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        小腿筋膜室綜合征診療現(xiàn)狀研究進展

        2015-02-20 15:58:08侯德才康斯文
        關鍵詞:小腿筋膜間隔

        侯德才,康斯文

        遼寧中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院骨科,遼寧沈陽 110032

        筋膜室綜合征是由骨、骨間膜、肌間隔和深筋膜形成的密閉骨筋膜間隔區(qū)內壓力增高,或空間變小,或間隔區(qū)內組織體積增大,導致內部的肌肉與神經(jīng)缺血性壞死而產(chǎn)生的一系列癥狀與體征。常伴發(fā)于肢體的擠壓傷、血管損傷、骨折內出血、夾板或石膏固定不當及液體滲漏等[1]。筋膜室綜合征的好發(fā)部位依次為小腿、前臂、手足、上臂和大腿。由于小腿和前臂為雙骨,有堅韌的骨間膜,所以容易發(fā)病[2-3];而上臂和大腿的筋膜間隙有彈性且容積較大,很少發(fā)生筋膜室綜合征[4-5]。由于筋膜室綜合征常繼發(fā)于其他損傷,在臨床上經(jīng)常造成診斷不及時,導致嚴重后果[6]。為提高臨床醫(yī)師對于小腿筋膜室綜合征的認識,本文對其診斷及治療現(xiàn)狀作一綜述。

        1 發(fā)病機制

        各種原因引起骨筋膜間隔區(qū)內壓力增高,使間隙內的靜脈回流受阻,靜脈壓上升導致毛細血管內壓力隨之上升,從而滲出增加,使本就狹小的間隔區(qū)壓力進一步增高,從而進入一個惡性循環(huán)狀態(tài)。當組織內壓力增高,毛細血管關閉,發(fā)生組織灌注不足,缺血缺氧后導致壞死。

        有研究表明[7],間隔區(qū)內壓力增高造成組織灌注不足,有3種情況同時存在:(1)筋膜間隔區(qū)內壓力上升,引起動脈痙攣;(2)動脈內壓力與動脈外組織壓力的壓力差消失甚至逆轉,小動脈發(fā)生關閉;(3)當組織內壓力高于靜脈的壓力,導致小靜脈關閉,如果此時毛細血管的血流繼續(xù)進入靜脈,則靜脈壓持續(xù)上升,直到高于組織壓后靜脈重新開放。當組織壓低于動脈舒張壓10~30 mmHg之內時,可造成小動脈內血流停止,導致組織缺血;而在血壓正常的情況下,小腿內組織壓達到55 mmHg時,可使組織內血液循環(huán)停止。

        當組織出現(xiàn)灌注不足后,出現(xiàn)的損害與缺血時間密切相關。神經(jīng)對缺血的耐受性較強,但敏感性亦強,缺血30 min后即可出現(xiàn)神經(jīng)功能障礙,在12~24 h后出現(xiàn)不可逆性功能喪失,在缺血6 h內恢復灌注,可出現(xiàn)部分功能恢復;肌肉在缺血2~4 h后出現(xiàn)功能改變,4~12 h后出現(xiàn)永久性功能喪失;當筋膜室綜合征發(fā)生12 h后,大多留有肢體功能障礙,如肌肉攣縮、感覺與功能障礙,甚至肢體壞死等。

        2 診斷

        2.1 臨床表現(xiàn) 小腿筋膜室綜合征發(fā)展迅速且后果嚴重,盡早做出診斷對于本病的預后有十分關鍵的作用。有學者認為,在創(chuàng)傷發(fā)生后的30 min內即可出現(xiàn)筋膜室綜合征,并將其癥狀概括為“5P”征,即感覺異常(paresthesia)、劇痛(pain)、皮膚蒼白(pallor)、麻痹(paralysis)、無脈(pulselessness)[8]。在本綜合征發(fā)生的最初0.5 h內,患者可無明顯癥狀,但會在接下來的時間內發(fā)生劇烈疼痛,這是筋膜間隔區(qū)內神經(jīng)缺血的首要表現(xiàn)。通常此綜合征的患者多伴有其他損傷,比如骨折,同樣會帶來劇烈的疼痛,會掩蓋此綜合征的癥狀,經(jīng)常造成診斷延誤。本綜合征導致的疼痛為進行性加重,與受傷程度不相符,鎮(zhèn)痛藥效果亦有限。在檢查時,可見受累的筋膜室腫脹,皮膚可出現(xiàn)張力性水泡,疼痛部位不明確,足背伸跖屈障礙,出現(xiàn)被動牽拉痛,受累神經(jīng)分布區(qū)感覺障礙等。Ananthanarayan等[9]認為,被動牽拉痛是具有較高特異性的癥狀,但在意識不清的傷者中卻很難診斷,有時麻醉和鎮(zhèn)痛藥可掩蓋部分癥狀,對于診斷有著巨大的挑戰(zhàn)。許多骨科醫(yī)師認為,只要能摸到足背動脈搏動,就不會有發(fā)生筋膜室綜合征的危險。但Weinlein等[10]研究發(fā)現(xiàn),單純骨筋膜室內的壓力增高很少能阻斷大血管的血流,傷者有可能已經(jīng)發(fā)生了骨筋膜室綜合征,但淺表動脈搏動良好。趙渝等[11]認為,即使筋膜室內壓力達到80 mmHg,動脈搏動仍可被觸及,這些均證明不能僅僅依靠這一體征來判斷。

