宗兆文

美國急診外科(acute care surgery，ACS)是美國創(chuàng)傷學(xué)界為應(yīng)對創(chuàng)傷醫(yī)師短缺等問題而推出的一種新的培訓(xùn)模式，同時也是一種外科急癥救治模式，對美國的創(chuàng)傷和其他外科急癥救治有顯著的積極意義。國內(nèi)最近對其關(guān)注逐漸增多，但其歷史演變和內(nèi)涵并沒被充分理解。本文將對其發(fā)展歷史、內(nèi)涵、課程設(shè)置和特點(diǎn)、對美國創(chuàng)傷救治的影響及其對我國和我國創(chuàng)傷救治醫(yī)師培訓(xùn)的啟發(fā)進(jìn)行論述。

1 ACS的歷史和內(nèi)涵

同世界其他國家一樣，美國民用創(chuàng)傷救治也經(jīng)歷過一個未受到足夠重視的階段。直至1922年，由波士頓普外科醫(yī)生Scudder在外科醫(yī)師協(xié)會建立了骨折專會，它是今天創(chuàng)傷分委會的前身，共有22名委員組成。到20世紀(jì)中葉，隨著戰(zhàn)爭、交通事故和暴力損傷的增加，創(chuàng)傷救治的需求隨之增加，創(chuàng)傷醫(yī)師救治的范圍不再局限于骨科，于是1950年外科醫(yī)師協(xié)會委員會正式將骨折分委會命名為創(chuàng)傷學(xué)分委會，以擴(kuò)大創(chuàng)傷救治范圍。1966年，美國科學(xué)院和國家研究委員會又發(fā)表了題為“Accidental Death and Sequelae:Neglected Disease of Modern Society”的報告，指出創(chuàng)傷仍是被忽視的一個現(xiàn)代流行病，在美國有大量的可以避免死亡的創(chuàng)傷，因而引起美國醫(yī)學(xué)界的重視，并著手成立創(chuàng)傷中心［1－3］。至今，在美國有超過1 600個創(chuàng)傷中心，包括203個Ⅰ級中心，271個Ⅱ級中心，392個Ⅲ級中心和43個兒科創(chuàng)傷中心。84%的人口在1h內(nèi)可到達(dá)Ⅰ、Ⅱ級創(chuàng)傷中心，大大提高了創(chuàng)傷救治的成功率。世界范圍內(nèi)，日本、澳大利亞、新西蘭和歐洲大陸國家也相繼建立了類似的創(chuàng)傷救治體系，創(chuàng)傷救治在世界范圍內(nèi)取得蓬勃的發(fā)展和進(jìn)步。

然而在其后的數(shù)十年間，一些因素逐漸制約了創(chuàng)傷醫(yī)學(xué)發(fā)展，并導(dǎo)致從20世紀(jì)90年代開始美國醫(yī)學(xué)生對創(chuàng)傷救治的興趣快速降低。這些因素包括［4－7］:(1)早期創(chuàng)傷中心基本位于芝加哥、達(dá)拉斯、舊金山等城市的大醫(yī)院中，而隨著創(chuàng)傷救治的發(fā)展，創(chuàng)傷中心迅速向鄉(xiāng)村醫(yī)院擴(kuò)展。地理位置的變化使從事創(chuàng)傷救治對年輕醫(yī)師的吸引力下降。(2)現(xiàn)在很多創(chuàng)傷中心要求在創(chuàng)傷復(fù)蘇和早期決策過程中必須有?？漆t(yī)師在場，使技術(shù)精湛和有天賦的創(chuàng)傷臨床醫(yī)師難以接受這一現(xiàn)狀。(3)創(chuàng)傷外科醫(yī)生手術(shù)機(jī)會顯著減少，導(dǎo)致這一變化的原因有實(shí)質(zhì)臟器損傷的非手術(shù)治療增加、有效的創(chuàng)傷預(yù)防手段使創(chuàng)傷病人數(shù)量下降、學(xué)科的細(xì)分使胸外和血管損傷從創(chuàng)傷外科領(lǐng)域分離、介入放射學(xué)的發(fā)展、外科重癥監(jiān)護(hù)的發(fā)展，很多醫(yī)學(xué)生擔(dān)心創(chuàng)傷醫(yī)學(xué)將變?yōu)橐粋€“非手術(shù)”學(xué)科進(jìn)而對其興趣降低。(4)其他學(xué)科的分流。調(diào)查顯示，多達(dá)80%以上的普通外科受訓(xùn)者畢業(yè)后進(jìn)一步接受亞專業(yè)訓(xùn)練而成為?？漆t(yī)生，并對急診醫(yī)學(xué)和創(chuàng)傷救治興趣大大降低。(5)總體受訓(xùn)人數(shù)被限制，導(dǎo)致培養(yǎng)的醫(yī)生數(shù)量不足。雖然美國人口持續(xù)增加，但自從1996年每年完成普通外科培訓(xùn)的醫(yī)生數(shù)量卻一直被限制在1 000人，不能滿足日益增加的救治需求。(6)生活方式的影響。創(chuàng)傷救治要求醫(yī)生每周工作7d每天工作24h，雖然有輪休，但輪休時仍要在接到急診電話后出診，這種不規(guī)律的工作時間大大影響其私人生活。這些因素導(dǎo)致美國創(chuàng)傷醫(yī)師從20世紀(jì)90年代開始出現(xiàn)匱乏，Cohn等［8］預(yù)計到2012年美國將面臨1 500個創(chuàng)傷醫(yī)師職位的空缺。

