董曉宇，周新社，朱 坤

隨著我國(guó)社會(huì)的發(fā)展，高能量損傷日益增多，伴隨而來(lái)的原發(fā)和繼發(fā)感染問(wèn)題變得極為突出。據(jù)國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道，骨科內(nèi)固定術(shù)后感染發(fā)生率為0．5%～2．5%，國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道，骨科內(nèi)固定術(shù)后感染發(fā)生率為3．5%。骨折內(nèi)固定術(shù)后一旦發(fā)生感染，輕則延長(zhǎng)療程，增加醫(yī)療費(fèi)用，重則并發(fā)嚴(yán)重的肢體功能障礙甚至截肢可能。為了對(duì)內(nèi)固定術(shù)后感染有更好的認(rèn)識(shí)及治療，現(xiàn)對(duì)骨折內(nèi)固定術(shù)后感染分期及治療進(jìn)行綜述。

1 臨床分期

根據(jù)感染出現(xiàn)時(shí)間，將骨折內(nèi)固定術(shù)后感染分為早期感染(術(shù)后＜2周)、中期感染(術(shù)后2～10周)和晚期感染(術(shù)后＞10周)［1］。

1．1 早期感染 早期感染主要為高毒力細(xì)菌，如金黃色葡萄球菌和革蘭陰性桿菌［2］。多由于開(kāi)放性骨折的創(chuàng)面污染、手術(shù)切開(kāi)時(shí)創(chuàng)口污染或術(shù)后傷口護(hù)理不當(dāng)原因引起。臨床上多表現(xiàn)為創(chuàng)面愈合不良，伴有局部紅、腫、熱、痛，分泌物為膿血樣或膿性液，內(nèi)固定物未外露及松動(dòng)，X線片示骨質(zhì)無(wú)破壞或偶有骨膜反應(yīng)。大部分患者出現(xiàn)發(fā)熱、白細(xì)胞增多、血沉、C反應(yīng)蛋白(CRP)升高。但有文獻(xiàn)報(bào)道，內(nèi)固定術(shù)后2周內(nèi)血沉增快不能作為繼發(fā)感染的主要診斷依據(jù)，而3周后的血沉變化可作為繼發(fā)感染簡(jiǎn)便、實(shí)用的參考指標(biāo)［3］。

1．2 中期感染 中期感染致病菌多為低毒力性細(xì)菌［2］，主要與內(nèi)固定物相關(guān)［4］，內(nèi)固定物表面常常出現(xiàn)細(xì)菌生物膜，不僅能對(duì)抗機(jī)體免疫防御機(jī)能，還可防止抗生素侵入到菌體周圍，從而對(duì)細(xì)菌生長(zhǎng)起到保護(hù)作用，但此期生物膜附著牢固性較晚期差，易清除。臨床表現(xiàn)多為局部紅、腫、熱、痛較早期輕，可伴有竇道形成，分泌物變稠，有的骨質(zhì)鋼板外露，多數(shù)患者表現(xiàn)為中低熱或不發(fā)熱，白細(xì)胞數(shù)偏高或正常，血沉和CRP升高，X線片表現(xiàn)不一，可出現(xiàn)骨膜反應(yīng)或骨破壞，內(nèi)固定物穩(wěn)定或可出現(xiàn)松動(dòng)，伴少量死骨形成。

1．3 晚期感染 晚期感染細(xì)菌培養(yǎng)證實(shí)多為低毒力性細(xì)菌［2］，主要是因?yàn)樵谠缙谑褂每股刂委熤畷r(shí)，不能完全將其清除，進(jìn)而表現(xiàn)為慢性的過(guò)程。另外，可能在內(nèi)固定物植入時(shí)被低毒細(xì)菌污染，經(jīng)過(guò)一段冬眠期后活化而引起感染。晚期感染內(nèi)固定物周圍生物膜附著往往較牢固，不易通過(guò)沖洗等方法去除。臨床表現(xiàn)上，局部紅、腫、熱、痛等感染急性期表現(xiàn)有所減輕，手術(shù)切口附近竇道形成，竇口反復(fù)流膿或有死骨流出，竇道周圍皮膚常有色素沉著，骨質(zhì)鋼板外露。全身癥狀常較輕，白細(xì)胞總數(shù)和中性粒細(xì)胞構(gòu)成比不高或稍升高，但CRP參考價(jià)值較大，如＞20mg/L，則考慮感染可能。X線片表現(xiàn)骨質(zhì)破壞明顯，釘?shù)涝鰧?、?nèi)固定物出現(xiàn)松動(dòng)，伴有大量死骨形成。

