曹淑媛

(哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院兒科PICU，黑龍江 哈爾濱 150001)

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重癥早期預(yù)警的護(hù)理策略在小兒手足口病中的影響

曹淑媛

(哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院兒科PICU，黑龍江 哈爾濱 150001)

目的 為降低手足口病(HFMD)重病化轉(zhuǎn)歸幾率，探討重癥早期預(yù)警的護(hù)理策略對(duì)HFMD病情轉(zhuǎn)歸的影響。方法 將240例手足口病小兒患者隨機(jī)分為兩組，實(shí)施常規(guī)護(hù)理策略的小兒分為對(duì)照組(120例)；加強(qiáng)小兒重病化早期征象的識(shí)別，并通過(guò)早期預(yù)警的護(hù)理策略方案貫穿于護(hù)理工作中的小兒記為觀察組(120例)。觀察護(hù)理后兩組患兒病情緩解時(shí)間、血細(xì)胞計(jì)數(shù)等實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)變化，以及病情轉(zhuǎn)歸情況。結(jié)果 觀察組中，普通型占95.8%(115/120)，重型和危重型患兒占4.2%(5/120)，前者高于對(duì)照組，后者低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；觀察組平均熱程(2.5±1.1)d，癥狀消退時(shí)間以及住院時(shí)間均較對(duì)照組縮短(P<0.05)；觀察組患兒NSE(20.5±3.4)μg/L，F(xiàn)PG(7.1±2.4)mmol/L，中性粒細(xì)胞(78.7±3.6)%，CK和CK-MB分別為(90.3±39.5)U/L 和(24.8±1.6)U/L，以上指標(biāo)均優(yōu)于護(hù)理后對(duì)照組數(shù)值(P<0.05)。結(jié)論 重癥早期預(yù)警的護(hù)理策略著重于相關(guān)早期征象的識(shí)別,從而展開(kāi)針對(duì)性護(hù)理措施，可穩(wěn)定病情，阻斷重癥轉(zhuǎn)化過(guò)程。

小兒； 手足口?。?早期預(yù)警； 護(hù)理

Children； Hand, foot and mouth disease； Early warning； Nursing

手足口病(Hand foot and mouth disease，HFMD)的病原體為腸道病毒，是發(fā)生于學(xué)齡前兒童(5歲以下)之間常見(jiàn)的傳染性疾病[1]。其中感染程度以普通型最為多見(jiàn)，病程多在1周之內(nèi)，但若診斷或者治療不及時(shí)，病情可迅速發(fā)生轉(zhuǎn)歸，損傷中樞神經(jīng)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)等，成為重型或者危重型病變，可導(dǎo)致不良后遺癥，影響患兒身體發(fā)育，對(duì)患兒生命安全構(gòu)成威脅。近年來(lái)，HFMD廣泛流行，重型HFMD患兒比例增加，被當(dāng)做公共衛(wèi)生問(wèn)題而得到高度重視。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)重型HFMD的治療主要集中在支持療法方面，雖然取得一定療效，但是并不理想，因此早期預(yù)防重癥化轉(zhuǎn)歸成為HFMD患兒的救治關(guān)鍵環(huán)節(jié)。2012年1月-2013年1月對(duì)我院收治的240例手足口病小兒患者開(kāi)展重癥早期預(yù)警護(hù)理措施，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 患兒共240例，其中，男138例，女102例，年齡7個(gè)月至5歲,平均(2.4±0.4)歲，病程平均(29.5±2.8)h。將240名患兒隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組，每組各120例，納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合HFMD的診斷。(2)病程未超過(guò)48 h。(3)取得患兒監(jiān)護(hù)人的書(shū)面知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)危重型HFMD及恢復(fù)期HFMD患兒。(2)不配合治療和護(hù)理的患兒。兩組資料一般情況比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，具有可比性。見(jiàn)表1。

表1 組間資料比較

1.2 方法 兩組實(shí)施相同治療方法，對(duì)照組實(shí)施常規(guī)護(hù)理方式，觀察組在對(duì)照組的常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上實(shí)施早期預(yù)警機(jī)制。

1.2.1 對(duì)照組 實(shí)施基本治療方法和護(hù)理策略，首先隔離HFMD確診患兒，隔離期間，通過(guò)補(bǔ)液等方式為患兒提供營(yíng)養(yǎng)，避免營(yíng)養(yǎng)不良。為預(yù)防患兒驚厥發(fā)生，可服用復(fù)合維生素B。同時(shí)，積極完成支持治療，并且按時(shí)做口腔護(hù)理，確?？谇恍l(wèi)生，口腔皰疹明顯者，可使用含漱類(lèi)藥物緩解癥狀。為緩解患兒疼痛感，做好皮膚護(hù)理的同時(shí)，給予阿昔洛韋等藥物。對(duì)于發(fā)熱患兒，服用布洛芬等退熱藥的同時(shí)，可配合溫水擦身等方法降低體溫。對(duì)于精神較差、肢體抽搐等患兒要積極對(duì)癥治療。