        2.2 筋膜室內壓力測定 筋膜室綜合征的發(fā)生是間隔區(qū)內壓力增高所導致的,測量間隔區(qū)內的壓力是早期診斷的重要方法。最早出現(xiàn)的測量方法是Whiteside法[1],利用針頭和水銀血壓計直接測量間隔區(qū)內的壓力,但是因為針頭易被軟組織堵塞,而造成測量偏差的缺點。隨后有學者提出了新的測量方法,如Rorabeck使用帶側孔的導管放入筋膜室內來代替針頭,來避免測壓部位的反復穿刺,另有Awbrey使用帶有側孔的針頭進行壓力測量,可同時測量多個筋膜室內的壓力等,提高了數(shù)據(jù)的準確率[11]。

        盡管測量方法進行了改進,但目前仍然沒有一個明確的、公認的壓力值可作為診斷指標和手術指征。蔣軍等[12]認為,有些患者承受了不必要的手術,而有些患者卻因為未能手術而導致了嚴重的后果。因為患者個體素質不同,相比于老年患者,年輕患者肌肉筋膜緊張度高,緩沖能力差,易患筋膜室綜合征,即使是同一個患者,上下肢對壓力的緩沖能力也不同。White等[13]研究發(fā)現(xiàn),筋膜室內壓力增高會反應性地引起血壓增高,以維持組織的有效灌注,單純使用骨筋膜室內壓力來診斷未考慮該因素。筋膜室綜合征發(fā)展過程中血壓的變化也會對測量結果產(chǎn)生影響,臨床上多采用舒張壓與筋膜室內壓力的差值<30 mmHg作為手術治療的指征。

        2.3 生化檢查和其他輔助檢查 小腿筋膜室綜合征發(fā)生后會產(chǎn)生一系列的血清學指標的改變。在創(chuàng)傷發(fā)生后,肌肉發(fā)生感染、壞死等,骨骼肌細胞受損,細胞膜通透性增加,存在于細胞中的肌酸激酶(CK)和谷草轉氨酶(AST)釋放入血,引起血中CK和AST水平升高。劉燚等[14]對40例筋膜室綜合征進行了監(jiān)測,發(fā)現(xiàn)在受傷后2 h,CK開始急劇上升,達到正常值的20倍,傷后24 h達到峰值,約正常值的42倍,在隨后的1周內降至正常水平;AST在傷后2 h達正常值的6倍,24 h達到10倍峰值,2周后明顯回落。對于早期懷疑筋膜室綜合征者應進行動態(tài)、連續(xù)的監(jiān)測,對于通過監(jiān)測室間隔內壓力和臨床體征不能明確診斷者,如果CK和AST明顯上升,應高度警惕。此外,超聲和MRI成像等檢查對小腿筋膜室綜合征的診斷也有一定的指導作用。

        3 治療

        筋膜室綜合征病情發(fā)展迅速,挽救肌肉和神經(jīng)功能的關鍵是早期診斷、早期治療。治療目的是恢復正常間隔區(qū)內壓力。治療方法有保守治療和手術治療兩種。