2 骨折內(nèi)固定術(shù)后感染的治療

2．1 全身治療 對(duì)于骨折內(nèi)固定術(shù)后感染患者，尤其是開(kāi)放性骨折，往往患者創(chuàng)傷較重，經(jīng)歷多次手術(shù)，病程長(zhǎng)，機(jī)體消耗較大，加之創(chuàng)面引流物中含有大量的蛋白質(zhì)，導(dǎo)致全身性情況較差，出現(xiàn)貧血、低蛋白血癥等情況，從而降低患者免疫力，影響對(duì)傷口感染控制及治療。貧血會(huì)導(dǎo)致局部血供減少，局部氧供量下降，影響白細(xì)胞對(duì)致病菌的殺滅;蛋白質(zhì)嚴(yán)重缺乏時(shí)，尤其當(dāng)硫氨酸(如蛋氨酸)缺乏，可妨礙傷口組織細(xì)胞生長(zhǎng)，影響傷口愈合;對(duì)于低蛋白血癥患者，可出現(xiàn)膠體滲透壓降低，創(chuàng)面滲出多，既是感染的誘發(fā)因素，又使感染難以治愈。因此應(yīng)注重患者的營(yíng)養(yǎng)支持治療。如可鼓勵(lì)患者進(jìn)食高熱量、高維生素、易消化食品，防止發(fā)生負(fù)氮平衡，補(bǔ)充輸血、白蛋白等。待患者血紅蛋白(HGB)＞90g/L，血細(xì)胞比容(HCT)＞0．30L/L，白蛋白(ALB)＞30g/L，血沉在20～40mm/h且創(chuàng)面換藥到肉芽新鮮時(shí)擇期手術(shù)。

2．2 抗生素應(yīng)用 對(duì)于感染性疾病，抗菌藥物的應(yīng)用已成為治療中不可或缺的重要組成部分。抗生素的應(yīng)用包括全身用藥和局部用藥。

2．2．1 全身應(yīng)用 全身應(yīng)用抗生素治療可減少疾病活動(dòng)性進(jìn)展的位點(diǎn)，抑制細(xì)菌的入侵和再定植，防止復(fù)發(fā)。早期感染患者，在細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果未出前可根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)選擇一種廣譜抗生素，明確病原菌后，再根據(jù)相應(yīng)藥敏試驗(yàn)結(jié)果選藥，對(duì)于感染較重患者可選用聯(lián)合用藥方案。對(duì)于聯(lián)合應(yīng)用抗生素，有學(xué)者認(rèn)為，不宜聯(lián)合使用快速抑菌劑和繁殖期殺菌劑，因前者阻止細(xì)菌進(jìn)入繁殖期，影響后者藥物作用的有效發(fā)揮。用藥劑量應(yīng)控制在既能使血和組織中達(dá)到有效濃度(最好4倍最低抑菌濃度以上)又不產(chǎn)生不良反應(yīng)的范圍內(nèi)。

2．2．2 局部應(yīng)用 對(duì)于骨折內(nèi)固定術(shù)后晚期感染患者，由于感染部位常伴有瘢痕增生、死腔、死骨等形成，感染病灶附近軟組織條件及血供差，如全身應(yīng)用抗生素，即使血液中的抗生素濃度很高，但到達(dá)病灶內(nèi)的藥物濃度較低，對(duì)局部細(xì)菌不能有效清除，而且容易引起肝、腎不良反應(yīng)，并可產(chǎn)生耐藥，造成機(jī)體菌群失調(diào)。因局部應(yīng)用抗生素具有用藥量小、局部藥物濃度高、血藥濃度低、全身不良反應(yīng)小、藥物載體可作為骨移植材料、可根據(jù)不同患者需要制成相應(yīng)緩釋藥等優(yōu)點(diǎn)，可作為全身應(yīng)用抗生素的良好補(bǔ)充和輔助，以使感染灶局部達(dá)到有效血藥濃度，降低全身用血藥不良反應(yīng)。目前多通過(guò)灌洗引流及應(yīng)用抗生素載體方式進(jìn)行局部給藥。有文獻(xiàn)報(bào)道，應(yīng)選擇具有組織相容性良好、變態(tài)反應(yīng)率低、廣譜、敏感、耐藥性低、全身不良反應(yīng)小、不影響傷口愈合、穩(wěn)定性好、水溶性高的局部抗生素。但也有文獻(xiàn)報(bào)道，局部應(yīng)用抗生素易產(chǎn)生耐藥性，且不能保障臨床療效。臨床應(yīng)用抗生素要注意把握其應(yīng)用原則。

