姜玉龍，吳衛(wèi)文，武剛，陳林，楊錢(qián)紅，趙君，陸麗霞，施鳳菁(復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院青浦分院，上海201700)

羥乙基淀粉擴(kuò)容治療大腦中動(dòng)脈狹窄致內(nèi)分水嶺腦梗死效果觀察

姜玉龍，吳衛(wèi)文，武剛，陳林，楊錢(qián)紅，趙君，陸麗霞，施鳳菁(復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院青浦分院，上海201700)

摘要:目的對(duì)大腦中動(dòng)脈狹窄致內(nèi)分水嶺腦梗死患者進(jìn)行羥乙基淀粉擴(kuò)容治療，觀察其對(duì)血流動(dòng)力學(xué)及神經(jīng)功能缺損評(píng)分的影響。方法入選60例大腦中動(dòng)脈狹窄所致內(nèi)分水嶺腦梗死患者，進(jìn)行MRA檢查觀察大血管狹窄狀況，隨機(jī)分為擴(kuò)容組及對(duì)照組;對(duì)照組進(jìn)行抗血小板及降脂治療，擴(kuò)容組在對(duì)照組基礎(chǔ)上進(jìn)行羥乙基淀粉擴(kuò)容治療。通過(guò)TCD檢測(cè)兩組病變側(cè)大腦中動(dòng)脈血流速度，同時(shí)進(jìn)行NIHSS評(píng)分。結(jié)果與治療前比較，兩組治療后大腦中動(dòng)脈血流速度均有提高，以擴(kuò)容組為著(P均＜0.05)。與治療前比較，擴(kuò)容組與對(duì)照組治療后NIHSS評(píng)分均降低，以擴(kuò)容組為著(P均＜0.05)。結(jié)論羥乙基淀粉擴(kuò)容治療可以明顯改善大腦中動(dòng)脈狹窄所致內(nèi)分水嶺腦梗死責(zé)任動(dòng)脈遠(yuǎn)端的血流速度及患者預(yù)后。

關(guān)鍵詞:大腦中動(dòng)脈狹窄;內(nèi)分水嶺腦梗死;擴(kuò)容治療; TCD;血流動(dòng)力學(xué);神經(jīng)功能缺損評(píng)分

內(nèi)分水嶺腦梗死是分水嶺腦梗死的一種，通常與頸內(nèi)動(dòng)脈(ICA)狹窄和大腦中動(dòng)脈(MCA)狹窄有關(guān)，其發(fā)生主要與ICA或MCA嚴(yán)重狹窄或閉塞導(dǎo)致的血流動(dòng)力學(xué)障礙有關(guān)［1］。本研究在抗血小板聚集、降脂的基礎(chǔ)上，采用羥乙基淀粉擴(kuò)容治療MCA狹窄所致內(nèi)分水嶺腦梗死取得較好療效?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1　資料與方法

1.1臨床資料選擇2012年6月～2014年12月在本院住院的內(nèi)分水嶺腦梗死患者60例，均符合1995年全國(guó)第四屆腦血管疾病學(xué)術(shù)會(huì)議通過(guò)的“各類(lèi)腦血管病診斷要點(diǎn)”。男34例、女26例，年齡36～81(63.2±11.5)歲。其中合并高血壓病49例，冠心病7例，糖尿病15例。經(jīng)頭顱MRA證實(shí)有責(zé)任病灶側(cè)的血管狹窄或閉塞:大腦中動(dòng)脈M1(MCAM1)段高度狹窄(狹窄率＞70%)或閉塞，顱外段頸內(nèi)動(dòng)脈(ICA)狹窄＜70%。入選標(biāo)準(zhǔn):具備急性腦梗死的臨床表現(xiàn);入院后24 h內(nèi)行頭顱MRI +dWI +mRA檢查、根據(jù)常用模板選擇DWI病灶符合皮層下分水嶺梗死的患者，要求病灶位于表淺穿支和深穿支之間，且大約病灶的一半分別占據(jù)表淺分支和深穿支的供血區(qū)域;發(fā)病48 h內(nèi);入院時(shí)NIHSS評(píng)分≥4分。排除腦出血、心肌梗死、心房顫動(dòng)、亞急性感染性心內(nèi)膜炎、自身免疫性疾病、腫瘤、入院時(shí)(后)發(fā)生感染性疾病(如嚴(yán)重的上呼吸道感染、肺炎、高熱等)、嚴(yán)重心力衰竭、肺功能衰竭、肝腎功能損害者以及癲癇、動(dòng)脈夾層、高血壓腦病等患者。將患者隨機(jī)分為擴(kuò)容組、對(duì)照組各30組。兩組性別、年齡無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

