李培銀，徐 英

（1.天津中醫(yī)藥大學(xué)，天津 300073;2.天津市中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院，天津 300120）

國(guó)醫(yī)大師張大寧辨治慢性腎小球腎炎經(jīng)驗(yàn)

李培銀1，徐 英2*

（1.天津中醫(yī)藥大學(xué)，天津 300073;2.天津市中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院，天津 300120）

張大寧教授認(rèn)為，虛、熱、濕、瘀是慢性腎小球腎炎的主要致病因素，脾腎虧虛、腎虛血瘀兼濕熱蘊(yùn)結(jié)導(dǎo)致水濕內(nèi)停、精微不固是其主要病機(jī)。臨證思維縝密，見解獨(dú)到，用藥?kù)`活，主張慢性腎小球腎炎當(dāng)從脾腎論治，在辨證論治的同時(shí)注重整體與局部相結(jié)合，并在補(bǔ)益脾腎的基礎(chǔ)上，兼顧活血化瘀、清熱利濕及固澀升提之法。

慢性腎炎;脾腎虧虛;腎虛血瘀;張大寧

慢性腎小球腎炎，又稱為慢性腎炎，是由多種原因、多種類型組成的原發(fā)于腎小球的一組疾病，該病可發(fā)生在任何年齡，但多以中青年男性為主［1］。張大寧教授認(rèn)為本病可以歸納為中醫(yī)的“慢腎風(fēng)”“尿濁”“水腫”“腰痛”“尿血”等范疇。目前臨床醫(yī)家治療慢性腎炎，多將清利、化濕、健脾、益腎、活血等作為基本治療大法，根據(jù)具體病情，采用不同治法［2］。張大寧教授認(rèn)為慢性腎炎蛋白尿、血尿及水腫的形成不僅與脾腎氣虛有關(guān)，瘀血、濕熱同樣是其重要成因，因而將“腎虛血瘀兼濕熱”歸納為該病的主要病機(jī)，提出了補(bǔ)腎健脾為本、活血化瘀、清熱利濕兼固澀升提的治法。

1 病機(jī)分析及用藥特色

1.1 蛋白尿病機(jī)及用藥 蛋白質(zhì)在中醫(yī)學(xué)屬人體的精微物質(zhì)，由脾化生而由腎封藏，蛋白尿的產(chǎn)生是肺、脾、腎三臟功能失調(diào)的結(jié)果，特別應(yīng)責(zé)之于脾腎。陶興等［3］也認(rèn)為慢性腎炎本虛雖有肺、脾、腎三臟氣、陰、陽(yáng)虛之異，然以脾腎氣虛最多見?！端貑?wèn)·六節(jié)臟象論》說(shuō):“腎者，主蟄、封藏之本，精之處也”。脾虛清陽(yáng)之氣不得上升，水濕內(nèi)阻，精微不能正常轉(zhuǎn)輸，腎虛封藏失職，不能固攝精微致精氣下泄，精微外漏出現(xiàn)蛋白尿［4］。此外，張教授認(rèn)為病人蛋白尿長(zhǎng)期反復(fù)存在，濕郁日久，易從熱化，形成濕熱;久用中醫(yī)溫腎壯陽(yáng)及西醫(yī)激素之品，皆有助陽(yáng)生熱、助濕化熱之弊。因此，濕熱貫穿蛋白尿形成演變的全過(guò)程。另“久病入絡(luò)”“濕熱阻絡(luò)”皆形成瘀血，使精微不循正道進(jìn)而外泄下行，形成蛋白尿。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究［5］亦發(fā)現(xiàn)，長(zhǎng)期蛋白尿可促進(jìn)腎小球硬化，腎間質(zhì)纖維化及腎小管萎縮，加快慢性腎炎的進(jìn)程。治療方面，張教授主張?jiān)谂R床上不能一味獨(dú)用固腎澀精方藥，應(yīng)兼施補(bǔ)腎健脾、活血化瘀與清熱利濕，即所謂“濕、瘀不祛，腎則不能氣化生精;反之，邪去則能正安”。在臨床治療中他常用黃芪、黨參、山藥、白術(shù)以補(bǔ)腎益氣，健脾祛濕;山萸肉、補(bǔ)骨脂、益智仁、菟絲子以溫補(bǔ)脾腎，益氣固精;三棱、莪術(shù)、川芎等溫性活血理氣之品疏通脈絡(luò)以取其“補(bǔ)中有瀉”之義。對(duì)于濕熱之象明顯者，張教授在治療過(guò)程中常加用土茯苓、敗醬草、蒲公英、車前子或車前草等清熱利濕之品通利脈絡(luò)、疏通氣機(jī)，從而使蛋白精微物質(zhì)得以封藏。