2．3 病灶清除 病灶清除是對(duì)感染最為有效的治療手段，其目的是要把感染的環(huán)境轉(zhuǎn)變?yōu)橐粋€(gè)有活力、血液循環(huán)良好的環(huán)境。清創(chuàng)是否徹底對(duì)感染的治愈率和復(fù)發(fā)率起著至關(guān)重要的作用，故需對(duì)病灶徹底清創(chuàng)，包括切除竇道、摘除死骨、清除感染、失活及瘢痕組織直至術(shù)野區(qū)骨面及周圍組織滲血良好為止。有學(xué)者認(rèn)為，為了便于感染灶與正常組織的區(qū)分，術(shù)中盡可能不用止血帶，并盡量保留有血運(yùn)的碎骨片。有研究表明，在清創(chuàng)后通過(guò)對(duì)病灶進(jìn)行高壓脈沖沖洗，可以有效地清除附著于正常組織的細(xì)菌，同時(shí)還可起到止血、清除積血及血凝塊的作用，較一般術(shù)中沖洗有明顯優(yōu)勢(shì)，但Okike和Bhattacharyya［5］研究表明:高壓脈沖與低壓脈沖清洗方法相比，高壓脈沖清洗在除去細(xì)菌與組織碎屑方面更有效，但易將表淺細(xì)菌帶入深部組織，且對(duì)骨組織有一定損傷，在臨床選擇時(shí)應(yīng)注意把握好時(shí)機(jī)。

有文獻(xiàn)報(bào)道，淺表細(xì)菌培養(yǎng)敏感性＜60%，特異性僅為27%，故在病灶清除前需行深部組織活檢，以確定致病菌，篩選敏感抗生素指導(dǎo)臨床用藥。

2．4 內(nèi)固定保存與否 對(duì)于內(nèi)固定術(shù)后感染，內(nèi)固定物去否一直未有統(tǒng)一的觀點(diǎn)。有學(xué)者認(rèn)為，對(duì)于內(nèi)固定術(shù)后感染患者，內(nèi)固定均應(yīng)去除而改用外固定架治療。臨床有大量文獻(xiàn)報(bào)道采用外固定架取得良好療效，但有文獻(xiàn)報(bào)道，外固定架對(duì)于肱骨、股骨及鄰近關(guān)節(jié)等部位感染或感染范圍較大者的固定可能不穩(wěn)，且固定期間支架常帶來(lái)生活護(hù)理不便，且可出現(xiàn)釘?shù)栏腥镜炔l(fā)癥。

對(duì)于早期感染(內(nèi)固定術(shù)后＜10周)，病灶范圍主要為淺層感染。感染灶位于軟組織、骨及內(nèi)固定物表面，骨折端未遭到破壞;而中期感染(內(nèi)固定術(shù)后＜10周)，即使內(nèi)固定表面有生物膜形成，但因細(xì)菌與內(nèi)置物之間黏附不穩(wěn)定，通過(guò)局部持續(xù)沖洗可使其移動(dòng)、脫落，以利于抗生素和機(jī)體的免疫對(duì)細(xì)菌進(jìn)行有效清除。此兩期骨折端尚且穩(wěn)定。有文獻(xiàn)報(bào)道［1］，穩(wěn)定的內(nèi)固定可減少術(shù)后感染的發(fā)生，對(duì)于內(nèi)固定尚且穩(wěn)定的感染灶，可首選保留內(nèi)固定物治療。對(duì)于早、中期感染，骨折尚未愈合，而牢固的固定即使在感染的環(huán)境中也有利于骨折的愈合。對(duì)于尚能提供穩(wěn)定固定的內(nèi)固定物應(yīng)當(dāng)保留到骨折愈合，且內(nèi)固定物取出后，肢體將失去支撐，導(dǎo)致骨折端移位、骨折不愈合、延遲愈合、畸形愈合等情況，為后期治療帶來(lái)極大困難。根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道［6］，對(duì)于髓內(nèi)無(wú)明顯感染跡象的早期內(nèi)固定感染患者，保留內(nèi)固定物治療更加有利。沈立鋒等［7］在合并軟組織缺損的復(fù)雜創(chuàng)傷性骨髓炎的一期治療中，有6例因內(nèi)固定鋼板仍較牢固而未拆除鋼板治療，術(shù)后這6例患者恢復(fù)滿意，均未出現(xiàn)感染及骨不連等并發(fā)癥。周鑫華和霍仁斌［8］報(bào)道，13例鋼板內(nèi)固定術(shù)后早期感染患者在保留內(nèi)固定物并行持續(xù)沖洗引流及抗感染等治療后，均獲得良好效果。

