朱葉萍，賀曉婷，指導:郭立中

(南京中醫(yī)藥大學，南京210029)

郭立中教授、主任中醫(yī)師，南京中醫(yī)藥大學中醫(yī)急難癥研究所所長，國醫(yī)大師周仲瑛教授學術(shù)繼承人，擅長運用次第診療思路治療急危重癥及內(nèi)科疑難雜病。近年來導師在臨床治療慢性腎衰竭時發(fā)現(xiàn)陽虛患者比例較大，在多年臨床經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，提出慢性腎衰竭的基本病機為:脾腎陽虛，濁毒內(nèi)盛，三焦壅滯。凡存在怕冷、手足涼、渴喜熱飲、舌淡胖苔水滑等陽虛癥狀表現(xiàn)或陽氣受損致病條件的患者均辨為陽虛，對于辨證屬陽虛的CRF患者即用溫陽法治療。治療從上、中、下三焦層層深入，重劑溫陽扶助命火。筆者有幸跟師門診，獲益良多。今選郭師治療尿毒癥案1例，以饗讀者。

1 病案舉例

丁某，男，64歲，揚州儀征人，農(nóng)民，2014年1月13日初診。患者2013年5月無明顯誘因出現(xiàn)腰酸乏力，反復顏面水腫，未治療，2 d前至蘇北人民醫(yī)院查尿常規(guī):隱血 +，蛋白 ++;腎功能:Scr 1 253 μmol/L，BUN 42.11 mmol/L，UA 654 mmol/L，CO2-CP 18.1 mmol/L;血常規(guī):RBC 2.52×1012/L，Hb 76 g/L。建議住院血液透析治療，因經(jīng)濟困難等原因要求先保守治療，經(jīng)介紹始至郭師門診?？滔?顏面浮腫，面色晦暗，腰酸乏力，疲倦欲寐，惡寒，納食可，時有噯氣，口中異味，無口干，飲水少，汗少，大便干結(jié)難解，小便頻多，飲一溲一，夜尿5～6次，寐安。舌質(zhì)淡紫，苔白膩潤，脈浮緊。辨證屬寒濕壅滯，濁毒內(nèi)盛;治予桂蒼二陳湯為主方，散寒化濕泄?jié)岵⑼?。處?桂枝15 g，蒼術(shù) 15 g，藿香 15 g，白芷 15 g，法半夏 20 g，茯神15 g，陳皮15 g，白豆蔻15 g，山楂20 g，生姜20 g，炙甘草5 g。1劑/d，水煎服，藥后溫覆取汗。28劑。

2診:患者訴服藥后微有汗意，汗出覺舒，顏面浮腫減輕，夜尿減為3～4次，大便暢?？滔?患者皮膚干癢，入夜加重，喉中痰滯，色白質(zhì)黏難咯，腕、膝關(guān)節(jié)疼痛，納可，小便調(diào)，大便日行3次，成形，夜寐安。舌質(zhì)暗紫，苔白厚膩濁，脈浮滑、虛緊。辨證屬脾腎陽虛，濁毒內(nèi)盛，營衛(wèi)不暢;治當溫腎健脾，泄?jié)岷徒j，調(diào)和營衛(wèi)。處方:制附片75 g(先煮2 h)，干姜60 g，炙甘草5 g，生白術(shù) 15 g，砂仁 15 g，桂枝 30 g，生黃芪30 g，茯苓 15 g，石菖蒲20 g，法半夏20 g，生大黃15 g(后下)，淫羊藿20 g。1劑/d，服法同前。方中制附片需浸泡2 h，再清水洗3遍，先煮2 h，口嘗不麻后再入余藥;砂仁不后下，取其納氣歸腎之用。

3診:患者訴藥后精神漸佳，皮膚瘙癢不顯，喉中痰減，關(guān)節(jié)痛緩解，大便日行4次，質(zhì)溏，夜尿3次，納可，寐安。2014年3月9日復查血肌酐1 099 μmol/L。舌質(zhì)暗紫，苔中根淡黃膩，脈弦、虛緊。辨證屬寒凝漸消，濁毒漸化;治當添精化氣，兼化寒濁為法。處方:制附片75 g(先煮2 h)，生黃芪30 g，黨參30 g，淫羊藿 20 g，巴戟天20 g，菟絲子 20 g，吳茱萸 15 g，丹參 30 g，砂仁15 g，生白術(shù) 15 g，陳皮 15 g，干姜60 g，炙甘草5 g。煎服法同前。

4診:患者訴藥后諸癥漸減，昨日起大便成形，日行3次，排暢，夜尿2～3次，納可，寐安。4月6日復查血肌酐870 μmol/L，尿素氮42.93 mmol/L。舌質(zhì)淡紫，苔老黃，脈浮緊滑，尺虛大。守法續(xù)進，上方改制附片105 g，干姜90 g，炙甘草10 g，去吳茱萸，加桂枝30 g。煎服法同前。后守“添精化氣，兼化寒濁”為法，在3診方基礎(chǔ)上隨癥加減治之，制附片漸加量至120 g，干姜90 g，炙甘草12 g。目前患者病情尚穩(wěn)定，7 月 30 日復查血肌酐 756.7 μmol/L，尿素氮49.74 mmol/L，仍在門診隨診中。

