侯德才，康斯文

遼寧中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院骨科，遼寧沈陽 110032

筋膜室綜合征是由骨、骨間膜、肌間隔和深筋膜形成的密閉骨筋膜間隔區(qū)內壓力增高，或空間變小，或間隔區(qū)內組織體積增大，導致內部的肌肉與神經(jīng)缺血性壞死而產(chǎn)生的一系列癥狀與體征。常伴發(fā)于肢體的擠壓傷、血管損傷、骨折內出血、夾板或石膏固定不當及液體滲漏等[1]。筋膜室綜合征的好發(fā)部位依次為小腿、前臂、手足、上臂和大腿。由于小腿和前臂為雙骨，有堅韌的骨間膜，所以容易發(fā)病[2-3];而上臂和大腿的筋膜間隙有彈性且容積較大，很少發(fā)生筋膜室綜合征[4-5]。由于筋膜室綜合征常繼發(fā)于其他損傷，在臨床上經(jīng)常造成診斷不及時，導致嚴重后果[6]。為提高臨床醫(yī)師對于小腿筋膜室綜合征的認識，本文對其診斷及治療現(xiàn)狀作一綜述。

1 發(fā)病機制

各種原因引起骨筋膜間隔區(qū)內壓力增高，使間隙內的靜脈回流受阻，靜脈壓上升導致毛細血管內壓力隨之上升，從而滲出增加，使本就狹小的間隔區(qū)壓力進一步增高，從而進入一個惡性循環(huán)狀態(tài)。當組織內壓力增高，毛細血管關閉，發(fā)生組織灌注不足，缺血缺氧后導致壞死。

有研究表明[7]，間隔區(qū)內壓力增高造成組織灌注不足，有3種情況同時存在:(1)筋膜間隔區(qū)內壓力上升，引起動脈痙攣;(2)動脈內壓力與動脈外組織壓力的壓力差消失甚至逆轉，小動脈發(fā)生關閉;(3)當組織內壓力高于靜脈的壓力，導致小靜脈關閉，如果此時毛細血管的血流繼續(xù)進入靜脈，則靜脈壓持續(xù)上升，直到高于組織壓后靜脈重新開放。當組織壓低于動脈舒張壓10～30 mmHg之內時，可造成小動脈內血流停止，導致組織缺血;而在血壓正常的情況下，小腿內組織壓達到55 mmHg時，可使組織內血液循環(huán)停止。

當組織出現(xiàn)灌注不足后，出現(xiàn)的損害與缺血時間密切相關。神經(jīng)對缺血的耐受性較強，但敏感性亦強，缺血30 min后即可出現(xiàn)神經(jīng)功能障礙，在12～24 h后出現(xiàn)不可逆性功能喪失，在缺血6 h內恢復灌注，可出現(xiàn)部分功能恢復;肌肉在缺血2～4 h后出現(xiàn)功能改變，4～12 h后出現(xiàn)永久性功能喪失;當筋膜室綜合征發(fā)生12 h后，大多留有肢體功能障礙，如肌肉攣縮、感覺與功能障礙，甚至肢體壞死等。

