周世云，陳霞，洪濤，游淑紅(九江市第一人民醫(yī)院，江西九江33000;貴陽醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院)

磁共振成像、彩色多普勒超聲和全數(shù)字化鉬靶X線攝影對(duì)乳腺疾病的診斷價(jià)值

周世云1，陳霞2，洪濤1，游淑紅1
(1九江市第一人民醫(yī)院，江西九江332000;2貴陽醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院)

摘要:目的比較磁共振成像(磁共振)、彩色多普勒超聲(超聲)和全數(shù)字化鉬鈀X線攝影(鉬靶)對(duì)乳腺疾病的診斷價(jià)值。方法收集術(shù)前均行磁共振、超聲和鉬靶檢查、并經(jīng)病理證實(shí)的乳腺病患者70例(110個(gè)病灶)，按評(píng)分法計(jì)算ROC曲線下面積并比較。結(jié)果三者聯(lián)合診斷乳腺疾病的ROC曲線下面積為(0.986)＞超聲(0.923)＞磁共振(0.882)＞鉬靶(0.831)，三者聯(lián)合對(duì)比各種單項(xiàng)檢查、超聲對(duì)比鉬靶檢查的診斷效能更好(P均＜0.05)，余組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)差別(P均＞0.05)。結(jié)論鉬靶的診斷效能中等，超聲和MRI診斷效能相仿，均優(yōu)于鉬靶，若這3種方法聯(lián)合應(yīng)用能進(jìn)一步提高乳腺疾病的診斷準(zhǔn)確率。

關(guān)鍵詞:乳腺疾病;磁共振成像;彩色多普勒超聲;鉬靶;受試者工作特征曲線

乳腺癌是最常見的婦女惡性腫瘤，早期診斷和及時(shí)合理治療可明顯降低其發(fā)病率。2012年6月～2014年2月，我們采用受試者工作特征(ROC)曲線分析了磁共振成像(磁共振)、彩色多普勒超聲(超聲)和全數(shù)字化鉬靶X線攝影(鉬靶)診斷乳腺結(jié)節(jié)的價(jià)值?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1　資料與方法

1.1臨床資料同期選擇在九江市第一人民醫(yī)院和貴陽醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院收治的乳腺疾病患者70例(110個(gè)病灶)，均為女性、年齡29～73歲。所有患者手術(shù)或穿刺活檢行病理檢查，惡性結(jié)節(jié)44例、47個(gè)病灶，病理類型:浸潤性導(dǎo)管癌37個(gè)、導(dǎo)管內(nèi)癌2個(gè)、導(dǎo)管原位癌2個(gè)、黏液癌2個(gè)、混合癌2個(gè)、纖維肉瘤1個(gè)、隱匿性乳腺癌1個(gè);良性結(jié)節(jié)26例、63個(gè)病灶，病理類型:纖維腺瘤30個(gè)、纖維囊性病22個(gè)、纖維腺病3個(gè)、導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤3個(gè)、漿細(xì)胞性乳腺炎2個(gè)、結(jié)核1個(gè)、結(jié)節(jié)性硬化性腺病1個(gè)、導(dǎo)管炎1個(gè)。

1.2檢查方法所有患者術(shù)前2周均行磁共振、超聲和鉬靶檢查。①磁共振檢查采用Philips Achieva 3.0T X-Series，雙側(cè)乳腺專用表面線圈，被檢者俯臥位，雙乳自然懸垂于乳腺專用線圈內(nèi)。先行常規(guī)平掃，行壓脂的T2WI、T1WI和磁共振擴(kuò)散加權(quán)成像(DWI)攝像;動(dòng)態(tài)增強(qiáng)采用對(duì)比劑二乙烯三胺五乙酸釓(0.2mmol/kg)，然后采用Philips ExtendedmR workspace工作站進(jìn)行后處理，繪制時(shí)間-信號(hào)強(qiáng)度曲線。②超聲檢查采用飛利浦iu22、阿洛卡5000和日立Vision Avius超聲診斷儀，探頭頻率5～12mHz。觀察腫塊的二維特征及內(nèi)部血流分布狀況，用頻譜多普勒測流速、阻力指數(shù)。③鉬靶檢查采用GE全數(shù)字乳腺鉬靶X線機(jī)。

1.3評(píng)估方法乳腺疾病影像診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)美國放射學(xué)會(huì)制定的乳腺影像報(bào)告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)(BIRADS)。BI-RADS 0級(jí):要進(jìn)一步診斷評(píng)價(jià)或召回舊片分析; 1級(jí):未見異常征象; 2級(jí):良性病變; 3 級(jí):可能良性(惡性概率低于2%); 4級(jí):可疑惡性，應(yīng)該考慮穿刺活檢; 5級(jí):高度可疑惡性，應(yīng)該采取適當(dāng)?shù)馁|(zhì)量措施(惡性概率高于95%); 6級(jí):活檢證實(shí)乳腺癌。由兩位經(jīng)過專業(yè)訓(xùn)練的醫(yī)師采用盲法閱片，得出BI-RADS分級(jí)。采用ROC曲線五分類法，Ⅰ類:正常或肯定良性;Ⅱ類:可能良性;Ⅲ類:不能定性;Ⅳ類:可能惡性;Ⅴ類:肯定惡性。BI-RADS分級(jí)和五分類的對(duì)應(yīng)關(guān)系為: BI-RADS l、2級(jí)歸Ⅰ類，BI-RADS 3級(jí)歸Ⅱ類，BI-RADS 0級(jí)歸Ⅲ類，BIRADS 4級(jí)歸Ⅳ類，BI-RADS 5、6級(jí)歸Ⅴ類。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用MedCalc 12.4.0.0統(tǒng)計(jì)軟件。繪制ROC曲線圖，計(jì)算各自的ROC曲線下面積(AUC值)，AUC比較用Z檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