對(duì)于晚期感染患者，往往感染范圍較廣、癥狀較重，內(nèi)固定物常出現(xiàn)松動(dòng)，且周圍通常會(huì)形成生物膜，把致病菌包成團(tuán)，牢牢地附著于植入物材料表面，從而阻擋抗生素和機(jī)體免疫系統(tǒng)對(duì)內(nèi)層細(xì)菌有效的清除。如不將其徹底清除，反而會(huì)因免疫反應(yīng)損傷局部組織，導(dǎo)致植入物感染難以治療。而且此期內(nèi)固定物常出現(xiàn)松動(dòng)，不利于骨折的愈合，故此期需將內(nèi)置物取出，以徹底清除感染及炎性肉芽組織、減少異物反應(yīng)，促進(jìn)炎癥愈合，并分期進(jìn)行骨固定及修復(fù)術(shù)，為骨愈合創(chuàng)造條件。目前，也有部分學(xué)者主張一期更換內(nèi)固定治療感染，以縮短病程。但更換內(nèi)固定前必須保證徹底清創(chuàng)以及術(shù)后規(guī)范應(yīng)用敏感抗生素，且要把握好手術(shù)時(shí)機(jī)，否則感染很容易復(fù)發(fā)。

2．5 骨缺損治療 由于骨折內(nèi)固定術(shù)后感染后常出現(xiàn)骨不連、骨壞死等并發(fā)癥，且為了達(dá)到徹底清除感染病灶并重建血運(yùn)的目的，常需清除死骨、硬化骨質(zhì)直至血運(yùn)良好，因此造成大量骨組織丟失，出現(xiàn)骨缺損。為了避免影響骨骼穩(wěn)定性及防止病理性骨折，需要對(duì)骨缺損進(jìn)行修復(fù)，以填補(bǔ)缺損，恢復(fù)骨骼連續(xù)性和穩(wěn)定性。臨床上常用的修復(fù)骨缺損的方法為自體骨移植、異體骨移植及Ilizarov技術(shù)，又稱骨端滑移延長(zhǎng)。對(duì)于游離自體骨移植，由于修復(fù)過(guò)程緩慢，一般用于＜3cm的骨缺損治療。帶血管的自體骨移植具有血供豐富、骨壞死和骨吸收發(fā)生率少、修復(fù)速度快、愈合期短等優(yōu)點(diǎn)。但帶血管的自體骨移植取材有限，技術(shù)要求高，增加新的創(chuàng)傷，加重患者痛苦，帶血管自體骨通常較重建區(qū)的骨細(xì)，完成塑形、增粗的時(shí)間較長(zhǎng)，不能早期負(fù)重，容易出現(xiàn)關(guān)節(jié)僵直、骨質(zhì)疏松、肌肉萎縮等不良后果，骨折愈合后，負(fù)重時(shí)再骨折發(fā)生率高。Kovoor等［9］在對(duì)15例感染性骨不連患者進(jìn)行帶血管蒂腓骨轉(zhuǎn)移方法治療的回顧性研究中，7例在重建區(qū)共發(fā)生了10次應(yīng)力性骨折，因此在臨床上應(yīng)用受到限制。異體骨移植因不受大小、形態(tài)限制，可以大量取用，但容易引起免疫排斥反應(yīng)，雖然經(jīng)過(guò)加工處理可以消除免疫原性，但也使有益的活性物質(zhì)丟失。由于llizarov技術(shù)在修復(fù)骨缺損時(shí)，可以對(duì)病灶清創(chuàng)更加徹底，不干擾骨折端周圍的軟組織及血供，減少感染復(fù)發(fā)率，且同時(shí)可以修復(fù)旋轉(zhuǎn)、成角畸形，避免肢體畸形，最大限度維持鄰近關(guān)節(jié)功能，避免關(guān)節(jié)僵硬，被認(rèn)為是合并較大范圍組織缺損感染病例的最佳治療方式［10］。但該技術(shù)存在治療時(shí)間長(zhǎng)、釘?shù)栏腥?、易遭受放射損害、因延長(zhǎng)過(guò)快或外固定支架穩(wěn)定性不足導(dǎo)致骨痂形成障礙等缺陷。故在臨床應(yīng)用中，應(yīng)全面掌握該技術(shù)原理，選擇正確的適應(yīng)證，以達(dá)到其最大的臨床療效，避免術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

