[11-23]證明，通過循證護(hù)理干預(yù)能夠使高血壓病患者掌握疾病相關(guān)知識和提高自護(hù)能力，養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，做到遵醫(yī)囑用藥、合理膳食、適量運(yùn)動，從而有效控制血壓，減少各種并發(fā)癥的發(fā)生和發(fā)展，提高生活質(zhì)量。

圖5　循證護(hù)理干預(yù)對高血壓患者健康知識知曉率影響的Meta分析

3.1.1提高患者的服藥依從性及血壓控制率高血壓患者需要長期服用降血壓藥物，以控制血壓。而長期藥物治療易使患者產(chǎn)生麻痹、松懈的心理，導(dǎo)致漏服甚至停藥的情況出現(xiàn)。有文獻(xiàn)[26]顯示，高血壓患者服藥依從性為30.9%～41.3%。有學(xué)者[27]認(rèn)為，服藥依從性與血壓控制有關(guān)，依從性差者血壓控制率低，易發(fā)生心力衰竭、冠狀動脈硬化性心臟病、腎功能衰竭及腦卒中等并發(fā)癥。定期血壓監(jiān)測能讓患者了解自己的血壓波動范圍，意識到控制血壓的重要性，增強(qiáng)服藥依從性[26]。本研究結(jié)果顯示，通過循證護(hù)理干預(yù)，可以提高患者的遵醫(yī)用藥行為，保證了降壓藥降壓效果的持續(xù)有效，提高了高血壓患者的血壓控制率，這對于保持血壓穩(wěn)定、減少高血壓引起的并發(fā)癥非常重要。

3.1.2提高患者的健康知識知曉率有證據(jù)[28]表明，良好的生活方式與藥物治療相結(jié)合可以有效地降低血壓。而實施循證護(hù)理干預(yù)，給予綜合系統(tǒng)的健康教育，能使高血壓患者更多地了解和掌握高血壓疾病相關(guān)知識，提高患者的認(rèn)知水平，促進(jìn)健康行為，矯正不良的生活習(xí)慣，提高自我監(jiān)控能力和遵醫(yī)行為，減少對心、腦、腎等重要器官的損害，減少并發(fā)癥的發(fā)生。

3.2研究局限性本研究仍存在一些局限性：(1)篩選后納入陰性結(jié)果的對照研究偏少，尚未發(fā)表的文獻(xiàn)亦無法獲取，缺乏灰色文獻(xiàn)，可能存在發(fā)表偏倚。(2)納入了小樣本的RCT，且研究質(zhì)量普遍較低，提示納入研究存在不同程度的選擇偏倚、實施偏倚和測量偏倚。所有納入研究對隨機(jī)分配方法、是否實施分配隱藏、是否實施盲法、有無失訪或退出等因素報告均不充分，其方法學(xué)質(zhì)量普遍較低。樣本含量小，易受機(jī)遇因素影響并增加偏倚產(chǎn)生的機(jī)會。(3)本文限制文種為中文，納入研究均為國內(nèi)研究，可能使研究結(jié)果的推廣受到限制。

4小結(jié)

綜上所述，與常規(guī)護(hù)理相比，循證護(hù)理干預(yù)能有效降低高血壓病患者的收縮壓，提高服藥依從性及血壓控制率，改善患者的健康知識水平。但由于納入研究可能存在選擇性偏倚和測量性偏倚，在一定程度上影響了結(jié)果的論證強(qiáng)度，仍有必要進(jìn)行大樣本、多中心、高質(zhì)量的RCT來進(jìn)一步證實。

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(本文編輯：仇瑤琴)

·論著·

Mata Analysis of Evidence-based Nursing Intervention on the Health Status of Patients with Hypertension in China

Yu Xiaolian1,Zeng Linmiao2,Yu Tingting1,Liu Xiuzhu1,Zheng Liwei1(1.School of Nursing,Fujian Chinese Medical University,Fuzhou 350108,Fujian Province,China;2.Department of Respiration, Mindong Hospital Affiliated to Fujian Medical University, Ningde 355000, Fujian Province,China)

Corresponding author:Zhen Liwei,E-mail:zhengliwei96@yahoo.com.cn

Abstract 】【 ObjectiveTo evaluate the effect of evidence-based nursing intervention on the health status of patients with hypertension.MethodsSearch was conducted in the following databases:PubMed,EMbase,The Cochrane Library,CNKI,VIP,WanFang and supplemented with hand-search and other searches during the period from the database established time to November 2013 to collect the Chinese version of randomized or semi-randomized comparison study of effect of evidence-based nursing intervention on the health status of patients with hypertension.Two participator independently screened the literature based on standards to refined the content and evaluate the quality,and Meta-analysis was conducted by RevMan5.1 software to assessed the included studies.ResultsA total of 15 studies involving 1711 patients were included.The quality of included trials was low .Meta-analyses showed that evidence-based nursing intervention improved medication compliance(RR=1.90),reduced systolic pressure(MD=-8.16),improved patient’s blood pressure control(RR=1.53) and their health knowledge (RR=1.94)(all P<0.05).ConclusionEvidence-based nursing intervention can improve medication compliance and the awareness of hypertension,and have positive effect in controlling and stabling blood pressure.The further high-quality studies are needed to reveal the evidence-based nursing intervention on the health status of patients with hypertension because the quality of included trials was low.

Key words 】[Nurs J Chin PLA,2015，32(4)：1-6];

【 通信作者 】鄭麗維，E-mail：zhengliwei96@yahoo.com.cn

【 作者簡介 】俞曉蓮，碩士在讀，主要研究方向為中西醫(yī)結(jié)合老年護(hù)理

【 收稿日期 】2014-05-24【 修回日期 】2014-10-03

【 中圖分類號 】R197.323；R544.1

【 文獻(xiàn)標(biāo)志碼 】A

【 文章編號 】1008-9993(2015)04-0001-06

doi：10.3969/j.issn.1008-9993.2015.04.001