匡安仁

·核醫(yī)學專欄特邀專家述評·

全面用好PET/CT，提高醫(yī)院綜合診治水平

匡安仁

（四川大學華西醫(yī)院核醫(yī)學科，四川成都610041）

核醫(yī)學與分子影像先驅(qū)Wagner教授曾預言，“PET/CT和核素治療是核醫(yī)學的未來”（the future of nuclear medicine lie in PET and therapy）。核醫(yī)學顯像從單模式、雙模式到多模式；診斷從定性、半定量到精準定量；在精準定量診斷基礎上發(fā)展個體化醫(yī)療。在分子探針、設備和顯像模式等方面已取得的巨大進步，使核醫(yī)學全面進入分子影像時代發(fā)展，Wagner教授的預言已成為現(xiàn)實。Dr.Val Lewmgton在2013年SNMMI年會開幕式做了題目為“放射分子治療已進入主流醫(yī)學：我們已占領制高點了嗎？（molecular radiotherapy into mainstream:have we reached the tipping point?）”的專題報告，明確指出靶向顯像和靶向治療是核醫(yī)學與分子影像的發(fā)展方向。

《瀘州醫(yī)學院學報》這期共發(fā)表了15篇核醫(yī)學與分子影像的文章，內(nèi)容涉及診斷、治療、輻射防護及實驗研究等方面，關于PET/CT、SPECT/CT及Micro PET/CT應用的研究工作報道，說明該核醫(yī)學科已具備了先進的全系列的分子影像設備及全面開展臨床和基礎研究的能力，特別是放射性藥物的研制方面展示了該團隊研究工作的先進性和創(chuàng)新性。

關于PET/CT顯像應用及基礎研究的文章共9篇。蔡亮等探討了18F-FDG PET/CT顯像診斷甲狀腺疾病，特別是對甲狀腺機會瘤的診斷價值；黃占文等的研究結(jié)果顯示，18F-FDG PET/CT顯像對NSCLC縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷效率高，有利于NSCLC患者的準確分期；邱琳等分析了淋巴瘤患者18F-FDG PET/ CT顯像脾臟的影像特征，脾臟的體積、SUV值和放射性分布等指標對診斷和評價淋巴瘤脾臟浸潤有較高價值；朱艷、王明霜和鄭文璐等利用18F-NaF PET/ CT骨顯像分別診斷肺癌和前列腺癌骨轉(zhuǎn)移，證明了18F-NaF PET/CT骨顯像的診斷效率高于99mTc-MDP骨顯像。

Wagner教授曾稱18F-FDG是“百年分子”。18FFDG是臨床廣泛應用的廣譜診斷顯像探針，由于它能反映組織細胞的糖代謝水平，所以18F-FDG不僅被應用于腫瘤的定性定位診斷及分期和再分期，還被廣泛用于療效和預后評價、探測以轉(zhuǎn)移灶為首發(fā)患者的腫瘤原發(fā)灶、放療靶區(qū)規(guī)劃及炎性與感染性疾病的診斷和療效評價等方面。能真正用好18FFDG這一探針和PET/CT這一設備，就可以全面提高醫(yī)院多學科對疾病的綜合診治能力。所以本文對18F-FDG PET/CT顯像探測首發(fā)為腫瘤轉(zhuǎn)移灶患者的腫瘤原發(fā)灶、放療靶區(qū)規(guī)劃及炎性與感染性疾病的診斷和療效評價等方面，及18F-NaF骨顯像進行簡要介紹。

1.18F-FDGPET/CT顯像尋找以轉(zhuǎn)移灶為首發(fā)患者的腫瘤原發(fā)灶(carcinoma ofunknown primary,CUP)[1-2]

CUP的發(fā)病率排在腫瘤發(fā)病率的第7到第8位，CUP相關的死亡率排在腫瘤相關死亡率的第4位，CUP占腫瘤患者的2.3%～4.2%，經(jīng)年齡校正后的年發(fā)病率在美國為7～12/105，澳大利亞為18～19/ 105，荷蘭為5.3～6.7/105。CUP有較強的侵襲性，患者病情進展較快，中位存活時間為2～10月。發(fā)現(xiàn)原發(fā)灶有利于制定治療方案，有研究顯示發(fā)現(xiàn)了原發(fā)灶患者的預后好于未發(fā)現(xiàn)原發(fā)灶的患者。