1.2.2 觀察組 組成相關(guān)護(hù)理團(tuán)隊(duì)，將團(tuán)隊(duì)的負(fù)責(zé)任務(wù)具體化到每位護(hù)理人員，同時(shí)做好護(hù)理工作者與主治醫(yī)生的交接工作，及時(shí)報(bào)告異常情況，以便盡早做出治療干預(yù)。首先，著重HFMD重病化預(yù)警識(shí)別：(1)加強(qiáng)患兒(尤其是3歲以下患兒)基本生命體征(體溫、心率、血糖)變化的觀察力度，對(duì)于體溫高于38.5 ℃的患兒應(yīng)增加體溫測(cè)量次數(shù)(約3 h/次)，血糖異常者，血糖監(jiān)測(cè)頻率為2 h/次。持續(xù)性體溫過(guò)高者以及血糖持續(xù)異常者應(yīng)視為重病化高?；純?，積極進(jìn)行酒精擦身、冰水降溫等物理方法，降低體溫。并積極尋找高熱原因，若白細(xì)胞明顯升高，可考慮體內(nèi)感染，應(yīng)及時(shí)發(fā)現(xiàn)感染源，進(jìn)行對(duì)癥治療。若為不明原因高熱，應(yīng)考慮是否伴有心肌炎，并且加強(qiáng)心電監(jiān)護(hù)，觀察心律是否異常。(2)密切觀察各系統(tǒng)病變情況，若患兒出現(xiàn)精神差、嗜睡，則密切觀察患兒神經(jīng)系統(tǒng)，檢查瞳孔大小是否正常，是否有惡心、嘔吐等表現(xiàn)，頸部是否伴有抵抗，同時(shí)檢測(cè)腦脊液神經(jīng)元特異性烯醇酶(NSE)水平變化，評(píng)估神經(jīng)系統(tǒng)損傷程度；若患兒出現(xiàn)咳嗽、呼吸困難，則密切觀察患兒呼吸系統(tǒng)，密切監(jiān)測(cè)呼吸頻率，觀察痰液性狀，聽(tīng)診肺部是否伴有濕啰音，并且進(jìn)行胸片檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常，對(duì)呼吸系統(tǒng)損傷程度進(jìn)行評(píng)估。神經(jīng)源性肺水腫是常見(jiàn)呼吸系統(tǒng)損傷并發(fā)癥，護(hù)理人員應(yīng)熟練掌握其發(fā)病特點(diǎn)，早期進(jìn)行識(shí)別，以便治療干預(yù)的實(shí)施。若患兒出現(xiàn)四肢冰冷，則密切觀察循環(huán)系統(tǒng)病變，測(cè)試患兒毛細(xì)血管充盈時(shí)間是否延長(zhǎng)。對(duì)于血循較差者，應(yīng)注意保暖，并監(jiān)測(cè)血壓等變化。同時(shí)，做好患兒生活方面護(hù)理工作，對(duì)于因口腔潰瘍影響進(jìn)食者，應(yīng)注意患兒營(yíng)養(yǎng)維持，提供溫涼飲食，注意飲食衛(wèi)生，并做好口腔護(hù)理。維持良好的室內(nèi)環(huán)境，維持適宜溫濕度，以免著涼。重要的是做好室內(nèi)消毒工作，每天紫外線(xiàn)消毒，并認(rèn)真處理患兒排泄物，及時(shí)消毒患兒使用的衣物，避免交叉感染。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 評(píng)估患兒HFMD病變程度 (1)普通型HFMD：患兒體溫升高，未超過(guò)39 ℃，可見(jiàn)各處皮疹。(2)重型 HFMD：神經(jīng)系統(tǒng)受累——精神差，有一定意識(shí)障礙表現(xiàn)，可發(fā)生腦膜炎，出現(xiàn)腦膜刺激征；呼吸系統(tǒng)受累——呼吸困難，有明顯肺部濕啰音；循環(huán)系統(tǒng)受累——血白細(xì)胞增高等表現(xiàn)。(3)危重型HFMD：出現(xiàn)休克體征，頻繁抽搐等表現(xiàn)。