1.2治療方法對(duì)照組進(jìn)行抗血小板聚集(阿司匹林100mg，口服，1次/d)、調(diào)脂(阿托伐他汀20mg，口服，1次/d)、清除自由基(依達(dá)那奉30mg靜滴，2次/d)治療，共治療10d。擴(kuò)容組在對(duì)照組治療的基礎(chǔ)上加用低分子右旋糖酐500mL +羥乙基淀粉500mL靜滴，1次/d。其他治療，如保證患者足夠腦灌注，根據(jù)患者每日出量調(diào)整入量，每日輸液量不少于2 000mL。共治療10d。

1.3mCA血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的檢測(cè)采用以色列RIMED公司生產(chǎn)的經(jīng)顱多普勒INTRA-VIEW，2mHz脈沖式探頭，深度45～80mm，每隔3～5mm逐點(diǎn)取樣。聲束角度小于60°。常規(guī)于顳窗探測(cè)MCA、大腦前動(dòng)脈(ACA)、大腦后動(dòng)脈，枕窗探測(cè)顱內(nèi)椎動(dòng)脈、基底動(dòng)脈?；颊呔谇逍?、安靜狀態(tài)下進(jìn)行顳窗探測(cè):觀察血流頻譜形態(tài)及有無(wú)音頻信號(hào)的改變，并測(cè)量以下血流參數(shù):收縮期最大峰值流速(Vs)、舒張末期血流速度(Vd)、平均血流速度(Vm)，分別記錄MCA狹窄患者狹窄處(以最高血流速＞140 cm/s或血流速度超過(guò)對(duì)側(cè)20%為參考標(biāo)準(zhǔn)，頻譜形態(tài)層流破壞，聲頻粗糙、雜亂尖銳，可聞及“海鷗鳴”或“鋸木”樣血管雜音)遠(yuǎn)端10mm的各項(xiàng)參數(shù)，對(duì)ICA狹窄患者記錄同側(cè)MCA-M1端的

各項(xiàng)參數(shù)。治療前和治療后14d分別檢查一次作前后比較。檢查者均為高年資醫(yī)師操作，并保證同一患者檢查前后深度一致。

1.4神經(jīng)功能缺損程度的檢測(cè)全部患者分別于治療前，治療后7、14d采用神經(jīng)功能缺損評(píng)分(NIHSS評(píng)分)評(píng)價(jià)神經(jīng)功能缺損程度。最高分45分，最低分0分。輕型0～15分，中型16～30分，重型31～45分。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以±s表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1兩組治療前后MCA血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較見(jiàn)表1。

表1　兩組治療前后MCA血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較(cm/s，)

表1　兩組治療前后MCA血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較(cm/s，)

注:與擴(kuò)容組比較，△P＜0.05;與同組治療前比較，*P＜0.05。

組別　n 治療前治療后14d Vs　Vm　Vd擴(kuò)容組　30　43.5±6.1　27.7±3.2　21.9±2.0　56.1±5.6*　36.7±4.6*　27.2±3.1 Vs　Vm　Vd*對(duì)照組　30　41.1±4.6　29.4±3.4　21.5±2.6　49.8±4.0△＊　35.4±3.0*　23.1±2.4△＊

2.2兩組治療前后NIHSS評(píng)分比較見(jiàn)表2。

表2　兩組治療前后NIHSS評(píng)分比較(分，)