2 診斷

2.1 臨床表現(xiàn) 小腿筋膜室綜合征發(fā)展迅速且后果嚴重，盡早做出診斷對于本病的預后有十分關鍵的作用。有學者認為，在創(chuàng)傷發(fā)生后的30 min內即可出現(xiàn)筋膜室綜合征，并將其癥狀概括為“5P”征，即感覺異常(paresthesia)、劇痛(pain)、皮膚蒼白(pallor)、麻痹(paralysis)、無脈(pulselessness)[8]。在本綜合征發(fā)生的最初0.5 h內，患者可無明顯癥狀，但會在接下來的時間內發(fā)生劇烈疼痛，這是筋膜間隔區(qū)內神經(jīng)缺血的首要表現(xiàn)。通常此綜合征的患者多伴有其他損傷，比如骨折，同樣會帶來劇烈的疼痛，會掩蓋此綜合征的癥狀，經(jīng)常造成診斷延誤。本綜合征導致的疼痛為進行性加重，與受傷程度不相符，鎮(zhèn)痛藥效果亦有限。在檢查時，可見受累的筋膜室腫脹，皮膚可出現(xiàn)張力性水泡，疼痛部位不明確，足背伸跖屈障礙，出現(xiàn)被動牽拉痛，受累神經(jīng)分布區(qū)感覺障礙等。Ananthanarayan等[9]認為，被動牽拉痛是具有較高特異性的癥狀，但在意識不清的傷者中卻很難診斷，有時麻醉和鎮(zhèn)痛藥可掩蓋部分癥狀，對于診斷有著巨大的挑戰(zhàn)。許多骨科醫(yī)師認為，只要能摸到足背動脈搏動，就不會有發(fā)生筋膜室綜合征的危險。但Weinlein等[10]研究發(fā)現(xiàn)，單純骨筋膜室內的壓力增高很少能阻斷大血管的血流，傷者有可能已經(jīng)發(fā)生了骨筋膜室綜合征，但淺表動脈搏動良好。趙渝等[11]認為，即使筋膜室內壓力達到80 mmHg，動脈搏動仍可被觸及，這些均證明不能僅僅依靠這一體征來判斷。

2.2 筋膜室內壓力測定 筋膜室綜合征的發(fā)生是間隔區(qū)內壓力增高所導致的，測量間隔區(qū)內的壓力是早期診斷的重要方法。最早出現(xiàn)的測量方法是Whiteside法[1]，利用針頭和水銀血壓計直接測量間隔區(qū)內的壓力，但是因為針頭易被軟組織堵塞，而造成測量偏差的缺點。隨后有學者提出了新的測量方法，如Rorabeck使用帶側孔的導管放入筋膜室內來代替針頭，來避免測壓部位的反復穿刺，另有Awbrey使用帶有側孔的針頭進行壓力測量，可同時測量多個筋膜室內的壓力等，提高了數(shù)據(jù)的準確率[11]。

盡管測量方法進行了改進，但目前仍然沒有一個明確的、公認的壓力值可作為診斷指標和手術指征。蔣軍等[12]認為，有些患者承受了不必要的手術，而有些患者卻因為未能手術而導致了嚴重的后果。因為患者個體素質不同，相比于老年患者，年輕患者肌肉筋膜緊張度高，緩沖能力差，易患筋膜室綜合征，即使是同一個患者，上下肢對壓力的緩沖能力也不同。White等[13]研究發(fā)現(xiàn)，筋膜室內壓力增高會反應性地引起血壓增高，以維持組織的有效灌注，單純使用骨筋膜室內壓力來診斷未考慮該因素。筋膜室綜合征發(fā)展過程中血壓的變化也會對測量結果產(chǎn)生影響，臨床上多采用舒張壓與筋膜室內壓力的差值＜30 mmHg作為手術治療的指征。

2.3 生化檢查和其他輔助檢查 小腿筋膜室綜合征發(fā)生后會產(chǎn)生一系列的血清學指標的改變。在創(chuàng)傷發(fā)生后，肌肉發(fā)生感染、壞死等，骨骼肌細胞受損，細胞膜通透性增加，存在于細胞中的肌酸激酶(CK)和谷草轉氨酶(AST)釋放入血，引起血中CK和AST水平升高。劉燚等[14]對40例筋膜室綜合征進行了監(jiān)測，發(fā)現(xiàn)在受傷后2 h，CK開始急劇上升，達到正常值的20倍，傷后24 h達到峰值，約正常值的42倍，在隨后的1周內降至正常水平;AST在傷后2 h達正常值的6倍，24 h達到10倍峰值，2周后明顯回落。對于早期懷疑筋膜室綜合征者應進行動態(tài)、連續(xù)的監(jiān)測，對于通過監(jiān)測室間隔內壓力和臨床體征不能明確診斷者，如果CK和AST明顯上升，應高度警惕。此外，超聲和MRI成像等檢查對小腿筋膜室綜合征的診斷也有一定的指導作用。

3 治療

筋膜室綜合征病情發(fā)展迅速，挽救肌肉和神經(jīng)功能的關鍵是早期診斷、早期治療。治療目的是恢復正常間隔區(qū)內壓力。治療方法有保守治療和手術治療兩種。

