鐘小妮

(廣東省深圳市龍崗區(qū)骨科醫(yī)院，廣東 深圳 518116)

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階段性護(hù)理干預(yù)對(duì)上肢前臂截肢患者的影響

鐘小妮

(廣東省深圳市龍崗區(qū)骨科醫(yī)院，廣東 深圳 518116)

目的 探討階段性護(hù)理干預(yù)對(duì)上肢前臂截肢患者的積極影響。方法 選擇我院20例上肢前臂截肢患者作為研究對(duì)象，所有患者均接受階段性護(hù)理干預(yù)，對(duì)比干預(yù)前后患者心理狀態(tài)、疼痛情況及生活質(zhì)量的改善情況。結(jié)果 干預(yù)后患者焦慮、抑郁、恐懼評(píng)分分別為(45.72±6.44)、(46.28±6.83)及(15.62±2.76)分；明顯低于干預(yù)前(67.53±8.76)、(68.21±7.92)及(23.68±3.52)分(P<0.01)。干預(yù)后,患者疼痛強(qiáng)度、疼痛評(píng)分及疼痛總體得分別為(0.18±0.10)、(0.20±0.09)及(1.15±0.94)分，亦明顯低于干預(yù)前(3.69±2.57)、(6.43 ±2.30)及(18.46 ±4.32)分。此外，干預(yù)后，患者社會(huì)功能、認(rèn)知、角色、情感及軀體五方面生活質(zhì)量評(píng)分亦明顯提高(P<0.01)。結(jié)論 階段性護(hù)理對(duì)緩解患者焦慮、抑郁、恐懼情緒，有效控制疼痛，提高患者生活質(zhì)量具有重要意義。

階段性護(hù)理； 前臂截肢； 疼痛； 生活質(zhì)量； 心理狀態(tài)

Phased nursing； Forearm amputation； Pain； Quality of life； Psychological state

截肢術(shù)屬破壞性手術(shù)，適用于嚴(yán)重肢體感染、創(chuàng)傷、腫瘤、血管病變、神經(jīng)損傷及肢體畸形等疾病，其中，以意外創(chuàng)傷最為常見。因創(chuàng)傷發(fā)生的突然性及意外性，傷后患者肢體功能及體像均發(fā)生了改變，患者從生理及心理上均無法接受和適應(yīng)這種改變，繼而引起恐懼、緊張、幻肢痛等一系列問題，嚴(yán)重影響患者康復(fù)。階段性、連續(xù)性的護(hù)理干預(yù)對(duì)緩解患者負(fù)面心理應(yīng)激，幫助患者恢復(fù)日常生活能力，幫助患者適應(yīng)體像及功能改變具有重要意義。筆者選擇我院20例上肢前臂截肢患者作為研究對(duì)象，術(shù)后所有患者均接受階段性護(hù)理干預(yù)，取得較好效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2011年12月-2014年11月20例意外創(chuàng)傷性上肢前臂截肢患者作為研究對(duì)象。其中，男15例，女5例；年齡20～62歲，平均(34.42±9.60)歲；單側(cè)前臂截肢19例(左側(cè)6例，右側(cè)13例)，雙側(cè)前臂截肢1例。

1.2 方法 20例患者入院后，均接受常規(guī)截肢護(hù)理，如密切的病情觀察、飲食護(hù)理、生活護(hù)理、殘肢護(hù)理及藥物護(hù)理等。在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上，加行階段性護(hù)理，具體涵蓋以下幾點(diǎn)。

1.2.1 階段性心理干預(yù)

1.2.1.1 心理評(píng)估 應(yīng)用焦慮自評(píng)量表(SAS)、抑郁自評(píng)量表(SDS)及自制恐懼調(diào)查表評(píng)估患者心理狀態(tài)。(1)SAS及SDS各包含20項(xiàng)內(nèi)容，對(duì)每項(xiàng)內(nèi)容進(jìn)行四級(jí)評(píng)價(jià)，即沒有或者很少，小部分時(shí)間，相當(dāng)多時(shí)間，絕大部分時(shí)間或者全部時(shí)間。得分越高，代表患者焦慮或抑郁情況越嚴(yán)重。(2)恐懼調(diào)查表是以醫(yī)療恐懼調(diào)查表(CMFS)為基礎(chǔ)拓展而成的，該量表共包含3個(gè)分量表(即醫(yī)療恐懼、社交恐懼、康復(fù)恐懼)，15個(gè)條目，每個(gè)條目采用三級(jí)評(píng)分，0分：沒有；1分：輕微恐懼，可以面對(duì)；2分：十分恐懼，不想面對(duì)或無法面對(duì)；滿分30分，得分越高代表恐懼程度越重。入院時(shí)、術(shù)前及術(shù)后均應(yīng)用這三個(gè)量表評(píng)估患者心理狀態(tài)，分析不同時(shí)期患者的主要心理問題，并給予階段性護(hù)理。