2 病例分析

慢性腎衰竭病情危重，臨床表現(xiàn)復雜，治療棘手，雖然近20年來腎臟替代療法(透析、腎移植)不斷發(fā)展，但仍存在經(jīng)濟負擔重、腎源稀缺、并發(fā)癥多等一系列問題［1-2］。該患者就診時已進入慢性腎衰竭尿毒癥期，郭師首診以桂蒼二陳湯為主方，散寒化濕泄?jié)?，看似病重藥輕，然從其反饋可知，效如桴鼓，有四兩撥千斤之效。患者“腰酸乏力、疲倦欲寐”，可知其以脾腎虧虛為本;脾虛失運，飲食水谷不歸正化，內(nèi)生痰濕，日久釀生濁毒，上泛頭面則見“顏面浮腫、面色晦暗”，中阻脾胃則“時有噯氣，口中異味”，下注膀胱、腸腑則二便不利?；颊邽檗r(nóng)民，年事漸高，常于田間耕作，勞累汗出，易受風寒侵襲，“惡寒”“脈浮”“汗少”，可知其衛(wèi)表受邪，寒濕凝滯于太陽膀胱經(jīng)脈;日久經(jīng)病及府，膀胱氣化不利，故見“小便頻數(shù)，飲一溲一，夜尿5～6次”。綜上，可知患者脾腎虧虛，內(nèi)外之邪相合，腹背受敵，病情復雜。根據(jù)《金匱要略·水氣病脈證并治》［3-4］中治療水氣病的治則“諸有水者，腰以下腫，當利小便，腰以上腫，當發(fā)汗乃愈”，郭師以桂枝湯為主方，解表散寒，因勢利導，給病邪找出路，同時以“法半夏、陳皮、茯神”取二陳湯之意燥濕健脾，方中“桂枝、蒼術(shù)、茯神、炙甘草”相合，兼取苓桂術(shù)甘湯溫陽化氣利水之意。“太陽病欲解時，從巳至未上”［5］，故囑患者上午9點，下午3點服藥。是巧借天地陽氣旺盛之時，以助藥力，鼓蕩發(fā)散之勢。

2診患者諸癥有減，續(xù)守泄?jié)岷徒j，調(diào)和營衛(wèi)之法，再加入制附片、干姜、甘草，以重劑四逆湯大溫腎陽，補火生土;與白術(shù)相合，又有理中湯溫中健脾之效，兼扶助正氣，使祛邪不傷正。方中法半夏、茯苓燥濕健脾、暢達中焦，佐石菖蒲芳香化濁、豁痰開竅，生大黃蕩滌腸胃、推陳致新通利水谷［6］，以上諸藥相合，重在打通中焦，“治脾胃以調(diào)五臟”，佐以上、下分消，將痰濕濁毒驅(qū)逐殆盡。巧用淫羊藿與“陰陽和”，借其引陽入陰、啟陰交陽之功［7］，使陰陽升降歸諸自然。制附片75 g，干姜60 g藥量較大，然欲起沉疴，非重劑不效，且“腎肝位遠，非大劑則不能達”［8］，故以重劑溫陽以扶助命門之火，命根穩(wěn)固，則人身得安。

3診之后標實漸去，本虛漸露并成為主要矛盾，郭師加重扶正之力，兼以祛邪，以扶陽添精為主，兼祛寒凝。郭師在重用四逆湯溫補腎陽，益火源壯水主的基礎(chǔ)上;加淫羊藿、菟絲子、巴戟天益腎填精，以促先天，黃芪、黨參、白術(shù)益氣健脾，以壯后天。諸藥相合，則“氣歸精”“精化氣”，先后天并調(diào)，腎氣旺則水有所主，脾土實則水有所制，氣化復常，以加快臟腑機能的恢復。

3 結(jié)語

本案全程，體現(xiàn)了由表漸深入里的治療次第:首先以桂枝湯解表散寒，撥通氣血往來之路，偏于上焦;次則通補兼施，扶正祛邪并舉，以四逆湯、理中湯合桂枝湯，溫腎健脾，壯水之主以消陰翳，重在打通中焦;終以重劑四逆湯合理中湯，佐益腎填精之品，共奏添精化氣之效，重取下焦，使陰得陽生，泉源不竭。可以看出，郭師從診療次第上層層深入，短短數(shù)月，臨床癥狀改善明顯?；颊咧笜穗m尚未恢復至正常，但較前已大幅下降。國外亦有報道［9］表明，更早進入透析并不能改善腎衰竭患者的生活質(zhì)量和病死率?；颊邚某醮伟l(fā)病到目前門診隨訪，歷時1年多，單純用中藥完全緩解了病情，并未進入透析狀態(tài)，顯示了中醫(yī)藥治療慢性腎衰竭末期急重癥患者的特殊價值。

［1］李安娜.郭立中教授從扶陽論治慢性腎功能衰竭的病案研究［D］.南京:南京中醫(yī)藥大學，2013.

［2］劉永升.全本黃帝內(nèi)經(jīng)［M］.北京:華文出版社，2010:23.

［3］萬文靜，呂學愛.中西醫(yī)結(jié)合治療慢性腎功能不全研究進展［J］.泰山醫(yī)學院學報，2013，34(12):964-966.

［4］張仲景.傷寒論［M］.北京:中國醫(yī)藥科技出版社，1991:25.

［5］盧鑄之，盧永定，盧崇漢，等.盧氏藥物配合闡述［M］.上海:上?？茖W技術(shù)文獻出版社，2012:45.

［6］尚志鈞.神農(nóng)本草經(jīng)校注［M］.北京:學苑出版社，2008:189.

［7］張仲景.金匱要略［M］.上海:第二軍醫(yī)大學出版社，2012:54.

［8］成無己.傷寒明理論［M］.錢超塵，黃作陣，校.北京:學苑出版社，2009:145.

［9］Douma C E，Smit W.When to start dialysis［J］.Nephrology dialysis transplantation，2006，21(suppl2):ii20-ii24.