3.1 保守治療 經(jīng)確診后，首先將外固定(如石膏或夾板)拆除，將肢體平放于床上，傷肢制動，給予吸氧。早期可行脫水治療，應用甘露醇、七葉皂甙鈉、呋塞米等脫水藥物，以減輕傷肢水腫，保護肌肉組織。甘露醇有明顯的高滲脫水作用，改善微循環(huán)血流量，防止細胞腫脹破裂，降低組織壓，還可清除自由基。早期應用甘露醇，可對本病發(fā)生逆轉作用，避免手術，而對于切開減壓的傷者，可降低缺血性肌攣縮的發(fā)生率。近年來，應用甘露醇發(fā)生過多例并發(fā)急性腎衰竭的報道。蔡衛(wèi)東等[15]認為，發(fā)生原因與單次大劑量，特別是首次大劑量使用有關。此研究提出，早期應用半量(即125 ml)甘露醇，首次15～20 min滴完，間隔2～4 h重復一次，24 h內可重復6～8次，并隨著癥狀的減輕延長用藥間隔，減少用藥次數(shù)。當出現(xiàn)患肢腫脹、疼痛劇烈，主動活動障礙及被動牽拉痛進行性加重時，前3次用藥間隔為1～2 h。如治療8～12 h無效或癥狀加重，應立即行切開減壓術。在脫水的同時注意堿化尿液、促進清除肌紅蛋白，預防腎功能衰竭的發(fā)生。

高壓氧治療可在早期保守治療及手術切開后的輔助治療中應用，具有很好的效果。高壓氧可明顯增加物理溶解氧量，提高動脈血氧分壓，促進細胞有氧代謝，使水腫部位的動脈收縮，減少毛細血管滲出;有利于消除深部缺氧環(huán)境，阻斷惡性循環(huán);可以減輕組織缺血再灌注損傷，有利于炎癥和壞死組織的清除[16]。郭程亮等[17]利用高壓氧配合網(wǎng)狀切開減壓治療筋膜室綜合征，療效優(yōu)于單純的切開減壓。

3.2 手術治療 手術指征:(1)被動牽拉痛;(2)肢體疼痛腫脹明顯;(3)神經(jīng)功能障礙;(4)舒張壓與筋膜室內壓力的差值＜30 mmHg。

如確定符合手術適應證，則應立即切開減壓。小腿共有4個骨筋膜間隔區(qū)，分別為前間室、外側間室、后深間室和后淺間室。小腿雙切口切開減壓是傳統(tǒng)有效的方法，第1個切口在前側和外側筋膜間室中央，第2個切口在脛骨內緣后側，長度由膝關節(jié)到踝關節(jié)，切開時注意保護血管和神經(jīng)，且減壓要徹底。多數(shù)患者在切開后可發(fā)現(xiàn)血腫，應予以清除，防止繼發(fā)的纖溶亢進導致持續(xù)性出血。切開減壓的時間對預后非常重要，24 h內切開減壓，除合并神經(jīng)本身損傷外，均完全恢復功能正常;3～8 d切開者，深層肌肉壞死，但淺層肌肉尚可，遺留輕度攣縮畸形;18～90 d切開的患者，肌肉缺血攣縮無緩解[1]。切開后應用無菌紗布覆蓋，注意預防感染，術后4 d如出現(xiàn)皮膚褶皺等消腫現(xiàn)象，可在手術室內打開敷料，從切口兩端開始延期縫合，拉攏皮膚。關于切口的關閉，可應用“鞋帶”技術或階梯傷口閉合，可有效減少皮膚移植的概率。陳超斌等[18]在切開后應用負壓封閉引流技術(vacuum sealing drainage，VSD)，既利用肉芽組織短期填充，消滅感染，消除死腔，也可防止皮膚回縮缺損，造成修復困難。徐海棟等[19]應用自主研發(fā)的生物材料創(chuàng)面輔料進行封閉引流，為清除毒素提供了直接的途徑，并可改善局部循環(huán)，避免組織壞死，解除血管痙攣，增加血流速度。但要注意的是，VSD使創(chuàng)面呈負壓狀態(tài)，有利于厭氧菌的生存，因此，需重點預防厭氧菌感染。