1.2 血尿病機(jī)及用藥 腎性血尿纏綿難愈，極其頑固，目前西醫(yī)尚無(wú)特效療法［6］。張大寧教授認(rèn)為，腎性血尿病位在腎，但與心、脾、肝、肺諸臟皆有相關(guān)，其病性可虛可實(shí)而多見虛實(shí)夾雜，病機(jī)主要為虛、熱、濕、瘀［7］。對(duì)于血尿的治療，他強(qiáng)調(diào)局部與整體相結(jié)合。所謂局部主要指尿的色、質(zhì)、尿道的癥狀。如尿色鮮紅為血熱;尿色淡紅或無(wú)血色者為氣血虛弱;尿中血色較暗或尿中夾有血絲、血塊者為血瘀;尿中夾有砂石伴尿頻、尿急、尿痛、小腹拘急疼痛者為石淋。所謂整體則指全身癥狀。其研制出止血基本方（大薊、小薊各20 g，白茅根20 g，三七粉6 g），臨床應(yīng)用多年療效顯著［8］。根據(jù)舌脈、尿中血色、出血量、結(jié)合全身整體癥狀，張教授將本病分為以下幾型。1）血熱型:癥見尿血鮮紅，面赤口渴，心煩少寐，舌紅苔少，脈數(shù)。證屬熱邪盛于下焦，結(jié)于膀胱，州都失司，血液外溢，當(dāng)重用清熱涼血止血，以釜底抽薪，藥用“止血基本方”配合野菊花、蒲公英、黃芩、牡丹皮、玄參等。2）脾腎虧虛型:癥見尿血色淡伴倦怠少食，肌肉瘦削，腰膝酸軟，怔忡少寐，頭暈耳鳴，舌淡苔白，脈細(xì)弱。治以補(bǔ)氣血、助脾腎，止血兼補(bǔ)虛，虛回則血止。藥用基本方配酒山萸肉、阿膠珠、當(dāng)歸、黨參、補(bǔ)骨脂等。同時(shí)，適當(dāng)加入牡蠣、龍骨、金櫻子等固澀收斂之藥，以增強(qiáng)止血效果。《醫(yī)學(xué)心悟》曰:“凡治尿血，不可輕用止?jié)帲址e瘀于陰莖痛楚難當(dāng)也”［9］。張教授也強(qiáng)調(diào)此收澀之品不可妄用或久用，否則邪不易去，且易留瘀，應(yīng)結(jié)合病情，因勢(shì)利導(dǎo)以治之。3）瘀血型:癥見尿血色暗伴腰痛固定不移，或少腹刺痛拒按，或低熱，舌紫暗，苔薄白，脈沉澀。證屬久病入絡(luò)或跌撲損傷，氣機(jī)阻滯，瘀血凝聚，絡(luò)破血溢?？紤]到止血當(dāng)必活血，主張?jiān)诨痉交A(chǔ)上加用丹參、當(dāng)歸、柴胡、川楝子、桃仁等。

1.3 水腫病機(jī)及用藥 水腫是腎炎等腎病常見癥狀，腎性水腫遷延時(shí)間較長(zhǎng)，病情均復(fù)雜纏綿［10］。水不自行，賴氣以動(dòng)，水腫一證，是全身氣化功能障礙的一種表現(xiàn)［11］。張教授認(rèn)為腎病水腫的病機(jī)為腎虛血瘀，水濕內(nèi)停，最后導(dǎo)致水瘀互結(jié)。針對(duì)該病機(jī)，張教授提出治療腎病水腫應(yīng)采用補(bǔ)腎活血、祛濕利水的治則。臨床實(shí)踐中，用藥量大，藥勢(shì)勇猛，直導(dǎo)病穴;思維縝密，權(quán)衡正邪強(qiáng)弱，用藥精道?！毒V目拾遺》有曰:“冬蟲夏草性溫暖，補(bǔ)精益髓，保肺氣，實(shí)腠理。”對(duì)腎病水腫的患者提倡以蟲草作為主藥，既可使腎氣足，又可以旺肺氣，使水道通調(diào)，氣化有權(quán)，而且藥性溫和，利于水腫的消除。對(duì)于腎陽(yáng)虛者，多用補(bǔ)骨脂、肉桂、仙茅、淫羊藿等溫補(bǔ)之品，以助陽(yáng)化氣利水。其次，活血藥中喜用藥力峻猛的三棱、莪術(shù)，丹參，川芎。三棱、莪術(shù)以其能破血祛瘀，行氣活血。但三棱“能瀉真氣，真氣虛者勿用”，而莪術(shù)“雖為泄劑，亦能益氣”，此二者合用可使臟腑經(jīng)絡(luò)的瘀滯蕩滌而不傷正氣。丹參活血化瘀，養(yǎng)血補(bǔ)血，有“一味丹參功同四物”之稱;川芎活血行氣，通達(dá)氣血，更是“血中氣藥”。諸藥并用，使活血化瘀作用強(qiáng)又不傷正氣。再者張大寧教授重視益氣和行氣在治療腎病水腫中的作用。益氣重用黃芪，行氣多用柴胡。黃芪既可補(bǔ)脾氣，又可以補(bǔ)腎氣，活血化瘀，利水消腫，張教授將黃芪用量致120 g，療效確定?！侗静菥V目》記載:柴胡可“推陳致新，久服輕身明目益精，……宣暢氣血”［12］?？勺C實(shí)柴胡有行氣活血、祛水除脹的功效。另外，張大寧教授治療水腫多利水而不逐水，鑒于其發(fā)病為本虛標(biāo)實(shí)，所以用藥不用甘遂、芫花、大戟等峻水之品以防攻伐太過(guò)，多選用白術(shù)、陳皮健脾燥濕，茯苓健脾滲濕，茯苓皮、桑白皮、檳榔、大腹皮以行氣利水消腫。