結(jié)合美國放射學(xué)會(huì)BI-RADS標(biāo)準(zhǔn)和病理結(jié)果，按ROC五分類法列表，將表1的資料輸入MedCalc 12.4.0.0中，得到ROC曲線圖(見圖1)。結(jié)果顯示，三者聯(lián)合檢查診斷乳腺疾病的ROC曲線下AUC值(0.986)＞超聲檢查(0.923)＞磁共振檢查(0.882)＞

鉬靶(0.831)。兩兩Z檢驗(yàn)結(jié)果顯示:鉬靶與超聲比較，Z =2.992，P =0.002 8;mRI與鉬靶比較，Z =1.848，P =0.064 6;超聲與磁共振比較，Z =1.411，P =0.158 3;三者聯(lián)合與超聲比較，Z =2.247，P =0.024 6;三者聯(lián)合與磁共振比較，Z =2.902，P =0.003 7;三者聯(lián)合與鉬靶比較，Z = 3.743，P = 0.000 2;鉬靶和超聲比較，P＜0.05，MRI和鉬靶、超聲和磁共振比較，P均＞0.05。而鉬靶、超聲、磁共振與三者聯(lián)合比較，P均＜0.05。

表1　70例患者診斷結(jié)果(例)

圖1　三種影像檢查乳腺疾病的ROC曲線圖

3　討論

鉬靶檢查廣泛應(yīng)用于適齡婦女的乳腺癌篩查中，其最大優(yōu)勢是對(duì)鈣化灶的高度敏感性，而微小的鈣化灶是早期乳腺癌的惟一改變。本組中有1例患者為多灶性乳腺癌，三種影像檢查均顯示左乳內(nèi)上象限一直徑15mm的病變，唯有鉬靶另見乳暈后方的細(xì)沙礫樣鈣化灶，手術(shù)中將兩個(gè)病灶同時(shí)切除，病理結(jié)果顯示分別是浸潤性導(dǎo)管癌(內(nèi)上象限)和導(dǎo)管內(nèi)癌(中央?yún)^(qū))，避免了漏診［1］。但Del Turco等［2］研究顯示，鉬靶片中惡性病灶出現(xiàn)鈣化的比例為32%，較低的比例限制了鉬靶的優(yōu)勢發(fā)揮。另外乳腺癌的腫塊顯像在脂肪型乳腺中有很好表現(xiàn)，但致密型乳腺?？裳谏w病灶。有資料表明，在臨床觸診發(fā)現(xiàn)的乳腺腫塊中，有5%～15%的患者鉬靶檢查為假陰性。而中國婦女乳腺以致密型多見，為讀片帶來困難。本組資料中，有17例(17 /70)為假陰性。鉬靶還有放射性損害，不適用于年輕女性檢查。

超聲檢查無輻射危害，適合＜30歲的年輕婦女、孕婦和哺乳期婦女，對(duì)軟組織的分辨率高，能輕易分辨囊實(shí)性包塊，彌補(bǔ)了鉬靶對(duì)年輕女性致密腺體顯示不佳的缺憾，但易誤診。本研究中，8例良性乳腺腫瘤患者誤診為惡性。超聲的弱點(diǎn)是雙側(cè)乳腺不能同時(shí)顯像，整體觀差;對(duì)檢查者經(jīng)驗(yàn)的依賴性較大，資歷淺的入門者可能會(huì)漏診一些病灶;并且檢查時(shí)間相對(duì)較長。

MRI是上世紀(jì)80年代開始應(yīng)用于乳腺病變的影像技術(shù)，它能對(duì)雙乳同時(shí)顯像，多平面、多參數(shù)成像，整體觀好，軟組織分辨率高，診斷敏感性高。據(jù)Peter對(duì)251個(gè)研究的meta分析，磁共振診斷乳腺癌的敏感性約90%。另外磁共振對(duì)多灶、多中心乳腺癌具有較好的診斷優(yōu)勢。據(jù)廖寧［3］對(duì)2 610例患者的研究，磁共振對(duì)傳統(tǒng)影像檢查未發(fā)現(xiàn)的多中心病灶檢出率為16%，而鉬靶和超聲的敏感性為64.8%、86.8%［4］。但磁共振在乳腺良惡性病變的影像表現(xiàn)上存在一定交叉重疊。Orel報(bào)道，磁共振診斷乳腺癌的特異性差異很大，從37%～97%。Peter研究顯示，磁共振的特異性為72%。提示其敏感性高、特異性差。本研究中良性腫瘤誤診為惡性的13例(13/26)，特異性為50%。另外，其檢查費(fèi)用相對(duì)昂貴，檢查時(shí)間長，不適用于普查，體內(nèi)有金屬植入物也限制了其使用。

ROC曲線即受試者工作特征曲線，是國際公認(rèn)的檢測多種影像效能差異性的統(tǒng)計(jì)方法。一般認(rèn)為，AUC≤0.7表示診斷效能較低，0.7＜AUC≤0.9表示診斷效能中等，＞0.9表示診斷效能較高。本研究結(jié)果顯示，3種影像學(xué)技術(shù)對(duì)乳腺疾病的檢查中，鉬靶的診斷效能中等，超聲和MRI診斷效能相仿，均優(yōu)于鉬靶，而三者聯(lián)合應(yīng)用能進(jìn)一步提高診斷準(zhǔn)確率。

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收稿日期:( 2015-01-11)

文章編號(hào):1002-266X(2015)37-0082-02

文獻(xiàn)標(biāo)志碼:B

中圖分類號(hào):R737.9

doi:10.3969/j.issn.1002-266X.2015.37.032