與這一現(xiàn)狀矛盾的是，隨著美國人口的逐年增加，美國社會對創(chuàng)傷急救治療的需求也在增加。為了解決這一難題，2003年，美國外科醫(yī)師學(xué)會、外科醫(yī)師協(xié)會創(chuàng)傷學(xué)分會、美國東部創(chuàng)傷醫(yī)師協(xié)會和西部創(chuàng)傷醫(yī)師協(xié)會召開聯(lián)合會議商討如何重建訓(xùn)練計劃，以保證創(chuàng)傷外科成為一個有活力、吸引力和可持續(xù)發(fā)展的職業(yè)。2005年，上述學(xué)會決定在外科醫(yī)師協(xié)會創(chuàng)傷學(xué)分會中成立一個工作小組，并將其命名為急診外科委員會(Acute Care Surgery Committee)，專門負(fù)責(zé)制定外科訓(xùn)練課程，以保證創(chuàng)傷救治的活力。

由此可見，急診外科是美國創(chuàng)傷學(xué)界為了應(yīng)對創(chuàng)傷醫(yī)師日益匱乏的現(xiàn)狀而建立的一個新學(xué)科，它既是一種新的外科培訓(xùn)模式，也是一種新的外科急癥救治模式。在內(nèi)涵上，它不完全等同于創(chuàng)傷外科(Trauma Surgery)，ACS同時為創(chuàng)傷和非創(chuàng)傷病人提供外科緊急救治［6－7，9］，同時，它同傳統(tǒng)的“急診外科”在內(nèi)涵上也稍有差別。美國現(xiàn)行急診外科的救治范圍并不局限在急診室的病人救治，而是必須提供從急診室到病人出院24h全天候無縫隙的綜合性治療和管理，其救治范圍包括了外科重癥監(jiān)護(hù)、創(chuàng)傷和非創(chuàng)傷外科急癥患者的救治［3，6－7］。

2 ACS培訓(xùn)課程的設(shè)置和特點(diǎn)

2005年，美國ACS委員會制定了ACS課程，并于2008年推出和開始實(shí)施這一課程。其內(nèi)容包括選擇性普通外科、急癥普通外科、創(chuàng)傷外科和外科重癥監(jiān)護(hù)，同時，還選擇性加入部分神經(jīng)外科、骨科和介入性放射學(xué)技能的培訓(xùn)。從技術(shù)角度上看，需要強(qiáng)制性掌握的技術(shù)有環(huán)甲膜切開、經(jīng)鼻和經(jīng)口氣管插管、開放性或經(jīng)皮氣管切開、鼻腔填塞、頸部血管和氣道消化道損傷的顯露和確定性處理等，而可選擇性掌握的技術(shù)有顱內(nèi)壓監(jiān)測、股骨和脛骨牽引術(shù)、燒傷的治療、小兒外科(腹股溝疝的修復(fù)、小兒創(chuàng)傷治療、小腸梗阻的治療、小兒腹壁疝的治療)等(具體可在AAST的官網(wǎng)上查閱:http://www．a(chǎn)ast．org/Library/AcuteCareSurgery/Default．a(chǎn)spx)。培訓(xùn)時間上，因ACS屬于高級外科培訓(xùn)，時長2年，在普通外科培訓(xùn)之后進(jìn)行。ACS包括9個月的外科重癥監(jiān)護(hù)培訓(xùn)和15個月的急診和選擇性外科培訓(xùn)，且要求其中有12個月的急診值班，或最少有52個夜間創(chuàng)傷和急診外科值班。

需要指出的是，這些內(nèi)容的設(shè)置是一個動態(tài)變化過程，會根據(jù)具體情況而發(fā)生改變，如神經(jīng)外科和骨科納入ACS培訓(xùn)內(nèi)容是一個持續(xù)爭議的話題，最初的建議是在急診外科范圍內(nèi)包括顱內(nèi)大出血的開顱減壓術(shù)、所有長骨骨折的切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)、簡單骨折的夾板固定、關(guān)節(jié)脫位的復(fù)位和顱內(nèi)壓的監(jiān)測，或采用歐洲大陸的創(chuàng)傷救治模式，將創(chuàng)傷外科的救治范圍擴(kuò)大，包括更多的骨創(chuàng)傷救治［6，10］。但所有這些建議均遭到來自骨科學(xué)會和神經(jīng)外科學(xué)會的巨大阻力［11－12］;同時，將選擇性的普通外科手術(shù)納入急診外科范圍還受到來自普通外科醫(yī)師的壓力，后者認(rèn)為ACS的實(shí)施導(dǎo)致其手術(shù)機(jī)會減少［13］;又如，目前燒傷救治不是ACS培訓(xùn)的強(qiáng)制內(nèi)容，但隨著群體恐怖事件的增加，預(yù)計會有更多的燒傷病人，因而有學(xué)者認(rèn)為燒傷應(yīng)作為ACS的強(qiáng)制培訓(xùn)內(nèi)容之一［7］?？傊瑏碜陨鐣l(fā)展需求、救治需求和各界的反應(yīng)均會導(dǎo)致ACS課程設(shè)置發(fā)生變化［6，14］。

