李小飛，謝文瑾，盛路新(連云港市第一人民醫(yī)院，江蘇連云港222000)

肩關(guān)節(jié)鏡下肩袖修復(fù)術(shù)治療肩袖損傷的臨床效果觀察

李小飛，謝文瑾，盛路新
(連云港市第一人民醫(yī)院，江蘇連云港222000)

摘要:目的探討肩關(guān)節(jié)鏡下肩袖修復(fù)術(shù)治療肩袖損傷的臨床效果。方法34例肩袖損傷患者通過(guò)肩關(guān)節(jié)鏡下肩袖修復(fù)術(shù)治療。術(shù)后2、4、6、8、12周，6、12個(gè)月定期門(mén)診隨訪指導(dǎo)功能鍛煉，此后每年隨訪一次。統(tǒng)計(jì)患者隨訪終末期的疼痛評(píng)分(VAS)、活動(dòng)范圍、Constant-Murley評(píng)分以及美國(guó)肩肘外科醫(yī)師(ASES)評(píng)分情況。結(jié)果34例患者均獲得隨訪，時(shí)間平均為18.5個(gè)月(9～36個(gè)月)。經(jīng)手術(shù)治療后，肩袖損傷患者VAS降低，Constant-Murley評(píng)分、ASES評(píng)分升高(P均＜0.01)，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍均增大(P均＜0.01)。結(jié)論肩關(guān)節(jié)鏡下肩袖修復(fù)術(shù)治療肩袖損傷療效較好。

關(guān)鍵詞:肩關(guān)節(jié)鏡;肩袖損傷;適應(yīng)證;手術(shù)

肩袖損傷屬臨床中較為常見(jiàn)的一種肌肉組織結(jié)構(gòu)外損性傷病，其易造成患者肩部區(qū)域活動(dòng)障礙，伴有疼痛感及功能障礙，老年群體多發(fā)。目前國(guó)內(nèi)多采取手術(shù)治療，但因肩袖組織結(jié)構(gòu)較特殊，其手術(shù)難度較大、術(shù)后恢復(fù)效果不理想、并發(fā)癥發(fā)生率較高［1］。2012年7月～2014年10月，我們采用肩關(guān)節(jié)鏡下肩袖修復(fù)術(shù)治療肩袖損傷患者34例，取得較好療效?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1　資料與方法

1.1臨床資料本文肩袖損傷患者34例，均通過(guò)肩關(guān)節(jié)正位及岡上肌出口位X線片、肩關(guān)節(jié)MRI檢查及臨床體格檢查確診。男14例、女20例，年齡43～71(61.7±5.4)歲，右肩25例、左肩9例。功能肢為右上肢30例，左上肢4例。有外傷病史9例。患者都有肩部疼痛，夜間痛明顯30例，活動(dòng)度受限21例。Jobe試驗(yàn)陽(yáng)性30例，Neer征試驗(yàn)陽(yáng)性24例，Hawkins試驗(yàn)陽(yáng)性22例。根據(jù)MRI檢查結(jié)果，對(duì)撕裂大小進(jìn)行評(píng)估分類，其中中撕裂(1～3 cm)11例、大撕裂(3～5 cm)18例、巨大撕裂(＞5 cm)5例，肩袖撕裂平均為(3.50±0.25)cm。按照Bigliani肩峰分型標(biāo)準(zhǔn):Ⅰ型7例，Ⅱ型19例，Ⅲ型8例。

1.2治療方法肩關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下行肩袖修復(fù)術(shù)治療。首先對(duì)患者給予全麻并行氣管插管，取沙灘椅位，血壓控制在90～100/50～60mmHg，常規(guī)建立后側(cè)入路，觀察盂肱關(guān)節(jié)內(nèi)部結(jié)構(gòu)，判斷關(guān)節(jié)軟骨、肩袖止點(diǎn)、肱二頭肌長(zhǎng)頭腱等部位受損情況，了解患處肌肉活動(dòng)及組織彈性。隨后建立前方、外側(cè)等入路，入肩峰下間隙對(duì)滑囊進(jìn)行徹底的清理，并行肩峰成形術(shù)擴(kuò)大肩峰下間隙;檢查患者肩袖損傷情況，判斷肩袖的撕裂形態(tài)、大小，松解新鮮化后復(fù)位肩袖，采取單排固定、雙排固定或縫線橋雙排技術(shù)縫合肩袖［2］。術(shù)后使用外展包固定患肢于外展45°，并腋前位固定4～6周，每日定時(shí)給予冰敷、對(duì)癥等治療。在康復(fù)師輔助指導(dǎo)下行肩關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)，4～6周后開(kāi)始積極主動(dòng)鍛煉。6個(gè)月后允許體育鍛煉。術(shù)后2、4、6、8、12周，6、12月定期門(mén)診隨訪指導(dǎo)功能鍛煉，此后每年隨訪一次。

1.3評(píng)價(jià)方法采用Constant-Murley評(píng)分和美國(guó)肩肘外科醫(yī)師(ASES)評(píng)分評(píng)估肩關(guān)節(jié)功能情況，其中包括外展、前屈、內(nèi)旋、外旋等活動(dòng)評(píng)分;應(yīng)用疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分(VAS)評(píng)估患者治療前后疼痛情況，分值為0～10分，數(shù)值越高則表示疼痛程度越高。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以±s表示，比較采用t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1患者術(shù)前、術(shù)后隨訪終末各評(píng)分比較見(jiàn)表1。34例患者均獲得隨訪，時(shí)間平均為18.5個(gè)月(9～36個(gè)月)。

2.2患者術(shù)前、隨訪終末肩關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍比較見(jiàn)表2?；颊呓?jīng)手術(shù)治療后肩關(guān)節(jié)外展、前屈、內(nèi)旋、外旋等均得到有效改善(P＜0.01或＜0.05)。