骨組織工程技術(shù)作為一種新技術(shù)在臨床中也有應(yīng)用。Swieszkowski等［11］使用組織工程骨對(duì)3例長(zhǎng)骨缺損的患者進(jìn)行修復(fù)，均獲得較好療效。但現(xiàn)在的組織工程骨構(gòu)建方法尚且比較單一，在臨床應(yīng)用中，目前還處在起步階段，對(duì)大范圍、長(zhǎng)段骨缺損的修復(fù)尚不能滿足臨床需要。

2．6 軟組織缺損治療 對(duì)于內(nèi)固定術(shù)后感染患者，常伴有軟組織缺損，造成創(chuàng)面深部組織或骨外露，使感染難以治愈。軟組織的覆蓋不僅可以恢復(fù)創(chuàng)面血供，而且可以起到填充死腔的作用。目前臨床上修復(fù)軟組織缺損的方法主要包括肌瓣、肌皮瓣、筋膜皮瓣和游離皮瓣。有文獻(xiàn)報(bào)道，肌瓣、肌皮瓣具有血運(yùn)豐富的優(yōu)點(diǎn)，通過(guò)其覆蓋創(chuàng)面，可為創(chuàng)面提供豐富的抗炎因子及體液防御因子［12］，利于感染創(chuàng)面的修復(fù)。Lu等［13］通過(guò)對(duì)11例小腿及足部慢性骨髓炎患者創(chuàng)面行穿支螺旋槳皮瓣覆蓋，除1例延遲愈合，1例失敗外其余均獲得良好愈合。但內(nèi)固定術(shù)后感染患者，一期行皮瓣轉(zhuǎn)移治療風(fēng)險(xiǎn)較大，除非感染得到有效的控制，一般不作為感染創(chuàng)面修復(fù)的首選方案，現(xiàn)多被負(fù)壓封閉引流技術(shù)(VSD)和骨段滑移等技術(shù)所代替。隨著組織工程技術(shù)的快速發(fā)展，可通過(guò)組織工程學(xué)方法研制出不同類型的皮膚替代物［14］用于皮膚缺損修復(fù)。目前已經(jīng)有許多皮膚替代物初步應(yīng)用于臨床治療燒傷創(chuàng)面和慢性潰瘍。但現(xiàn)階段該技術(shù)還處于初級(jí)階段，隨著技術(shù)發(fā)展，組織工程化產(chǎn)品將帶來(lái)廣闊的臨床應(yīng)用前景。

2．7 灌洗術(shù) 骨折內(nèi)固定術(shù)后感染，即使對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行徹底的清創(chuàng)，也難免致病菌殘留，當(dāng)其增生繁殖達(dá)到一定數(shù)量后，就可造成再次感染可能。而對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行持續(xù)灌洗引流，可以不斷破壞致病菌生存的環(huán)境及稀釋和減少致病菌數(shù)量，使其難以達(dá)到發(fā)病的數(shù)量，從而達(dá)到治療感染或減少?gòu)?fù)發(fā)可能的目的。對(duì)于早期感染，病灶清除后，死腔多可被血運(yùn)良好的組織填塞。有學(xué)者認(rèn)為，不必進(jìn)行持續(xù)沖洗，可單純置管引流，而對(duì)于中、晚期感染，擴(kuò)創(chuàng)后如仍存有部分死腔或填充效果不滿意，則應(yīng)進(jìn)行持續(xù)灌洗引流。灌洗量及灌洗速度對(duì)病灶治療效果起著至關(guān)重要的作用。林曉毅等［15］在通過(guò)對(duì)灌洗引流法治療慢性骨髓炎灌洗量及灌洗速度的控制研究中，將灌洗分為3個(gè)階段:第1階段，術(shù)后第1～2天，由于血凝塊易引起堵管，故灌洗量要大;第2階段，術(shù)后第3～12天，因堵管因素基本消除，灌洗速度控制在30～60滴/min即可;第3階段，術(shù)后第12～14天，可根據(jù)引流情況及培養(yǎng)結(jié)果決定是否拔管，取得較好治療效果。