原發(fā)灶的搜尋應聯(lián)合和重復應用多種影像手段、實驗室檢查和仔細的體格檢查，由于18F-FDG PET/CT顯像一次檢查就獲得全身的代謝和解剖結(jié)構(gòu)信息，所以探測CUP有其獨特的優(yōu)勢。

Roh等用18F-FDG PET/CT顯像診斷44例頸部發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移的CUP患者，敏感度為87.5%，明顯高于CT的43.7%。Nassenstein等對39例頸部轉(zhuǎn)移的CUP患者用多種影像方法探查原發(fā)灶，單獨CT診斷敏感度為13%，單獨18F-FDG PET顯像為26%，18F-FDG PET/CT顯像為28%。Freudenberg等對21例頸部轉(zhuǎn)移的CUP患者的研究結(jié)果為單獨CT診斷敏感度為23%，單獨18F-FDG PET顯像為52%，18FFDG PET/CT顯像為57%。

Gutzeit等對45例CUP患者的研究結(jié)果為單獨CT診斷敏感度為18%，單獨18F-FDG PET顯像為24%，18F-FDG PET/CT顯像為33%。Moller等薈萃分析了頸部以外轉(zhuǎn)移的CUP患者18F-FDG PET/CT顯像結(jié)果，納入4篇文獻，共152例患者，39.5%的患者明確診斷了原發(fā)灶，50%的原發(fā)灶在肺部，敏感度、特異度和準確率分別為87%、88%和87.5%。另有幾項meta分析結(jié)果顯示，18F-FDG PET顯像對CUP患者原發(fā)灶的檢出率分別為41%、24.5%、43%和37%，明顯高于其他影像方法、組織活檢或通過隨訪來發(fā)現(xiàn)原發(fā)灶。

盡管聯(lián)合多種方法，仍有相當部分CUP患者未能發(fā)現(xiàn)腫瘤原發(fā)灶，其原因目前還不明確，推測可能是因為腫瘤原發(fā)灶自發(fā)性消退、或者自身免疫作用導致腫瘤消失、或者是因原發(fā)灶太小未被發(fā)現(xiàn)。

2.18F-FDG PET/CT顯像用于腫瘤放療靶區(qū)規(guī)劃[3-4]

腫瘤放療靶區(qū)規(guī)劃的關鍵是如何準確劃定腫瘤與正常組織之間的界限，傳統(tǒng)的靶區(qū)規(guī)劃依賴于CT的解剖圖像。PET/CT將代謝和解剖圖像融合，明顯提高鑒別活性腫瘤組織的能力，所以18F-FDG PET/ CT顯像用于放療靶區(qū)規(guī)劃可明顯改善療效，并降低由不同操作者導致的靶區(qū)規(guī)劃差異。

18F-FDG PET顯像用于放療靶區(qū)規(guī)劃的臨床應用報道最早見于上世紀90年代，現(xiàn)在18F-FDG PET/ CT顯像不僅用于確定腫瘤放療靶區(qū)，還可改變10% ～30%患者的處置方案。一項納入111例患者的前瞻性研究顯示，68%（76/111）的患者通過18F-FDG PET/CT顯像改變了以下的一項或多項指標：GTV（gross tumor volume)，腫瘤局部侵犯的范圍，放療的處方劑量，治療模式的改變，其中46%（35/76）的患者由于18F-FDG PET/CT顯像導致了治療方案的重大改變，如處方劑量、照射野設計或治療方法的改變。

盡管如此，18F-FDG PET/CT顯像用于放療靶區(qū)規(guī)劃仍存在很多問題，面臨的主要挑戰(zhàn)：代謝圖像與解剖結(jié)構(gòu)圖像配準的精度問題、靶區(qū)邊界的最佳確定方法、PET容積效應的影響和呼吸運動導致的偽影等。

3.18F-FDGPET/CT顯像在感染和炎性疾病中的應用[5-6]