1.2.1.2 階段性心理干預(yù) (1)焦慮、緊張階段：入院時(shí)，患者最主要的心理問題為緊張、焦慮，SAS評(píng)分明顯高于正常水平。突發(fā)性的意外事件徹底摧毀了患者固有的自我應(yīng)對(duì)機(jī)制，患者入院后，極易出現(xiàn)悲觀傷感、情緒低落、嘆息、厭惡交流、沉默寡言或者哭鬧不休等緊張、焦慮的表現(xiàn)，部分患者甚至產(chǎn)生厭世心理，拒絕進(jìn)行治療。如何取得患者信賴，緩解患者焦慮、緊張情緒，增進(jìn)患者依從性是此時(shí)期心理護(hù)理的重點(diǎn)。護(hù)士應(yīng)鼓勵(lì)患者傾述，耐心解答患者疑問，充分尊重患者，對(duì)患者的遭遇表示同情及理解；耐心解釋截肢的安全性及必要性，詳細(xì)說明不截肢的嚴(yán)重性及危害性，使患者接受現(xiàn)實(shí)；此外，護(hù)士應(yīng)告知患者，術(shù)后安裝義肢可最大限度恢復(fù)肢體功能及外形，以增進(jìn)患者依從性。(2)恐懼階段：調(diào)查顯示：術(shù)前患者恐懼調(diào)查表評(píng)分顯著增高。術(shù)前是患者心理活動(dòng)最為活躍的時(shí)期，亦是恐懼情緒最為突出的時(shí)期[1-2]。痛苦的回憶、劇烈的疼痛，致使患者情緒極其不穩(wěn)定。護(hù)士應(yīng)根據(jù)患者文化程度及性格特征，合理選擇宣教方式(如交談、播放PPT、發(fā)放手冊、播放視頻等)，以增進(jìn)患者對(duì)自身病情的了解，減少恐懼心理。護(hù)士還應(yīng)鼓勵(lì)親友探訪及陪護(hù)，以增進(jìn)患者安全感。此外，護(hù)士還應(yīng)增加巡視病房的次數(shù)，加強(qiáng)與患者的交流及溝通，注意語言溫和、態(tài)度和藹，通過適當(dāng)?shù)闹w接觸(如輕輕撫背、握手、局部按摩等)增加患者舒適度及信任感。(3)抑郁、悲觀階段：術(shù)后，患者SDS評(píng)分增高最為顯著。術(shù)后，因無法接受已經(jīng)截肢的現(xiàn)實(shí)、無法適應(yīng)外觀的改變及擔(dān)心日后無法融入正常的生活及工作，患者極易產(chǎn)生抑郁、悲觀情緒。護(hù)士應(yīng)理解患者的感受，引導(dǎo)患者說出心中的疑慮、焦慮及苦悶，幫助患者接受現(xiàn)實(shí)；還可通過病友現(xiàn)身說法，加強(qiáng)病友交流等方式，增強(qiáng)患者自我康復(fù)的信念；護(hù)士還應(yīng)講解殘疾人士自強(qiáng)不息的事例，使患者懂得只要保持自強(qiáng)、自信、積極、樂觀的心態(tài)，生活一樣可以異彩紛呈。

1.2.2 階段性疼痛干預(yù)

1.2.2.1 急性疼痛階段 術(shù)前，因患肢缺血、缺氧，極易產(chǎn)生劇烈疼痛，嚴(yán)重影響患者的情緒、睡眠及臨床治療。首先，護(hù)士應(yīng)糾正患者體位，使之處于舒適狀態(tài)，以減少因壓迫、牽拉而引起的疼痛；護(hù)士還可通過與患者交談，撫摸患肢周圍皮膚等方式來緩解患者疼痛注意力；此外，應(yīng)根據(jù)患者的疼痛程度，合理選用麻醉阻滯劑及鎮(zhèn)痛藥物。

1.2.2.2 慢性疼痛階段 術(shù)后1～3 d，聯(lián)合應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑及止痛藥；術(shù)后3～7 d，每天進(jìn)行2次殘肢按摩，20 min/次，按照由遠(yuǎn)及近的順序；亦可應(yīng)用微波、紅外線、經(jīng)皮電刺激或超短波治療，2次/d；還可采用溫水浴55～60 ℃，熱水袋保暖的方法進(jìn)行物理鎮(zhèn)痛；此外，護(hù)士還應(yīng)鼓勵(lì)患者早期進(jìn)行學(xué)習(xí)及娛樂活動(dòng)，通過減輕患者精神壓力，分散患者注意力，而達(dá)到緩解疼痛的目的。

