毛文麗，李竹英

(1.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)，哈爾濱150040;2.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院，哈爾濱150040)

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)是一種具有氣流受限特征的呼吸系統(tǒng)難治病，根據(jù)其咳、痰、喘的臨床表現(xiàn)，多將其歸屬于中醫(yī)“肺脹”“喘證”等范疇［1］。其高病發(fā)率和病死率造成了嚴(yán)重的經(jīng)濟(jì)和社會負(fù)擔(dān)［2］，預(yù)計(jì)至2030年，慢性阻塞性肺疾病將成為全球第三大死亡原因［3］。劉建秋教授從事內(nèi)科診療工作三十余載，擅長中西醫(yī)結(jié)合治療特發(fā)性肺纖維化、慢性阻塞性肺疾病等呼吸系統(tǒng)疾病，筆者有幸?guī)煆膭⒔ㄇ锝淌趯W(xué)習(xí)，獲益良多，現(xiàn)將其診療經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 病因病機(jī)

劉師認(rèn)為，本病病位在肺，久病可延及脾腎，病因病機(jī)雖錯(cuò)綜復(fù)雜，但概括言之，病因多為外感與病久肺虛，病機(jī)則為肺脾腎虧虛、痰瘀交阻。病理性質(zhì)多屬本虛標(biāo)實(shí)，急性加重期偏于標(biāo)實(shí)，多責(zé)之于六淫外邪、痰瘀阻肺;穩(wěn)定期偏于本虛，多責(zé)之于肺脾腎虧虛。總屬虛實(shí)夾雜，寒熱錯(cuò)雜之證。

2 診療特點(diǎn)

COPD的病因病機(jī)尚未完全清楚，而各醫(yī)家對本病的認(rèn)識亦各有千秋，頗具特色，但其常見證型總結(jié)起來不外乎“外寒內(nèi)飲證”“痰熱壅肺證”“痰濁阻肺證”“肺氣虛弱證”“脾虛痰阻證”和“腎不納氣證”［4］。劉師根據(jù)慢性阻塞性肺疾病的病因病機(jī)的特點(diǎn)，提出益肺補(bǔ)腎，培補(bǔ)脾胃，祛瘀化痰的治則。急性加重期宜清熱化痰、燥濕化痰、降氣平喘、活血化瘀;穩(wěn)定期宜補(bǔ)肺益腎，培補(bǔ)脾胃，扶正固本。劉師長期致力于慢性阻塞性肺疾病的研究，遣方用藥頗具特色。

2.1 清肺化痰以暢氣機(jī) 縱觀COPD的整個(gè)病程，痰濁屬于其中重要的病理因素，清肺化痰為急性加重期首要的治療原則。然臨證中常見的痰有痰熱和痰濕之別，故應(yīng)明辨痰熱、痰濕分而治之［5］。劉師運(yùn)用清熱化痰法之時(shí)喜用黃芩、瓜蔞、重樓、桑白皮、金銀花等藥;采用燥濕化痰法每每選用半夏、萊菔子、茯苓、白術(shù)、蒼術(shù)等藥，每獲良效。又因氣滯則痰聚，氣順則痰消，痰隨氣而升降，故而治痰必先理氣，臨證時(shí)常以理氣為先，酌加陳皮、佛手、厚樸、枳實(shí)等品。劉師強(qiáng)調(diào):“病久頑痰膠著難去者，若用尋常化痰之品，猶如隔靴搔癢，若以祛痰滌痰之藥配伍理氣之品，可獲良效”。正如《證治要訣·咳嗽門》所言:“治痰之法，不可徒去其濕，必以補(bǔ)氣為先，而佐以化痰之品，乃克有效”。

2.2 活血祛瘀以消瘀滯 COPD的病機(jī)錯(cuò)綜繁雜，痰、虛、瘀互見，《丹溪心法·咳嗽》曰:“肺脹而咳，或左或右不得眠，此痰夾瘀血礙氣而病”。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究［6］亦認(rèn)為COPD患者血管內(nèi)皮細(xì)胞受損，凝血物質(zhì)增加，形成高凝狀態(tài)，存在不同程度的微循環(huán)障礙。瘀滯不去，肺脹難除，故而活血祛瘀法應(yīng)貫穿治療的始終，劉師常用的活血祛瘀之品有丹參、桃仁、川芎等，善用“血無凝著，氣可宣通”的蟲類藥，諸如地龍、水蛭。劉師深諳氣虛則血瘀、氣行則血行之理，診治中常依據(jù)病證虛實(shí)，佐以黃芪、人參等補(bǔ)氣之品，增強(qiáng)活血化瘀之功。