表2　兩組治療前后NIHSS評(píng)分比較(分，)

注:與擴(kuò)容組比較，△P＜0.05;與同組治療前比較，*P＜0.05。

組別　n　NIHSS 14d擴(kuò)容組　30　8.1±2.7　6.2±2.6*　4.1±2.4評(píng)分治療前　　治療后7d　　治療后*對(duì)照組　30　9.2±1.8　7.8±1.5△＊　6.4±1.5△＊

3　討論

MCA狹窄所致內(nèi)分水嶺腦梗死發(fā)生后，動(dòng)脈狹窄遠(yuǎn)端腦組織血液供應(yīng)通過(guò)ACA軟腦膜動(dòng)脈代償，由前往后，首先滿足鄰近腦區(qū)的灌注需要，隨著路徑的延長(zhǎng)，血液低灌注、代償效能逐漸下降，所以單側(cè)MCA狹窄或閉塞患者后分水嶺區(qū)可能是腦血管儲(chǔ)備力下降最明顯的區(qū)域［2，3］。Caplan等［4］認(rèn)為，血管狹窄造成的低灌注限制了血流沖刷微栓子的能力，血管狹窄造成湍流促進(jìn)斑塊上的栓子脫落，血流動(dòng)力學(xué)障礙及微栓子的聯(lián)合作用是內(nèi)分水嶺腦梗死的發(fā)病基礎(chǔ)。故從發(fā)病機(jī)理來(lái)推論盡快解決狹窄遠(yuǎn)端的血流是改善低灌注的最佳手段。血管內(nèi)介入治療是解決此類(lèi)疾病的有效手段，但目前的研究結(jié)果表明，顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄的介入治療無(wú)論是SAMMPRIS研究［5］還是VISST研究［6］，藥物治療組的療效安全性均優(yōu)于wingspan支架治療組和球擴(kuò)支架治療組。急性機(jī)械取栓治療也只是針對(duì)大動(dòng)脈近端狹窄伴核心區(qū)梗死患者。

早在上世紀(jì)80年代，Aaslid利用TCD監(jiān)測(cè)MCA代替血流量，實(shí)現(xiàn)了腦血流灌注壓的監(jiān)測(cè)［7］，本研究所采取的TCD測(cè)定血流速度，代替狹窄動(dòng)脈遠(yuǎn)端腦血流灌注壓的監(jiān)測(cè)，結(jié)果顯示與NIHSS評(píng)分的改善具有一致性。故TCD可用于評(píng)估病變血管血流量。對(duì)局部腦血流量反映較為客觀的檢查如PET、CT-PWI、MRI-PWI由于檢查費(fèi)用及檢查時(shí)均需要注射造影劑，往往很難獲得患者二次檢查的同意。故檢測(cè)缺血區(qū)腦血流量仍推薦TCD。

當(dāng)患者因顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄并發(fā)內(nèi)分水嶺腦梗死時(shí)，藥物治療僅能抗小板聚集及穩(wěn)定斑塊，不能迅速改善低灌注區(qū)的腦血流供應(yīng)，為側(cè)支循環(huán)的建立爭(zhēng)取時(shí)間。本研究結(jié)果顯示給予基礎(chǔ)治療的對(duì)照組治療前后的NIHSS評(píng)分和TCD血流速度改變有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但同時(shí)給予擴(kuò)容治療后上述指標(biāo)改善更明顯。提示在抗血小板聚集及降脂治療的同時(shí)應(yīng)積極擴(kuò)容治療MCA所致內(nèi)分水嶺腦梗死。

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收稿日期:( 2015-05-29)

基金項(xiàng)目:上海市青浦區(qū)科學(xué)發(fā)展基金(2013-07IWI)。

文章編號(hào):1002-266X(2015)37-0086-02

文獻(xiàn)標(biāo)志碼:B

中圖分類(lèi)號(hào):R743.33

doi:10.3969/j.issn.1002-266X.2015.37.034