        3.1 保守治療 經(jīng)確診后,首先將外固定(如石膏或夾板)拆除,將肢體平放于床上,傷肢制動,給予吸氧。早期可行脫水治療,應用甘露醇、七葉皂甙鈉、呋塞米等脫水藥物,以減輕傷肢水腫,保護肌肉組織。甘露醇有明顯的高滲脫水作用,改善微循環(huán)血流量,防止細胞腫脹破裂,降低組織壓,還可清除自由基。早期應用甘露醇,可對本病發(fā)生逆轉作用,避免手術,而對于切開減壓的傷者,可降低缺血性肌攣縮的發(fā)生率。近年來,應用甘露醇發(fā)生過多例并發(fā)急性腎衰竭的報道。蔡衛(wèi)東等[15]認為,發(fā)生原因與單次大劑量,特別是首次大劑量使用有關。此研究提出,早期應用半量(即125 ml)甘露醇,首次15~20 min滴完,間隔2~4 h重復一次,24 h內可重復6~8次,并隨著癥狀的減輕延長用藥間隔,減少用藥次數(shù)。當出現(xiàn)患肢腫脹、疼痛劇烈,主動活動障礙及被動牽拉痛進行性加重時,前3次用藥間隔為1~2 h。如治療8~12 h無效或癥狀加重,應立即行切開減壓術。在脫水的同時注意堿化尿液、促進清除肌紅蛋白,預防腎功能衰竭的發(fā)生。

        高壓氧治療可在早期保守治療及手術切開后的輔助治療中應用,具有很好的效果。高壓氧可明顯增加物理溶解氧量,提高動脈血氧分壓,促進細胞有氧代謝,使水腫部位的動脈收縮,減少毛細血管滲出;有利于消除深部缺氧環(huán)境,阻斷惡性循環(huán);可以減輕組織缺血再灌注損傷,有利于炎癥和壞死組織的清除[16]。郭程亮等[17]利用高壓氧配合網(wǎng)狀切開減壓治療筋膜室綜合征,療效優(yōu)于單純的切開減壓。

        3.2 手術治療 手術指征:(1)被動牽拉痛;(2)肢體疼痛腫脹明顯;(3)神經(jīng)功能障礙;(4)舒張壓與筋膜室內壓力的差值<30 mmHg。

        如確定符合手術適應證,則應立即切開減壓。小腿共有4個骨筋膜間隔區(qū),分別為前間室、外側間室、后深間室和后淺間室。小腿雙切口切開減壓是傳統(tǒng)有效的方法,第1個切口在前側和外側筋膜間室中央,第2個切口在脛骨內緣后側,長度由膝關節(jié)到踝關節(jié),切開時注意保護血管和神經(jīng),且減壓要徹底。多數(shù)患者在切開后可發(fā)現(xiàn)血腫,應予以清除,防止繼發(fā)的纖溶亢進導致持續(xù)性出血。切開減壓的時間對預后非常重要,24 h內切開減壓,除合并神經(jīng)本身損傷外,均完全恢復功能正常;3~8 d切開者,深層肌肉壞死,但淺層肌肉尚可,遺留輕度攣縮畸形;18~90 d切開的患者,肌肉缺血攣縮無緩解[1]。切開后應用無菌紗布覆蓋,注意預防感染,術后4 d如出現(xiàn)皮膚褶皺等消腫現(xiàn)象,可在手術室內打開敷料,從切口兩端開始延期縫合,拉攏皮膚。關于切口的關閉,可應用“鞋帶”技術或階梯傷口閉合,可有效減少皮膚移植的概率。陳超斌等[18]在切開后應用負壓封閉引流技術(vacuum sealing drainage,VSD),既利用肉芽組織短期填充,消滅感染,消除死腔,也可防止皮膚回縮缺損,造成修復困難。徐海棟等[19]應用自主研發(fā)的生物材料創(chuàng)面輔料進行封閉引流,為清除毒素提供了直接的途徑,并可改善局部循環(huán),避免組織壞死,解除血管痙攣,增加血流速度。但要注意的是,VSD使創(chuàng)面呈負壓狀態(tài),有利于厭氧菌的生存,因此,需重點預防厭氧菌感染。

        傷后3周,肢體腫脹開始逐漸消退,疼痛消失,此時肌肉已經(jīng)壞死,神經(jīng)干亦損害,但攣縮畸形尚未出現(xiàn),應進行功能鍛煉以促進肌肉恢復,并進行神經(jīng)松解使神經(jīng)功能得到進一步恢復。當攣縮畸形形成后,不宜過早地行松解及矯形手術,待通過功能鍛煉,肌肉達到最大程度的恢復,粘連緩解后,再行手術治療,術后要防止粘連的再次發(fā)生。

        4 結語

        對小腿筋膜室綜合征診斷及時,充分掌握手術適應證,早期進行治療,對于挽救肢體功能有著非常重要的作用。但是,如何確定一個公認的筋膜室壓力值,并將其作為切開減壓的指征,還有待進一步研究。

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