1.2.2.3 幻肢痛的護(hù)理 陳玉梅等[3]指出：截肢術(shù)后幻肢痛的發(fā)生率約為5%～10%。本研究中，共2例患者出現(xiàn)了幻肢痛，采取以下2項(xiàng)護(hù)理干預(yù)后，患者幻肢痛得以緩解。(1)漸進(jìn)式神經(jīng)、肌肉放松。確保環(huán)境安靜，光線、溫度適宜，協(xié)助患者取舒適臥位；囑閉目、驅(qū)除雜念，然后，按照護(hù)士指令進(jìn)行呼吸，放松及緊張全身肌肉；使患者在放松中感受舒適，緊張中體會(huì)力量，繼而達(dá)到緩解疼痛的目的。(2)注意力分散。根據(jù)疼痛的特點(diǎn)及形式，護(hù)士應(yīng)指導(dǎo)患者把疼痛轉(zhuǎn)換為冷熱感、震動(dòng)感或壓迫感。

1.2.3 階段性康復(fù)訓(xùn)練 (1)術(shù)后1～3 d，抬高患肢，指導(dǎo)患者進(jìn)行靜力性運(yùn)動(dòng)，以保持身體其他部分的功能。(2)術(shù)后3～7 d，協(xié)助患者取坐位或者半坐臥位，在護(hù)士的幫助下進(jìn)行被動(dòng)式關(guān)節(jié)活動(dòng)，初期運(yùn)動(dòng)劑量為：10 min/次，2～4 次/d；根據(jù)創(chuàng)面愈合情況，逐漸增加運(yùn)動(dòng)次數(shù)及運(yùn)動(dòng)時(shí)間，直至患者肘關(guān)節(jié)、肩關(guān)節(jié)活動(dòng)自如，利于安裝假肢；此外，應(yīng)根據(jù)患者恢復(fù)情況，早期進(jìn)行物理治療。(3)7 d后開展日常生活活動(dòng)能力(ADL)訓(xùn)練。根據(jù)患者病情進(jìn)展，循序漸進(jìn)的指導(dǎo)患者進(jìn)行ADL訓(xùn)練，進(jìn)食、洗漱(擰毛巾、刷牙、洗臉、擠牙膏、梳頭、剪指甲及剃須等)、洗澡、穿衣(穿脫襪子、上衣、系扣子)、翻書、使用鑰匙、書寫等，以增進(jìn)患者生活自理能力，幫助患者重返社會(huì)。

1.3 觀察指標(biāo) 20例患者均接受為期一個(gè)月的階段性護(hù)理，對(duì)比干預(yù)前后患者心理狀態(tài)、疼痛情況及生活質(zhì)量改善情況。(1)心理狀態(tài)：應(yīng)用SAS、SDS及恐懼調(diào)查表評(píng)價(jià)患者心理狀態(tài)。(2)疼痛情況：采用簡化疼痛問卷(SF-MPQ)，從疼痛強(qiáng)度(PPI)、疼痛評(píng)分(VAS)及疼痛總體得分(PRI)三個(gè)維度衡量患者疼痛改善情況。得分越高，代表疼痛強(qiáng)度及頻率越高。(3)生活質(zhì)量：采用生活質(zhì)量問卷(QLQ-C30)評(píng)價(jià)干預(yù)前后患者的生活質(zhì)量，該量表共包含30項(xiàng)內(nèi)容，涉及五大領(lǐng)域(即社會(huì)功能、認(rèn)知、角色、情感及軀體)。得分越高代表患者生活質(zhì)量越高。