由于炎癥細胞攝取18F-FDG增高，所以18FFDG PET/CT顯像可用于感染和炎性疾病的診斷及療效評價，如對于不明原因發(fā)熱的患者（fever ofunknown origin，F(xiàn)UO）用18F-FDG PET/CT顯像診斷感染和炎性病灶的部位和范圍，放射介入術后和血管外科術后用18F-FDG PET/CT顯像能準確診斷移植物或軟組織的感染。18F-FDG PET/CT顯像診斷巨細胞動脈炎和多發(fā)性大動脈炎的特異度分別為89%和100%；18F-FDG PET/CT顯像診斷金屬物植入后感染的敏感度為91%～100%；對于FUO患者，18F-FDG PET/CT顯像可明確約50%患者病灶的部位和范圍。

綜合歐洲核醫(yī)學與分子影像學會（ENMM）和美國核醫(yī)學與分子影像學會（SNMMI）的關于18F-FDG PET/CT顯像在感染和炎癥疾病的應用指南，診斷準確率高于85%的適應證是：結(jié)節(jié)?。╯arcoidosis）、骨髓炎、椎間盤炎、FUO和血管炎。還需要進一步證據(jù)支持的適應證：肝和腎囊腫感染、懷疑血管內(nèi)植入物導致的感染、懷疑艾滋病患者的感染、評價結(jié)核病灶的活性。另已有文獻報告了18F-FDG PET/CT顯像在炎性腸道疾病、類風濕關節(jié)炎、自身免疫性胰腺炎和霉菌感染等方面的應用，但上述指南還未將這些疾病列入適應證。

4.18F-NaF骨顯像[7-8]

近年，隨著PET/CT應用的逐步普及及99mTc發(fā)生器供不應求，18F-NaF骨顯像的臨床應用正在逐步增加。18F-NaF作為骨顯像劑是Blau等于1962年首次報道，18F-NaF于1972年首次在FDA注冊，2000年FDA再次發(fā)布了18F-NaF用于骨顯像的有效性和安全性。2011年2月美國癌癥研究所核醫(yī)學委員會（the American Board of Nuclear Medicine,the National Cancer Institute）向FDA建議推廣18F-NaF顯像診斷骨腫瘤的臨床應用。

18F-NaF PET/CT骨顯像可早期診斷腫瘤骨轉(zhuǎn)移，有利于腫瘤患者的準確分期，可確定穿刺部位，評價對治療的反應。18F-NaF在骨骼系統(tǒng)的濃聚比99mTc-MDP高2倍，由于18F-NaF不與血漿蛋白結(jié)合，所以從血中清除快，能獲得高的骨/本底比值，從而獲得高質(zhì)量的圖像。18F-NaF PET/CT骨顯像是有效的定量顯像方法，PET/CT獲得的斷層圖像及代謝圖像與解剖結(jié)構(gòu)圖像的融合比99mTc-MDP的平面圖像的診斷效率更高。18F-NaF注射45～60 min就可顯像，比99mTc-MDP注射后等待顯像時間更短。18FNaF PET/CT骨顯像的適應證為骨腫瘤、代謝性骨病、骨的退行性變和骨創(chuàng)傷。

Schirrmeister等的研究納入44例前列腺癌、肺癌和甲狀腺癌的患者，18F-NaF骨顯像發(fā)現(xiàn)15例患者共96個轉(zhuǎn)移灶，99mTc-MDP骨顯像僅發(fā)現(xiàn)其中的46個轉(zhuǎn)移灶。Bury等納入110例患者進行研究，比較18F-NaF骨顯像與99mTc-MDP骨顯像的診斷效率，兩種方法的敏感度都達到90%，18F-NaF骨顯像的特異度為98%，而99mTc-MDP骨顯像的特異度為61%。Even-Sapir等納入44例前列腺癌患者，研究結(jié)果為：敏感度、特異度、陽性預測值和陰性預測值，99mTc-MDP全身平面顯像為：70%、57%、64%和55%；99mTc-MDP全身平面顯像加斷層為：92%、82%、86%和90%；18F-NaF PET骨顯像為：100%、62%、74%和100%；18F-NaF PET/CT骨顯像100%、100%、100%和100%。

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（2015-07-10收稿）

R699.8

A

10.3969/j.issn.1000-2669.2015.04.001

匡安仁（1949-），男，教授，博導，E-mail：kuanganren@263.net