張舒石，張舒巖，楊立彬

（1.長(zhǎng)春市人民醫(yī)院，長(zhǎng)春 130031;2.吉林大學(xué)第一醫(yī)院 神經(jīng)創(chuàng)傷外科，長(zhǎng)春 130021;3.吉林大學(xué)第一醫(yī)院兒科，長(zhǎng)春 130021）

兒童非結(jié)核分支桿菌腦膜炎誤診分析

張舒石1，張舒巖2，楊立彬3*

（1.長(zhǎng)春市人民醫(yī)院，長(zhǎng)春 130031;2.吉林大學(xué)第一醫(yī)院 神經(jīng)創(chuàng)傷外科，長(zhǎng)春 130021;3.吉林大學(xué)第一醫(yī)院兒科，長(zhǎng)春 130021）

非結(jié)核分支桿菌腦膜炎與結(jié)核分支桿菌腦膜炎的臨床表現(xiàn)、射線胸片特征極為相似，僅靠胸片和痰菌抗酸染色涂片無法區(qū)分。臨床上在未行抗酸桿菌菌型鑒定的情況下，即給予抗結(jié)核治療是造成誤診的主要原因。兒童非結(jié)核分支桿菌腦膜炎病的臨床特點(diǎn):1）兒童患者可以發(fā)病;2）呼吸系統(tǒng)癥狀較輕，缺乏特異性，神經(jīng)系統(tǒng)癥狀明顯，且病情進(jìn)展迅速，腦脊液生化似化膿性腦膜炎改變;3）腦脊液檢查到NTM陽(yáng)性;4）抗化膿菌治療無效，抗癆治療有效，但病情反復(fù)，易復(fù)發(fā);5）經(jīng)長(zhǎng)期規(guī)律抗癆治療可治愈。

兒童;非結(jié)核分支桿菌;腦膜炎;誤診

由于非結(jié)核分支桿菌（NTM）與結(jié)核分支桿菌同為分支桿菌屬，故非結(jié)核分支桿菌腦膜炎與結(jié)核分支桿菌腦膜炎的臨床表現(xiàn)、射線胸片特征極為相似，僅靠胸片和痰菌抗酸染色涂片無法區(qū)分［1］。臨床上往往在未行抗酸桿菌菌型鑒定的情況下，即給予抗結(jié)核治療是造成誤診的主要原因?，F(xiàn)將1例兒童非結(jié)核分支桿菌腦膜炎誤診病例資料進(jìn)行分析。

1 病案舉例

張某，女，13歲，學(xué)生。曾于2個(gè)月前因“發(fā)熱、頭痛1周”，先后就診于他院，疑似診為:結(jié)核性腦膜炎，化膿性腦膜炎。因缺乏任何結(jié)核感染證據(jù)，經(jīng)異煙肼、利福平、鏈霉素抗結(jié)核治療1個(gè)月后，放棄繼續(xù)抗結(jié)核治療。入我院前7 d患兒再次發(fā)熱，體溫最高38℃，入院前3 d無明顯誘因出現(xiàn)頭暈、嘔吐，嘔吐呈非噴射性，嘔吐物為胃內(nèi)容物，每天嘔吐數(shù)次，入院前1 d出現(xiàn)嗜睡、昏迷。我院門診以“結(jié)核性腦膜炎”收入我科住院。近1個(gè)月患兒精神狀態(tài)可，無咳嗽，無胸悶、氣短，無腹瀉，無皮疹，睡眠可，近3 d進(jìn)食差，尿量及尿色正常，使用開塞露后排出成形便。

患兒既往健康，否認(rèn)結(jié)核接觸史。常規(guī)接種過卡介苗。查體見滿月臉，水平眼震，咽充血，余查體未見異常。入院后輔助檢查:2009年12月15日急檢血常規(guī)WBC 4.9 ×109/L，GR 0.61，LY 0.31;頭MRI未見明顯異常，肺部X線片未見明顯異常。2009年12月17日:腦脊液示白細(xì)胞210×106/L，單核0.7，多核0.3，蛋白 1.6 g/L，氯 111 mmol/L，葡萄糖 2.76 mmol/L，潘氏反應(yīng)++。2009年12月29日腦脊液示白細(xì)胞240×106/L，單核 0.8，多核 0.2，蛋白 1.8 g/L，氯113 mmol/L，葡萄糖 2.03 mmol/L，潘氏反應(yīng) ++。2010年1月13日腦脊液示白細(xì)胞60×106/L，單核0.9，多核 0.1，蛋白 1.08 g/L，氯 119 mmol/L，葡萄糖1.99 mmol/L，潘氏反應(yīng)++。血清及腦脊液結(jié)核抗體均陰性。PPD（－）。因患兒無任何結(jié)核感染證據(jù)，但抗結(jié)核試驗(yàn)治療有效，因此考慮有非結(jié)核分支桿菌感染的可能。應(yīng)用多重PCR聯(lián)合限制性片段長(zhǎng)度多態(tài)性分析（mPCR-RFLP）法，結(jié)果顯示:非結(jié)核分支桿菌PCR陽(yáng)性。明確診斷:非結(jié)核分支桿菌腦膜炎。患兒經(jīng)過異煙肼、吡嗪酰胺、利福平、鏈霉素四聯(lián)抗非結(jié)核分支桿菌治療30 d，病情明顯好轉(zhuǎn)出院。出院后繼續(xù)抗非結(jié)核分支桿菌治療1年半，復(fù)查腦脊液PCR結(jié)果顯示:非結(jié)核分支桿菌陰性，病情痊愈。