目前常用灌洗液為生理鹽水，有些學(xué)者認(rèn)為［16］，聯(lián)合抗生素進(jìn)行灌洗治療，可使局部抗生素達(dá)到有效濃度，可彌補(bǔ)靜脈給藥不易或因組織壞死等原因不易達(dá)到感染灶的缺點(diǎn)。也有學(xué)者認(rèn)為碘伏具有殺菌強(qiáng)、毒性低、刺激小、殺菌譜廣、無(wú)細(xì)菌抗藥性等優(yōu)點(diǎn)，可與生理鹽水交替使用用于創(chuàng)面沖洗。龐再力等［16］在對(duì)30例復(fù)雜骨科感染行單管閉式引流沖洗中，通過(guò)使用碘伏與生理鹽水交替沖洗創(chuàng)面取得了良好的臨床效果。置管方法有單管引流和雙管引流兩大類。由于雙管引流阻塞率高，單管引流灌洗效率低，許多改良方案也有出現(xiàn)，明顯提高了灌洗效果。但灌洗病灶過(guò)程中可能會(huì)出現(xiàn)堵管、“水中毒”、物理性體溫降低或貧血等并發(fā)癥，且存在不能有效閉合死腔和需長(zhǎng)期換藥等缺點(diǎn)，較VSD術(shù)效果差，故在感染灶處理時(shí)要注意適應(yīng)證的選擇。

2．8 持續(xù)封閉負(fù)壓吸引術(shù) 持續(xù)封閉負(fù)壓吸引術(shù)(vacuum sealing drainage，VSD)通過(guò)對(duì)伴有皮膚或軟組織缺損的創(chuàng)面使用醫(yī)用海綿敷料進(jìn)行覆蓋或填充封閉后，使之置于負(fù)壓下進(jìn)行持續(xù)引流，以達(dá)到清潔創(chuàng)面及促進(jìn)傷口愈合的作用。通過(guò)VSD技術(shù)可使創(chuàng)面與外界隔離，防止外來(lái)感染及院內(nèi)交叉感染的發(fā)生，減輕創(chuàng)面肉芽組織腫脹，改善微循環(huán)，增加創(chuàng)面血流量;實(shí)現(xiàn)創(chuàng)面“零積聚”、全方位引流［17］，并及時(shí)清除壞死組織，同時(shí)還可根據(jù)創(chuàng)面細(xì)菌培養(yǎng)的結(jié)果，選擇相應(yīng)敏感抗生素進(jìn)行鹽水沖洗，更加有效地控制局部感染。有研究發(fā)現(xiàn)，VSD敷料下的提取液中含有多種活的免疫細(xì)胞，且同樣具有免疫功能。也有研究表明，通過(guò)VSD技術(shù)可刺激創(chuàng)面產(chǎn)生新生毛細(xì)血管，同時(shí)促進(jìn)白細(xì)胞和成纖維細(xì)胞進(jìn)入創(chuàng)面，具有抗感染、促進(jìn)膠原合成作用［17］。有文獻(xiàn)報(bào)道，通過(guò)VSD技術(shù)可促使機(jī)體分泌纖溶蛋白激活物及其他酶的釋放，可對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行自溶性清創(chuàng)，故通過(guò)應(yīng)用VSD技術(shù)不僅可降低創(chuàng)面感染的發(fā)生率，也可大大增加感染創(chuàng)面的治愈率。

對(duì)于早、中期感染，病灶范圍較表淺，感染灶位于軟組織、骨及內(nèi)固定物表面，徹底清創(chuàng)后往往單純行VSD覆蓋就可達(dá)滿意效果［18］。而對(duì)于晚期感染，由于病灶范圍較廣，徹底清創(chuàng)后多伴有殘腔形成，許多學(xué)者認(rèn)為，將VSD修剪成合適形狀后填塞創(chuàng)腔和覆蓋創(chuàng)面，確保不留死腔，有較高的治愈率。

