賈長(zhǎng)輝(禹城市中醫(yī)院，山東禹城251200)

前入路腹膜前間隙無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)治療腹股溝疝95例臨床分析

賈長(zhǎng)輝
(禹城市中醫(yī)院，山東禹城251200)

摘要:目的總結(jié)分析前入路腹膜前間隙無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)治療腹股溝疝的臨床效果。方法回顧性分析采用傳統(tǒng)修補(bǔ)術(shù)治療的腹股溝疝患者(對(duì)照組)和無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)患者(觀察組)的病歷資料，收集兩組手術(shù)持續(xù)時(shí)間、總住院天數(shù)、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥和復(fù)發(fā)情況等資料，并進(jìn)行比較。結(jié)果與對(duì)照組比較，觀察組手術(shù)持續(xù)時(shí)間、總住院天數(shù)、術(shù)后住院時(shí)間短，術(shù)后切口疼痛、切口感染率及1年內(nèi)復(fù)發(fā)率低(P均＜0.05)。結(jié)論前入路腹膜前間隙無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)治療腹股溝疝的臨床效果好，復(fù)發(fā)率低。

關(guān)鍵詞:腹股溝疝;疝修補(bǔ)術(shù);無(wú)張力修補(bǔ)

腹股溝疝是由于腹內(nèi)壓力增高使得腹內(nèi)臟器(主要是腸管)通過(guò)腹股溝區(qū)的腹壁薄弱處突出體表而形成的“腫塊”，是最常見(jiàn)的腹外疝。該病的治療除部分嬰兒和不能手術(shù)者外，均應(yīng)采取外科手術(shù)處理。傳統(tǒng)的疝修補(bǔ)手術(shù)治療效果值得肯定，但是存在恢復(fù)慢、術(shù)后疼痛及易復(fù)發(fā)等諸多弊端，已為無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)所取代［1～3］。本研究采用前入路腹膜前間隙無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)治療腹股溝疝患者95例，取得滿意療效?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1　資料與方法

1.1臨床資料回顧性分析本院2007年1～12月(對(duì)照組)和2013年1～12月(觀察組)期間收治的腹股溝疝住院患者病歷資料，均經(jīng)臨床癥狀及查體確診。排除嵌頓性疝、絞窄性疝、急診手術(shù)、合并嚴(yán)重軀體疾病、未成年者。觀察組95例，男89例、女6例;年齡19～74(49±9.64)歲;斜疝71例，直疝24例;參照文獻(xiàn)［4］分型:Ⅰ型22例，Ⅱ型38例，Ⅲ型20例，Ⅳ型15例。病史4個(gè)月～29年。對(duì)照組89例，男83例、女6例;年齡20～77歲(49±10.14)歲;斜疝68例，直疝22例;分型:Ⅰ型21例，Ⅱ型36例，Ⅲ型19例，Ⅳ型14例。病史3個(gè)月～27年。兩組性別、年齡、分類(lèi)、分型和病史等具有可比性。