傷后3周，肢體腫脹開始逐漸消退，疼痛消失，此時肌肉已經(jīng)壞死，神經(jīng)干亦損害，但攣縮畸形尚未出現(xiàn)，應進行功能鍛煉以促進肌肉恢復，并進行神經(jīng)松解使神經(jīng)功能得到進一步恢復。當攣縮畸形形成后，不宜過早地行松解及矯形手術，待通過功能鍛煉，肌肉達到最大程度的恢復，粘連緩解后，再行手術治療，術后要防止粘連的再次發(fā)生。

4 結語

對小腿筋膜室綜合征診斷及時，充分掌握手術適應證，早期進行治療，對于挽救肢體功能有著非常重要的作用。但是，如何確定一個公認的筋膜室壓力值，并將其作為切開減壓的指征，還有待進一步研究。

[1]胥少汀，葛寶豐.實用骨科學[M].北京:人民衛(wèi)生出版社，2008:318-326.

[2]李建華，姚志杰，郭兆有.小腿骨筋膜室綜合征的診斷與治療[J].中國衛(wèi)生產(chǎn)業(yè)，2011，35:97.

[3]Kalyani BS，F(xiàn)isher BE，Roberts CS，et al.Compartment syndrome of the forearm:a systematic review[J]..J Hand Surg Am，2011，36(3):535-543.

[4]王曉剛，宮可同，殷中罡，等.肌肉清創(chuàng)治療上肢急性期筋膜室間隔綜合征的療效[J].中華手外科雜志，2014，30(4):278-280.

[5]鄭美亮，王鵬程.下肢慢性骨筋膜室綜合征的研究進展[J].中華外科雜志，2014，52(6):461-463.

[6]楊廣忠，加莎熱特·杰力勒，鄧強.足骨筋膜間室綜合征的診斷與治療[J].新疆醫(yī)科大學學報，2005，28(7):673.

[7]王亦璁，姜保國.骨與關節(jié)損傷[M].北京:人民衛(wèi)生出版社，2012:588-599.

[8]Harvey C.Compartment syndrome:when it is least expected[J].Orthopaedic Nursing，2001，20(3):15-23.

[9]Ananthanarayan C，Castro C，Mckee N，et al.Compartment syndrome following intravenous regional anesthesia[J].Can J Anesth，2000，47(11):1094-1098.

[10]Weinlein J，Schmidt A.Acute compartment syndrome in tibial plateau fractures-beware[J].J Knee Surg，2010，23(1):9-16.

[11]趙渝，何陽.骨筋膜室綜合征[J].中國實用外科雜志，2007，7(27):562-564.

[12]蔣軍，沈海琦.骨筋膜間室綜合征診斷和治療研究新進展[J].中國骨與關節(jié)損傷雜志，2007，22(6):524-526.

[13]White TO，Howell GE，Will EM，et al.Elevated intramuscular compartment pressures do not influence outcome after tibial fracture[J].J Trauma，2003，55(6):1133-1136.

[14]劉燚，沈海琦，夏永祥，等.早期診斷骨筋膜室綜合征中動態(tài)監(jiān)測CK和AST的應用[J].實用骨科雜志，2009，6(15):417-419.

[15]蔡衛(wèi)東，方煌.半量甘露醇治療早期骨筋膜室綜合征[J].中國康復，2005，2(20):33-35.

[16]梁建國，呂小紅.高壓氧早期綜合治療骨筋膜室綜合征18例療效分析[J].中國民族民間醫(yī)藥，2010，2(21):162-163.

[17]郭程亮，李迎利.早期筋膜室綜合征兩種治療方法的療效觀察[J].中國民族民間醫(yī)藥，2012，2(9):99-100.

[18]陳超斌，王忠仁，劉濤.小腿骨筋膜室綜合征保肢治療六例體會[J].臨床誤診誤治，2010，3(23):254-255.

[19]徐海棟，陳勇，賞后來，等.基于生物材料創(chuàng)面輔料封閉負壓引流在骨筋膜室綜合征切開減壓中的應用[J].中國組織工程研究，2012，8(16):1505-1508.