2.3 調(diào)肺平喘以善其后 《諸病源候論·咳逆短氣候》云:“肺虛為微寒所傷則咳嗽，嗽則氣還于肺間則肺脹，肺脹則氣逆，而肺本虛，氣為不足，復(fù)為邪所乘，壅痞不能宣暢，故咳逆，短氣乏力也。”由此可見肺虛是COPD的內(nèi)因，外邪襲肺是重要條件［7］，早期肺氣虛弱，衛(wèi)外不固;久咳久喘，耗氣傷陰，故臨證時(shí)當(dāng)從肺論治，調(diào)肺平喘之法應(yīng)貫穿本病治療的始終。急性期清肺平喘，多用炙麻黃、杏仁、瓜蔞、桔梗、貝母等，緩解期補(bǔ)肺平喘，常用黃芪、麥冬、黨參、五味子等，數(shù)法并施，定能氣道通暢，肺得宣肅。

2.4 顧護(hù)脾胃以培土生金 《醫(yī)述》云:“凡肺病，有胃氣則生，無胃氣則死。胃氣者，肺之母氣也”。咳喘日久，子盜母氣，脾失健運(yùn)，津液不化，聚濕成痰，上逆于肺，發(fā)為咳喘氣促;且脾胃虛弱，水谷之精化生乏源，金乏土培，衛(wèi)外難固，易感外邪［8］，循環(huán)往復(fù)，終致正氣漸消。故祛邪不忘顧護(hù)脾胃，取《金匱要略》中“脾旺不受邪”之意，臨證時(shí)常選用白術(shù)、山藥、茯苓等，以期“正氣存內(nèi)，邪不可干”。脾健胃納正常，則脾氣健肺氣充，衛(wèi)外固邪難侵，正氣充邪易去，臨證時(shí)培補(bǔ)脾胃，可收良效［9］。

2.5 補(bǔ)肺益腎以固其本 肺屬金，為氣之主，腎屬水，為氣之根，陳士鐸曰:“久咳之人未有不傷腎者，以肺金不能生腎水而腎氣自傷也，故母子相傳”。喘咳日久肺腎俱虛，肺失宣降，腎不納氣，氣機(jī)升降失調(diào)，發(fā)為喘咳。另外，肺為水之上源，腎為水之下源，腎陽不振，氣化不利，水濕停聚，氣不化津，飲留上焦迫肺則咳喘更甚［10］。COPD治本當(dāng)重在補(bǔ)肺益腎，常選用補(bǔ)骨脂、黃精、山茱萸、熟地黃、枸杞子等。劉師強(qiáng)調(diào):大凡罹患肺脹之人，多屬年老病久者，久病之人精氣已衰，元陽易傷難復(fù)，治當(dāng)溫補(bǔ)，縱有邪實(shí)存在，亦不可獨(dú)重祛邪，治當(dāng)補(bǔ)肺益腎，固本培元。

3 體會

劉師潛心臨床30余載，精察病機(jī)，用藥準(zhǔn)確，辨證思路靈活，體現(xiàn)在:1)補(bǔ)虛瀉實(shí)，攻補(bǔ)兼施:COPD屬本虛標(biāo)實(shí)、虛實(shí)夾雜之證，痰瘀難祛，久虛難補(bǔ)，單純補(bǔ)虛或攻邪之法，難盡其妙，治當(dāng)補(bǔ)虛瀉實(shí)，攻補(bǔ)兼施。急性加重期祛邪重痰瘀，以清肺化痰以暢氣機(jī)、活血祛瘀以消瘀滯為重;緩解期扶正補(bǔ)益肺脾腎，以調(diào)肺平喘以善其后、顧護(hù)脾胃培土生金、補(bǔ)腎益腎以固其本為宜。急性加重期祛邪當(dāng)痰瘀同治，切不可過用峻猛辛烈之品，中病即止，以免損傷正氣變生他病;緩解期祛邪勿忘扶正，調(diào)整臟腑功能。攻補(bǔ)兼施，方可左右逢源，效如意愿。2)多臟同調(diào)，明辨寒熱:五臟六腑皆令人咳，非獨(dú)肺也，本病虛實(shí)夾雜，寒熱錯(cuò)雜，肺脾腎俱累，遣方用藥應(yīng)多臟同調(diào)，明辨寒熱，謹(jǐn)守病機(jī)，知常達(dá)變，切忌不識病機(jī)本質(zhì)，顧此失彼，延誤病情。3)調(diào)和氣血，注重預(yù)防:《素問·調(diào)經(jīng)論》曾記載:“五臟之道，皆出于經(jīng)隧，以行血?dú)?，血?dú)獠缓?，百病乃變化而生”，久病咳喘之人，每每氣血逆亂，痰瘀交阻，故穩(wěn)定期譴方用藥，當(dāng)調(diào)和氣血陰陽，運(yùn)用“治未病”的理論在病情變化之前予以適當(dāng)干預(yù)［11］，扶正祛邪，以期氣血安和，陰平陽秘。

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