1.2手術(shù)方法觀察組采用前入路腹膜前間隙無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)。在硬膜外麻醉或局部麻醉下，取腹股溝疝斜切口，依次切開(kāi)皮膚、皮下組織和腹外斜肌腱膜，保護(hù)好髂腹下和髂腹股溝神經(jīng)。游離精索根部，向外下方牽開(kāi)精索，順著聯(lián)合肌腱弓下緣從恥骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)至內(nèi)環(huán)切開(kāi)腹橫筋膜，可見(jiàn)腹膜前脂肪，進(jìn)入腹膜前間隙，食指可做初步的環(huán)形分離，再用濕紗布順勢(shì)擴(kuò)大間隙，注意保護(hù)腹壁下血管。選擇尺寸足夠的補(bǔ)片，略卷曲自疝環(huán)口沿腹股溝方向置入，先置入內(nèi)下部分，后緩慢置入其余部分，并以手指完全展平補(bǔ)片，使補(bǔ)片平鋪于游離的腹膜前間隙。補(bǔ)片后方為疝囊，上方為“腹壁化精索”。補(bǔ)片需完全覆蓋整個(gè)恥骨肌孔，下端達(dá)恥骨聯(lián)合后方，上方超過(guò)內(nèi)環(huán)1～2 cm，內(nèi)到腹直肌后鞘外，外到腹股溝韌帶內(nèi)側(cè)緣。補(bǔ)片放置好后囑患者咳嗽增加腹壓，以確認(rèn)修補(bǔ)成功并使補(bǔ)片緊貼內(nèi)環(huán)。用可吸收縫線將內(nèi)環(huán)處切開(kāi)的腹橫筋膜與補(bǔ)片前層行花瓣連續(xù)縫合固定，防止補(bǔ)片移位，結(jié)束所有操作后依次關(guān)閉腹腔。對(duì)照組為傳統(tǒng)疝修補(bǔ)術(shù)患者，高位結(jié)扎疝囊后，根據(jù)腹股溝管前后壁的薄弱情況，予不同術(shù)式進(jìn)行修補(bǔ)，主要是精索前縫合聯(lián)合腱、腹內(nèi)斜肌下緣和腹股溝韌帶以增強(qiáng)腹溝管前壁的Ferguson修補(bǔ)法和加強(qiáng)腹股溝管后壁的Bassini修補(bǔ)法。術(shù)后輔助治療兩組均一致，包括局部物理治療，予止痛藥物等。收集兩組手術(shù)持續(xù)時(shí)間、總住院天數(shù)、病情恢復(fù)時(shí)間(術(shù)后住院時(shí)間)、術(shù)后切口疼痛和術(shù)后并發(fā)癥等，并采取門(mén)診和電話隨訪手術(shù)后1年疝復(fù)發(fā)情況。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以±s表示，比較采用t檢驗(yàn)，率的比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

與對(duì)照組比較，觀察組手術(shù)持續(xù)時(shí)間、總住院天數(shù)、術(shù)后住院時(shí)間短，術(shù)后切口疼痛、切口感染率及1年內(nèi)復(fù)發(fā)率低(P均＜0.05)。見(jiàn)表1。

表1　兩組各指標(biāo)比較

3　討論

腹股溝疝發(fā)生的根本原因是腹股溝區(qū)存在的深層薄弱區(qū)，1956年Fruchaud首先將這一薄弱區(qū)描述為“恥骨肌孔”，恥骨肌孔是位于下腹前壁與骨盆相連水平的一個(gè)卵圓形裂孔，其解剖構(gòu)成上界為腹內(nèi)斜肌和腹橫肌的弓狀下緣，下界為上恥骨支的骨膜，內(nèi)側(cè)為腹直肌，外側(cè)為髂腰肌，其內(nèi)包含內(nèi)環(huán)(精索或圓韌帶穿過(guò))和Hesselbach三角，以及股血管和神經(jīng)穿過(guò)，此區(qū)域內(nèi)不同部位的缺損或薄弱均可導(dǎo)致斜疝、直疝、股疝發(fā)生。開(kāi)放性前入路腹膜前無(wú)張力疝修補(bǔ)手術(shù)正是針對(duì)這一區(qū)域，根據(jù)人體工程力學(xué)的原理，從腹壁壓力較高的一側(cè)進(jìn)行恥骨肌孔的修補(bǔ)，采用寬大補(bǔ)片置于腹橫筋膜后的腹膜前間隙內(nèi)，封閉整個(gè)恥骨肌孔，腹內(nèi)高壓有利于補(bǔ)片貼敷于腹橫筋膜內(nèi)側(cè)壁，補(bǔ)片穩(wěn)固不易移位，較從前方修補(bǔ)更有效。本手術(shù)的重點(diǎn)在于正確認(rèn)識(shí)并尋找和游離出足夠空間的腹膜前間隙。腹膜前間隙為腹膜與腹橫筋膜之間一無(wú)血管神經(jīng)的疏松脂肪組織區(qū)域［5～8］。我們的做法是游離疝囊后，自疝囊“頸肩部”切開(kāi)腹橫筋膜，于腹壁下血管后方進(jìn)入腹膜前間隙，手術(shù)過(guò)程中注意保護(hù)腹橫筋膜淺面的腹壁下動(dòng)靜脈、髂外動(dòng)靜脈和精索，在腹橫筋膜深面用手指輕推，結(jié)合濕紗布填塞的方法鈍性分離出足以覆蓋整個(gè)恥骨肌孔的區(qū)域，直徑9～12 cm。放置補(bǔ)片時(shí)補(bǔ)片需完全展平，如發(fā)生聚酯環(huán)折疊或扭結(jié)，需適當(dāng)擴(kuò)大腹膜前間隙范圍。