2 分析

1990年我國(guó)對(duì)27個(gè)省市自治區(qū)進(jìn)行第三次全國(guó)結(jié)核病流行病抽樣調(diào)查，我國(guó)人群中NTM總感染率為15.4%，NTM致病90%以上可引起NTM肺?。?］。長(zhǎng)春地區(qū)非分支桿菌約占 5.2%［3］，低于我國(guó)人群中NTM總感染率。國(guó)外［4-7］報(bào)道，NTM感染可發(fā)生在HIV感染患者，并且可以侵入大腦引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染，其臨床表現(xiàn)頗似結(jié)核性腦膜炎，往往引起誤診，導(dǎo)致不正確的治療或死亡。國(guó)內(nèi)曾報(bào)道［8］過成年非結(jié)核分支桿菌腦膜炎死亡1例，還未見NTM引起的兒童腦膜炎的報(bào)道。

分析本患兒，為非典型NTM感染，入我院前曾經(jīng)過抗癆治療，因此全身中毒現(xiàn)象不明顯，僅表現(xiàn)為發(fā)熱。該病雖然臨床表現(xiàn)不典型，但是體征變化較快。頭MRI未見明顯異常，提示該菌繁殖速度較快，可快速引起腦膜炎，引起顱內(nèi)壓增高導(dǎo)致中樞性嘔吐。由于在他院進(jìn)行腦脊液檢測(cè)時(shí)未進(jìn)行菌型鑒定，因此被誤診為化膿性腦膜炎或結(jié)核性腦膜炎。根據(jù)2000年中國(guó)非典型分支桿菌病研討會(huì)擬定的《非結(jié)核分支桿菌病診斷與處理指南》［9］，非結(jié)核性分支桿菌病的診斷有賴于臨床、X線和細(xì)菌培養(yǎng)及菌種鑒定，尤其是后者為確診的主要依據(jù)。因此，對(duì)患兒腦脊液通過mPCR-RFLP方法檢測(cè)出非結(jié)核分支桿菌，從而明確了非結(jié)核分支桿菌腦膜炎的臨床診斷。由于多數(shù)NTM細(xì)胞壁是抗結(jié)核藥進(jìn)入細(xì)胞的屏障，以及NTM細(xì)胞表面高疏水性導(dǎo)致NTM耐藥性［10］，目前治療NTM腦膜炎尚無特效藥物，因此，本病例的治療方案仍以多種抗結(jié)核藥物的聯(lián)合應(yīng)用為主。

通過本病例總結(jié)出兒童非結(jié)核分支桿菌腦膜炎病的臨床特點(diǎn):1）兒童患者可以發(fā)病;2）呼吸系統(tǒng)癥狀較輕，缺乏特異性，神經(jīng)系統(tǒng)癥狀明顯，且進(jìn)展迅速，腦脊液生化似化膿性腦膜炎改變;3）腦脊液檢查到NTM陽(yáng)性;4）抗化膿菌治療無效，抗癆治療有效，但病情反復(fù)，易復(fù)發(fā);5）經(jīng)長(zhǎng)期規(guī)律抗癆治療可治愈。由于本病進(jìn)展快，且多數(shù)藥物不能透過血腦屏障，預(yù)后不好。因此，對(duì)NTM感染要提高警惕，發(fā)現(xiàn)可疑NTM腦膜炎病例，要細(xì)致查體，及早進(jìn)行菌型鑒定和藥敏試驗(yàn)。確診NTM腦膜炎后，應(yīng)根據(jù)藥敏結(jié)果，選擇相對(duì)敏感藥物，制定較有效的抗NTM治療方案，控制病情發(fā)展。

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Analysis about misdiagnosed children non-mycobacterium tuberculosis meningitis

ZHANG Shushi1，ZHANG Shuyan2，YANG Libin3*
（1.People’s Hospital of Changchun City，Changchun 130031，China;2.Department of neurosurgery，F(xiàn)irst hospital of Jilin University，Changchun 130021，China;3.Department of Pediatrics，F(xiàn)irst hospital of Jilin University，Changchun 130021，China）

It is impossible to distinguish the non-mycobacterium tuberculosis（NMT）meningitis from the mycobacterium tuberculosis meningitis，because both of the calinical manifestation and the characteristic of Chest radiography about them are very similar.The primary cause of misdiagnosis is to anti-tuberculosis therapy without the identification about the type of acid-fast bacillus.Here，we analyzed the clinical data about misdiagnosed children non-mycobacterium tuberculosis meningitis，and concluded the clinical characteristic about it:1）The disease could invade children.2）The symptom about respiratory system is slight relatively and short of specificity.However，the symptom about the nervous system is more obvious and the pathogenetic condition progress quickly.The biochemical analysis of CSF is similar to that of purulent meningitis.3）The NTM is found in CSF.4）Anti-tuberculosis therapy is utility to the disease rather than anti-progenic bacteria therapy.However，the pathogenetic condition is subject to recurrent.5）The disease can be cured after long-termed and regular anti-tuberculosis therapy.

Children;non-mycobacterium tuberculosis;meningitis;misdiagonsis

R272.6

A

2095－6258（2015）04－0850－03

10.13463/j.cnki.cczyy.2015.04.072

全國(guó)第四十屆博士后科學(xué)基金（20060400893）。

張舒石（1969－），男，副主任醫(yī)師，主要從事神經(jīng)系統(tǒng)疾病研究研究。

楊立彬，電子信箱－yanglibin19681126@tom.com

張海洋

2014－10－30）