2 結(jié)果

2.1 干預(yù)前后患者SAS、SDS及恐懼調(diào)查評(píng)分對(duì)比 見表1。

表1 干預(yù)前后患者SAS、SDS及恐懼調(diào)查評(píng)分對(duì)比 ±s) 分

2.2 干預(yù)前后患者SF-MPQ評(píng)分對(duì)比 見表2。

表2 干預(yù)前后患者SF-MPQ評(píng)分對(duì)比±s) 分

2.3 干預(yù)前后患者生活質(zhì)量對(duì)比 見表3。

表3 干預(yù)前后患者生活質(zhì)量對(duì)比 ±s) 分

3 討論

3.1 上肢前臂截肢患者實(shí)施階段性護(hù)理的必要性 創(chuàng)傷所致的截肢，具有突發(fā)性及意外性?；颊咴诤翢o準(zhǔn)備的情況下，突然喪失肢體，疼痛、體像改變及功能受限等給患者的心理和生理帶來巨大沖擊；此外，創(chuàng)傷初期的緊張、焦慮感，術(shù)前的恐懼感，康復(fù)期的抑郁、悲觀感折磨患者的心靈，部分患者甚至出現(xiàn)厭世、自殺傾向。常規(guī)截肢護(hù)理僅局限于藥物鎮(zhèn)痛、簡單安慰及健康教育層面，遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能滿足患者生理及心理需求[4]。階段性護(hù)理是指根據(jù)患者不同階段的心理、疼痛及康復(fù)特點(diǎn)與需求，有針對(duì)性、有側(cè)重地為患者提供階段性、系統(tǒng)性、連續(xù)性的護(hù)理干預(yù)，以適應(yīng)患者疾病發(fā)展，滿足患者需求。

3.2 階段性護(hù)理的重要作用 楊志敏等[5]指出：上肢前臂截肢多見于青壯年男性體力勞動(dòng)者，肢體缺如嚴(yán)重影響患者生計(jì)，故而，截肢對(duì)于他們的打擊無疑是沉痛的、致命的。心理干預(yù)對(duì)穩(wěn)定患者情緒，指引患者走出“心理絕境”，幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信念，增進(jìn)患者治療依從性具有重要意義。我們根據(jù)前臂截肢患者的心理特征，將患者的心理進(jìn)程分為三個(gè)階段，即焦慮、緊張階段，恐懼階段及抑郁、悲觀階段，針對(duì)不同階段的心理特點(diǎn)及心理問題，為患者提供階段性、連續(xù)式的護(hù)理干預(yù)。干預(yù)后，患者SAS、SDS及恐懼評(píng)分均顯著減少(P<0.01)。由此可見，階段性心理護(hù)理更符合截肢患者的心理特征及心理需求，對(duì)緩解患者緊張、焦慮、恐懼心理，穩(wěn)定患者情緒尤為重要。前臂截肢患者的疼痛形式[6]可分為：急性疼痛、慢性疼痛及幻肢痛。不同時(shí)期，截肢患者的主要疼痛形式亦不盡相同。術(shù)前以急性疼痛為主，術(shù)后多表現(xiàn)為慢性疼痛，部分患者術(shù)后還可出現(xiàn)幻肢痛。根據(jù)不同時(shí)期不同形式疼痛的特點(diǎn)，我們采用多樣化的鎮(zhèn)痛方法，如體位護(hù)理、藥物鎮(zhèn)痛、電磁波鎮(zhèn)痛、物理鎮(zhèn)痛、漸進(jìn)式神經(jīng)、肌肉放松及注意力分散等，取得較好鎮(zhèn)痛效果。由表2可見：干預(yù)后，患者PPI、VAS及PRI三方面評(píng)分均明顯減少(P<0.01)。表明階段性疼痛干預(yù)對(duì)緩解患者疼痛程度及疼痛強(qiáng)度均有重要意義。

康復(fù)訓(xùn)練是截肢患者重回家庭及社會(huì)的第一步，也是最重要的一步[7-8]。本研究中，我們突破了傳統(tǒng)康復(fù)訓(xùn)練的隨機(jī)性及盲目性，充分考慮患者生理需求，以維持患者身體機(jī)能，強(qiáng)化患者肘關(guān)節(jié)及肩關(guān)節(jié)功能，指導(dǎo)患者進(jìn)行進(jìn)食、洗漱、穿衣等日常生活活動(dòng)為內(nèi)容，為患者提供了循序漸進(jìn)的階段性康復(fù)護(hù)理。由表3可見：干預(yù)后，患者社會(huì)功能、認(rèn)知、角色、情感及軀體五方面評(píng)分均明顯提高(P<0.01)。階段性康復(fù)訓(xùn)練更加契合患者康復(fù)進(jìn)程，也更加注重實(shí)用性，有助于增強(qiáng)患者康復(fù)信念，改善患者生活質(zhì)量。

綜上所述：階段性護(hù)理是根據(jù)患者需求及病情發(fā)展規(guī)律制訂的科學(xué)化、連續(xù)化護(hù)理方案，它對(duì)緩解患者焦慮、抑郁、恐懼情緒，有效控制疼痛，提高患者生活質(zhì)量均有重要意義。

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鐘小妮(1974-)，女，本科，主管護(hù)師，從事骨科護(hù)理

R473.6,R681.7

B

1002-6975(2015)14-1315-03

2015-04-17)