3 ACS對創(chuàng)傷救治的影響

目前的數(shù)據(jù)顯示，ACS的設(shè)立和實(shí)施總體上而言對創(chuàng)傷救治的影響是正性的。2013年，Coleman等［7］將含有36名在線匿名調(diào)查表通過55個隨機(jī)選擇的普通外科培訓(xùn)中心主任分發(fā)給1 515個受訓(xùn)者接受問卷調(diào)查，結(jié)果:回答問卷率為45%，其中，超過90%的住院醫(yī)生正確理解了ACS的內(nèi)涵和內(nèi)容(ACS包括創(chuàng)傷、外科重癥監(jiān)護(hù)和急診普通外科)，接近一半(46%)的受訪者愿意選擇ACS作為職業(yè)，位于有吸引力職業(yè)的第二位，領(lǐng)先于外科重癥監(jiān)護(hù)和創(chuàng)傷，但落后于普通外科。大部分受訪者認(rèn)為和普通外科相比，ACS提供了更多和更復(fù)雜的病例(88%)、更寬的培訓(xùn)范圍(84%)、病例量大(75%)、收入高(69%)，但也有40%的受訪者認(rèn)為ACS相對于普通外科，生活方式會受到更多的不利影響。這些調(diào)查結(jié)果顯示，總體上受訓(xùn)者對ACS的興趣提高，而在ACS課程中加入更多選擇性普通外科培訓(xùn)內(nèi)容會使ACS課程更具有吸引力，Moore等［15］的調(diào)查顯示了相似的結(jié)果。ACS吸引受訓(xùn)者參加ACS培訓(xùn)的重要因素有訓(xùn)練內(nèi)容的拓展和增加、病例復(fù)雜性的增加，收入、生活方式的改變。

同時，ACS作為一種外科救治模式在美國、歐洲大陸、澳大利亞和新西蘭等國家實(shí)施，顯示了良好的救治效果。這些模式均保證有限評估和治療急診外科病人以及整個治療過程的連續(xù)，以保證病人安全，救治效果滿意，救治過程連續(xù)高效［16－17］。同時，ACS的成功模式也被美國軍方引入培訓(xùn)外科軍醫(yī)。目前美軍聯(lián)合作戰(zhàn)創(chuàng)傷管理部(Joint Forces Combat Trauma Management)將ACS納入美軍軍醫(yī)的培訓(xùn)內(nèi)容，并批準(zhǔn)了Brooke陸軍醫(yī)療中心、美國陸軍衛(wèi)生中心和學(xué)校等為ACS的培訓(xùn)中心。來自阿富汗戰(zhàn)爭和伊拉克戰(zhàn)爭的數(shù)據(jù)顯示，ACS的培訓(xùn)內(nèi)容有效地提高了戰(zhàn)傷傷員的救治效率［18］。

4 ACS對我國創(chuàng)傷醫(yī)學(xué)發(fā)展的啟示

ACS的產(chǎn)生本身反映出美國社會和創(chuàng)傷學(xué)界對創(chuàng)傷救治的重視及對創(chuàng)傷醫(yī)學(xué)發(fā)展過程出現(xiàn)問題的一種積極的應(yīng)對態(tài)度。目前，我國的創(chuàng)傷醫(yī)療已經(jīng)被納入國家疾病控制計劃，但衛(wèi)生部頒發(fā)的《診療科目名錄》(1994年版)和國務(wù)院學(xué)位委員會和教育部頒發(fā)的《學(xué)科目錄設(shè)置與管理辦法》中均沒有創(chuàng)傷這個學(xué)科的目錄;國家沒有專門管理創(chuàng)傷救治的行政機(jī)構(gòu)，沒有一個全省、全國性的創(chuàng)傷救治體系，對創(chuàng)傷患者救治的具體過程、組織和創(chuàng)傷科醫(yī)生的培訓(xùn)、執(zhí)照管理沒有明確的規(guī)定［2］，與之相對應(yīng)的是我國創(chuàng)傷救治的強(qiáng)大需求。2011年數(shù)據(jù)顯示，創(chuàng)傷嚴(yán)重威脅國人健康，是中國城鄉(xiāng)居民第五位的死因，每年因創(chuàng)傷死亡的人數(shù)約為415 139，且多數(shù)為青壯年，因而需要積極應(yīng)對我國創(chuàng)傷救治面臨的這些問題。

其次，在培訓(xùn)方式上，ACS的課程設(shè)置給了我們很大的啟示。目前，我國尚沒有針對創(chuàng)傷救治專門的培訓(xùn)課程，而ACS的成功提示我們可以在其基礎(chǔ)上進(jìn)行改進(jìn)，以提高我國創(chuàng)傷醫(yī)生的救治能力。

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