1.4 對(duì)于腎性高血壓的認(rèn)識(shí)及治療［13］張大寧教授認(rèn)為腎性高血壓常見于脾腎陽(yáng)虛水腫之后或起初無(wú)水腫，遷延日久最后致脾腎陽(yáng)虛、水濕化熱、濕熱瘀阻所致。治療當(dāng)補(bǔ)益脾腎、清化濕熱為主，常用仙茅、淫羊藿、白術(shù)、青蒿;若肝腎陰虛多用女貞子、旱蓮草;陽(yáng)亢者酌加菊花、白芍、生決明、鉤藤、生牡蠣等。

1.5 對(duì)于藥物所致毒副反應(yīng)的認(rèn)識(shí)及治療 目前慢性腎炎的西醫(yī)治療多使用激素和免疫抑制劑。長(zhǎng)期激素治療有藥物依賴性或腎上腺皮質(zhì)萎縮、功能紊亂的不良反應(yīng)，成為慢性腎炎病情反復(fù)的主因［14-15］。對(duì)于某些使用免疫抑制劑患者出現(xiàn)的毒副作用，如使用雷公藤多甙片出現(xiàn)轉(zhuǎn)氨酶升高，張教授總結(jié)出用大量五味子、茵陳可使其恢復(fù)正常;久用激素出現(xiàn)的舌苔黃厚膩，可加用知母、黃柏滋陰清熱，減輕其不良反應(yīng)。

2 結(jié)語(yǔ)

慢性腎小球腎炎是以高血壓、血尿、蛋白尿、水腫等為臨床表現(xiàn)的一組腎小球疾病，病程長(zhǎng)、病情進(jìn)展緩慢、變化反復(fù)，隨著時(shí)間的推移和病情的加重，后期可能出現(xiàn)視網(wǎng)膜病變、貧血及尿毒癥等，嚴(yán)重危害人們的健康［16］。對(duì)慢性腎炎的中醫(yī)認(rèn)識(shí)，張教授從脾腎虧虛兼夾瘀血濕熱的病機(jī)出發(fā)，在治療中以補(bǔ)益脾腎為主，兼以活血化瘀、清熱利濕固澀升提法，同時(shí)結(jié)合患者癥狀、體征及舌脈之象加以辨證論治，從整體調(diào)節(jié)臟腑功能，有效改善了患者的臨床癥狀。

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Extract of master of TCM ZHANG Daning in treating chronic glomerulonephritis

LI Peiyin1，XU Ying2*
（1.Tianjin University of Traditional Chinese Medicine，Tianjin 300073，China;2.Tianjin Academy of Traditional Chinese Medicine Affiliated Hospital，Tianjin 300120，China）

Professor ZHANG Daning is a famous expert of TCM in the field of nephropathy..He thinks that the main pathogenic factors of the diseaseare“shi”，”re”，”xu”，”yu”.He hold that the deficiency of both“pi”and“shen”leading to renal deficiency and blood stasis among with damp and hot accumulated.And it results in the damp stayed and food essence left.He thought carefully and has A unique view on the main clinical manifestations of chronic nephritis.He had achieved curative effect during his flexible treatment.Professor ZHANG argues that CGN should be treated from“pi”and“shen”，and we should pay attention to the combination of global and local during treatment based on syndrome differentiation.It should be treated from“pi”and“shen”and pay attention to benefiting of“pi”and“shen”，clearing heat and removing damp，promoting of blood circulation and the method of astringent and upraise.

chronic nephritis;spleen and kidney deficiency;kidney deficiency and blood stasis;ZHANG Daning

R256.5

A

2095－6258（2015）04－0707－03

10.13463/j.cnki.cczyy.2015.04.017

李培銀（1988－），男，碩士研究生，主要從事中醫(yī)內(nèi)科學(xué)腎病方向研究。

徐 英，電話－15122171964，電子信箱－ Xuyingtianjin@126.com

2015－03－04）