腹膜前間隙疝修補(bǔ)術(shù)充分利用力學(xué)原理，置入補(bǔ)片完全伸展，平行緊貼于腹膜，減少了之間的縫隙，降低局部不適感的同時(shí)，能較好預(yù)防疝術(shù)后復(fù)發(fā)，由于腹膜前間隙無(wú)神經(jīng)分布，術(shù)后疼痛發(fā)生率低，且程度較輕。補(bǔ)片位置深，覆蓋整個(gè)恥骨肌孔，修補(bǔ)增強(qiáng)了全腹股溝區(qū)，同時(shí)修補(bǔ)各疝氣缺口，包括內(nèi)環(huán)口、直疝三角以及股管，能有效防止各種腹股溝疝、隱形疝、復(fù)合疝的發(fā)生，降低疝術(shù)后復(fù)發(fā)。該手術(shù)時(shí)間短，手術(shù)區(qū)域組織拉力小，復(fù)原速度快。相較而言，傳統(tǒng)的縫合修補(bǔ)手術(shù)通常是先將疝內(nèi)容物回納腹腔，切除疝囊后進(jìn)行腹壁修補(bǔ)，將腹壁薄弱或缺損處周?chē)募∪饫弦愿采w疝環(huán)口，將肌肉縫合固定。此種方法是在腹股溝區(qū)已存在缺陷的周?chē)M織上進(jìn)行修補(bǔ)，將附近其他位置的組織強(qiáng)行拉攏、直接縫合，術(shù)后局部組織張力大，患者疼痛感較強(qiáng)烈，且由于縫合的是肌腱與腹股溝韌帶兩種不同的組織，難以達(dá)到完全愈合，嚴(yán)重影響切口恢復(fù)，患者住院和后期康復(fù)時(shí)間較長(zhǎng)。由于沒(méi)能修補(bǔ)腹橫筋膜，未從根本上糾正疝發(fā)生的缺損部位，術(shù)后更易復(fù)發(fā)［9，10］。本研究中，95例無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)患者，平均手術(shù)時(shí)間46.17min，比傳統(tǒng)手術(shù)平均節(jié)約25.91min，平均住院5.25d、比傳統(tǒng)手術(shù)平均減少3.56d，術(shù)后平均住院3.18d即康復(fù)出院，比傳統(tǒng)手術(shù)平均提前3.86d。術(shù)后切口疼痛和術(shù)后復(fù)發(fā)率均低于傳統(tǒng)疝修補(bǔ)術(shù)，提示前入路腹膜前間隙無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)治療腹股溝疝療效好、不良反應(yīng)少、復(fù)發(fā)率低。

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·綜述·

收稿日期:( 2015-07-22)

文章編號(hào):1002-266X(2015)37-0094-02

文獻(xiàn)標(biāo)志碼:B

中圖分類(lèi)號(hào):R656.2

doi:10.3969/j.issn.1002-266X.2015.37.038