表1　患者術(shù)前、隨訪終末各評(píng)分比較(分，)

表1　患者術(shù)前、隨訪終末各評(píng)分比較(分，)

時(shí)間　VAS　Constant-Murley評(píng)分　ASES 評(píng)分術(shù)前6.17±1.14　63.30±11.12　67.30±9.12隨訪終末　1.37±0.57　94.40±9.84　91.60±8.45 t 16.324　?。?7.548　13.426 p ＜0.01　?。?.01　　＜0.01

表2　患者術(shù)前、隨訪終末肩關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍比較(°，)

表2　患者術(shù)前、隨訪終末肩關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍比較(°，)

時(shí)間　　前屈　　外展　　體側(cè)外旋外展90°位外旋術(shù)前　74.4±5.4 80.3±15.2　25.6±4.5　58.4±6.2　66.5±6外展90°位內(nèi)旋.8隨訪終末　154.5±13.2 164.4±12.8　45.6±4.5　84.4±7.8　83.3±5.4 t －21.452　?。?7.561　16.216　16.243　15.542 p ＜0.01　　＜0.01　?。?.01　0.034　0.036

3　討論

肩袖也稱之為旋轉(zhuǎn)袖，由岡上肌、岡下肌、小圓肌及肩胛下肌組成。這些肌腱的止點(diǎn)在肱骨頭周圍形成了一個(gè)連續(xù)的袖套，使肩袖肌肉產(chǎn)生各個(gè)方向的力矩，以保證肱骨的旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng);維持肱骨頭位于肩盂中，為肩關(guān)節(jié)提供重要的穩(wěn)定機(jī)制［3］;對(duì)抗三角肌及胸肌的力量，維持肌力平衡。若肩袖受到傷害，其輕度損傷會(huì)造成瘢痕、粘連及收縮等情況發(fā)生，治療不及時(shí)會(huì)因其特殊的解剖構(gòu)造導(dǎo)致傷口愈來(lái)愈重，形成嚴(yán)重性損傷，因此對(duì)于肩袖出現(xiàn)損傷時(shí)需及時(shí)給予治療。目前臨床多采用肩峰下激素注射等保守治療［4］，或常規(guī)開(kāi)放手術(shù)方式進(jìn)行治療。近幾年我國(guó)醫(yī)學(xué)領(lǐng)域技術(shù)不斷擴(kuò)展，使關(guān)節(jié)鏡技術(shù)應(yīng)用于臨床。通過(guò)關(guān)節(jié)鏡可有效提升術(shù)野，充分展現(xiàn)組織內(nèi)部結(jié)構(gòu)，降低了常規(guī)開(kāi)放手術(shù)中三角肌等損傷率，達(dá)到肩袖治療的4項(xiàng)重要原則:完全閉合缺損、避免喙肩弓下撞擊、保留三角肌止點(diǎn)及積極康復(fù)［5］。

Lee等［6］對(duì)肩關(guān)節(jié)鏡修復(fù)肩袖進(jìn)行了回顧性研究，結(jié)果顯示在疼痛、功能、ASES和Constant-Murley評(píng)分以及VAS方面均顯著改善。本研究結(jié)果表明，肩關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)修復(fù)肩袖能夠明顯緩解患者癥狀，術(shù)后VAS降低，ASES評(píng)分升高，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍擴(kuò)大，與文獻(xiàn)報(bào)道一致。提示肩關(guān)節(jié)鏡下肩袖修補(bǔ)術(shù)治療肩袖損傷療效較好。也有學(xué)者回顧性研究發(fā)現(xiàn)，傳統(tǒng)的開(kāi)放手術(shù)和關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)遠(yuǎn)期統(tǒng)計(jì)結(jié)果無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異［7］。提示在醫(yī)療條件欠缺的基層醫(yī)院行開(kāi)放手術(shù)也是可行的。

肩關(guān)節(jié)鏡下肩袖損傷修補(bǔ)術(shù)治療肩袖損傷的操作技巧:①麻醉方式:通常采用全麻。②體位:可選擇沙灘椅位或側(cè)臥位，但筆者習(xí)慣選擇沙灘椅位，因?yàn)樵诖梭w位下關(guān)節(jié)鏡下圖像能夠與術(shù)者腦海中的肩關(guān)節(jié)解剖映像相一致，減少手術(shù)時(shí)間，且能夠自由活動(dòng)肩關(guān)節(jié)，便于操作。③術(shù)中關(guān)節(jié)鏡下的觀察:若僅僅依靠后方通道進(jìn)行肩袖的觀察，其無(wú)法有效探查全貌，還需在前側(cè)或外側(cè)輔助通道準(zhǔn)確判斷肩袖的受損狀態(tài)。④肌肉萎縮:實(shí)施肩峰成形術(shù)之前需判斷肌肉萎縮情況，當(dāng)存在肩袖癥狀肌肉萎縮狀態(tài)時(shí)不建議行肩峰成形術(shù)，防止肩袖成形后期出現(xiàn)障礙。⑤術(shù)后功能性鍛煉:術(shù)后需對(duì)患側(cè)區(qū)域進(jìn)行恰當(dāng)?shù)谋Ｗo(hù)，并配合實(shí)施相應(yīng)的功能鍛煉，施行2～4個(gè)月肌力訓(xùn)練，促進(jìn)患者肩關(guān)節(jié)在術(shù)后得到完善的功能恢復(fù)。

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收稿日期:( 2015-08-06)

文章編號(hào):1002-266X(2015)37-0090-02

文獻(xiàn)標(biāo)志碼:B

中圖分類號(hào):R323.4

doi:10.3969/j.issn.1002-266X.2015.37.036