但有文獻(xiàn)報(bào)道，VSD技術(shù)堵管發(fā)生率可達(dá)12．7%，這會(huì)加重患者負(fù)擔(dān)并因引流不暢引發(fā)并發(fā)癥［19］。同時(shí)對(duì)于形狀及深淺不規(guī)則創(chuàng)口，植入材料不易充分接觸創(chuàng)面，從而引起部分膿腔由于得不到充分引流而出現(xiàn)局部感染灶閉塞殘留。作為一種新的創(chuàng)面修復(fù)的前沿技術(shù)方法，在骨科臨床治療中，要注意合理應(yīng)用，不要盲目濫用。

2．9 高壓氧治療 骨科創(chuàng)傷中采用高壓氧治療是一種普遍的治療方法。在高氣壓環(huán)境下吸入氧氣，可直接溶解在血漿中，可以有效提高組織的供氧量及供氧半徑，從而較迅速、有效地改善創(chuàng)面的缺血缺氧，利于維持和改善血管內(nèi)皮細(xì)胞的功能，促進(jìn)微血管再生和連接，改善毛細(xì)血管通透性，減少滲出。高壓氧可增強(qiáng)白細(xì)胞氧化殺傷作用，提高機(jī)體免疫力:利于受損組織和細(xì)胞的修復(fù)，提高細(xì)胞活性，有助于腫脹消退、微循環(huán)改善、感染率下降，效果顯著。有許多試驗(yàn)表明，高壓氧治療還具有明顯抗炎、抗感染作用，增加氧分壓還可提高中性粒細(xì)胞殺菌能力。高壓氧與有些抗生素如氨基糖苷類、氟喹諾酮類、萬(wàn)古霉素及磺胺類藥物組合對(duì)細(xì)菌感染的治療具有協(xié)同作用，可增加抗生素的抑菌、殺菌作用，從而有效抑制細(xì)菌生長(zhǎng)。研究表明［20］，高壓氧同時(shí)還具有促進(jìn)膠原基質(zhì)形成、血管生成、破骨細(xì)胞/成骨細(xì)胞活性和骨性愈合的作用。Goldman［21］對(duì)有關(guān)高壓氧在保肢及治療創(chuàng)口感染方面的文獻(xiàn)分析后發(fā)現(xiàn)，高壓氧對(duì)難治性骨髓炎有明確療效?？紤]高壓氧療法可以直接有效地改善創(chuàng)面組織的缺氧狀態(tài)、提高抗感染能力、加速難愈創(chuàng)面的愈合，增加其臨床治療效果，值得臨床選擇。但高壓氧治療存在氣壓傷、減壓病、氧中毒等并發(fā)癥，權(quán)衡其利弊，臨床上多用于晚期感染，而對(duì)于早、中期感染臨床效果尚不明確，有待進(jìn)一步研究。

3 展望 骨折內(nèi)固定術(shù)后感染目前仍是困擾骨科醫(yī)師的嚴(yán)重問(wèn)題，但外科治療過(guò)程始終堅(jiān)持徹底清創(chuàng)、消滅死腔、穩(wěn)定骨折、改善血運(yùn)、通暢引流及積極抗感染的原則。對(duì)于骨科感染往往情況比較復(fù)雜，感染灶常是多種致病菌同時(shí)存在，且多伴有骨和軟組織缺損等問(wèn)題，治療過(guò)程中不單單要治療感染，而且要考慮骨折穩(wěn)定性、局部血供、骨和軟組織缺損等問(wèn)題，臨床上還存在細(xì)菌耐藥性的增長(zhǎng)速度遠(yuǎn)大于抗生素開(kāi)發(fā)速度的問(wèn)題，因此在治療過(guò)程中要根據(jù)致病菌類型、感染部位及程度、骨及軟組織缺損情況進(jìn)行綜合考慮，選擇有效的治療措施，以達(dá)到治愈目的。眾所周知，骨折的穩(wěn)定性及感染灶血運(yùn)對(duì)感染的治療起著至關(guān)重要的作用，因此如何合理解決骨折段的穩(wěn)定、骨與軟組織缺損的修復(fù)、重建是未來(lái)研究的重點(diǎn)。同時(shí)也要注重抗生素的合理使用及防止濫用，在抗生素抗感染途徑方面也可尋找新的途徑，為感染治療開(kāi)辟新道路。

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