1.3.2 癥狀、體征緩解情況評(píng)估 記錄HFMD患兒平均熱程、癥狀消退時(shí)間(皮疹、皰疹、口腔潰瘍)、住院時(shí)間。

1.3.3 實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)檢測(cè) 檢測(cè)腦脊液神經(jīng)元特異性烯醇酶(NSE)(正常值<16 μg/L)、患兒中性粒細(xì)胞值、空腹血糖值(FPG)、血清心肌酶譜[包括肌酸激酶(CK)及肌酸激酶同功酶(CK-MB)水平]。1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)采用SPSS 15.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，等級(jí)資料比較采用χ2檢驗(yàn)(%)，計(jì)量資料采用t檢測(cè)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 護(hù)理后評(píng)估兩組患兒HFMD病變程度 見(jiàn)表2。

表2 護(hù)理后評(píng)估兩組患兒HFMD病變程度 n(%)

2.2 兩組患兒護(hù)理后病情緩解程度評(píng)估 見(jiàn)表3。

表3 兩組患兒護(hù)理后病情緩解程度評(píng)估 ±s) d

2.3 兩組患兒護(hù)理前后實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)監(jiān)測(cè)水平變化 見(jiàn)表4。

表4 兩組患兒護(hù)理前后實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)監(jiān)測(cè)水平變化 ±s)

3 討論

HFMD的誘發(fā)主要為感染了腸道病毒71(EV71)及柯薩奇病毒A組[3]，幼兒抵抗力較低，自主衛(wèi)生意識(shí)較差，并且較集中，病毒通過(guò)不潔飲食或者呼吸道等途徑侵犯幼兒體內(nèi)，使其成為主要感染人群。感染后體溫升高的同時(shí)，其顯著特征為手足口腔等部位出現(xiàn)明顯皰疹，因此又稱(chēng)發(fā)疹性水皰性口腔炎。近年以EV71感染為主的HFMD在國(guó)內(nèi)多省大規(guī)模流行，3～4 d內(nèi)普通型HFMD即可轉(zhuǎn)化為重病型，發(fā)病速度較快，增加病情和病勢(shì)的控制難度，直接危害幼兒健康，重型HFMD并發(fā)癥較多，可同時(shí)造成多處機(jī)體系統(tǒng)損傷，并且容易轉(zhuǎn)為危重癥，對(duì)家庭造成巨大打擊，對(duì)社會(huì)造成不良影響。有學(xué)者[4-5]認(rèn)為重癥HFMD的發(fā)病屬于全身免疫炎癥反應(yīng)。病毒直接侵犯腦、心等重要臟器而激發(fā)相關(guān)反應(yīng)。單純抗病毒治療效果較差，因此預(yù)防HFMD重病化轉(zhuǎn)移是提升患兒預(yù)后的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，早期預(yù)警的護(hù)理策略占據(jù)舉足輕重的地位，成為重要護(hù)理工作內(nèi)容，是降低重型HFMD發(fā)病幾率的基本保障。

早期預(yù)警的護(hù)理策略具有明顯預(yù)見(jiàn)性，將監(jiān)測(cè)工作具體到患兒可能發(fā)生病變的各個(gè)系統(tǒng)，作出準(zhǔn)確及時(shí)的評(píng)估。早期預(yù)警的護(hù)理計(jì)劃，以預(yù)防病情轉(zhuǎn)歸為主，以綜合觀察、防治結(jié)合、因人而異為原則，具有較高敏銳性和可行性。本文研究顯示：觀察組患兒中，普通型HFMD所占比例明顯高于對(duì)照組，重型和危重型患兒比例低，觀察組相關(guān)癥狀緩解明顯，可見(jiàn)早期預(yù)警可抑制病情轉(zhuǎn)歸。另外，發(fā)現(xiàn)病情重病化者多為2歲以下兒童，可能與患兒免疫力較低有關(guān)。以上結(jié)果與國(guó)內(nèi)學(xué)者[6-7]研究結(jié)果相似，均證實(shí)早期預(yù)警在HFMD護(hù)理工作中的重要臨床意義。本研究在此基礎(chǔ)上還觀察患兒相關(guān)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的變化，與神經(jīng)細(xì)胞損傷程度呈正相關(guān)的NSE明顯降低，與重病化相關(guān)的FPG和中性粒細(xì)胞明顯改善，心肌酶譜CK和CK-MB優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。

綜上所述：早期預(yù)警的護(hù)理策略針對(duì)性強(qiáng)，可有效落實(shí)到臨床HFMD護(hù)理實(shí)踐工作中，值得推廣。

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曹淑媛(1978-)，女，吉林，本科，主管護(hù)師，從事兒科重癥監(jiān)護(hù)工作

R473.72,R725.6

B

1002-6975(2015)14-1329-03

2015-04-27)