浙江省醫(yī)學(xué)會心電生理與起搏分會無創(chuàng)心電學(xué)組

●規(guī)范指南

浙江省起搏心電圖診斷書寫規(guī)范（試用版）

浙江省醫(yī)學(xué)會心電生理與起搏分會無創(chuàng)心電學(xué)組

隨著臨床植入各種新型的具有特殊功能的起搏器增多，起搏心電圖越來越復(fù)雜多變，如何正確地分析和診斷起搏心電圖已成為心電學(xué)的新問題、新挑戰(zhàn)。為此，浙江省醫(yī)學(xué)會心電生理與起搏分會無創(chuàng)心電學(xué)組現(xiàn)擬定起搏心電圖診斷書寫規(guī)范的相關(guān)內(nèi)容，供全省從事心電學(xué)專業(yè)人員參考。

1 起搏心電圖分析的內(nèi)容

1.1 確定主導(dǎo)心律及其他存在的異常心電圖。

1.2 判定起搏器的工作模式、起搏功能、感知功能及起搏頻率是否正常。

1.3 判定有無起搏源性心律失常。

1.4 判定起搏器是否開啟特殊功能。

1.5 盡可能判定起搏器功能異常的原因。

1.6 盡可能了解起搏器的類型。

2 起搏心電圖分析的步驟

2.1 分析起搏心電圖前，要盡量了解患者植入起搏器前的臨床診斷、起搏器植入年限、起搏器的類型、功能特征、起搏模式、設(shè)置的各項參數(shù)及程控狀態(tài)等。

2.2 選擇基線穩(wěn)定、無偽差、起搏脈沖清晰的導(dǎo)聯(lián)進(jìn)行分析。

2.3 確定自身基本心律/起搏心律及其他存在的異常心電圖如自身基本心律是竇性心律、心房顫動或心房撲動，則進(jìn)一步分析有無竇性停搏/竇房傳導(dǎo)阻滯、房室傳導(dǎo)阻滯、束支與分支阻滯、早搏及房/室肥大、異常Q波等；如基本心律為起搏心律，則根據(jù)起搏脈沖與P波/QRS波群、自身P波與起搏QRS波群的關(guān)系，判定起搏器的工作模式：AAI、VVI、DDD、VAT、DDI等。

2.4 分析起搏功能

2.4.1 起搏功能正常起搏器能按時發(fā)放起搏脈沖，且落在應(yīng)激期內(nèi)的脈沖均能奪獲心房/心室。

2.4.2 起搏功能異常落在應(yīng)激期內(nèi)的起搏脈沖部分或全部不能奪獲心房/心室。此外，尚包括電極導(dǎo)線漂移他處重新起搏、交叉起搏（如心房脈沖起搏心室或心室脈沖起搏心房）、起搏頻率下降（由電能耗竭所致，若由起搏器感知功能過度引發(fā)，則歸入感知功能異常）、起搏傳出阻滯等。

2.5 分析感知功能

2.5.1 感知功能正常（1）自身P波或QRS波群能使相應(yīng)的心房或心室起搏器發(fā)生節(jié)律重整，呈按需起搏；（2）雙腔起搏器感知自身心房波后能觸發(fā)心室起搏或發(fā)生起搏模式轉(zhuǎn)換、感知自身心室波后能抑制心室脈沖的發(fā)放。

2.5.2 感知功能異常（1）感知不足：起搏器全部或部分不能感知應(yīng)該感知的自身搏動，仍按原設(shè)定的起搏周期發(fā)放脈沖，表現(xiàn)為持續(xù)性或間歇性固定型起搏，但需排除假性的感知功能不足；（2）感知過度：起搏器對肌電波、電磁信號及其他不應(yīng)感知的P波/QRS波群/T波發(fā)生感知，出現(xiàn)起搏周期延長、起搏暫停或觸發(fā)心室起搏（雙腔起搏器心房感知過度呈VAT工作模式或引發(fā)不適當(dāng)?shù)哪Ｊ睫D(zhuǎn)換等）。

2.5.3 假性感知功能不足下列情況易引發(fā)競爭性起搏現(xiàn)象或不觸發(fā)心室起搏，屬于假性的感知功能不足：（1）起搏器開啟噪聲反轉(zhuǎn)功能：心室率增快時表現(xiàn)為感知功能不足，一旦心室率減慢后感知功能不足現(xiàn)象立即消失；（2）自身搏動過早地出現(xiàn)，落在起搏器的不應(yīng)期內(nèi)；（3）起搏器開啟某些鼓勵自身順傳的特殊功能，可表現(xiàn)為雙腔起搏器A-R間期過度延長甚至QRS波群脫落而不觸發(fā)心室起搏；（4）起搏器自動轉(zhuǎn)換為DDI工作模式時：當(dāng)自身心房頻率過快，超過起搏器設(shè)定的模式轉(zhuǎn)換頻率時，心房電極感知后不是按設(shè)定的P-V間期觸發(fā)心室起搏，而是先抑制心室脈沖發(fā)放，待心室率降至設(shè)定的頻率后才發(fā)放心室脈沖使其起搏，可表現(xiàn)為P-V間期長短不一或逐漸延長，出現(xiàn)房室順序起搏、心室起搏的圖形。

2.6 分析A-V/P-V間期變化及其原因測量A-V/P-V間期，借以判定起搏器有無設(shè)置A-V間期滯后搜索功能或動態(tài)改變功能、房室文氏現(xiàn)象、開啟房室結(jié)優(yōu)先功能、心室安全起搏及心室起搏閾值自動檢測功能等。

2.7 分析起搏頻率改變及其原因目前常見的起搏頻率變化：（1）起搏器開啟頻率適應(yīng)功能（頻率應(yīng)答）：表現(xiàn)為運動時的起搏頻率快于休息時的起搏頻率；（2）起搏器開啟睡眠頻率：夜間的起搏頻率明顯低于白天的起搏頻率；（3）電能耗竭或起搏器故障：有其他相應(yīng)的心電圖改變；（4）起搏器開啟其他特殊功能：如頻率滯后功能、頻率平滑功能、心室率穩(wěn)定程序、飛輪功能、頻率驟降反應(yīng)功能等，判斷這些功能是否開啟還需要參照起搏器型號及所設(shè)置的起搏參數(shù)。

2.8 關(guān)注起搏器特殊功能現(xiàn)代起搏器為了模仿正常心臟傳導(dǎo)功能，開發(fā)了眾多的特殊功能：如保護(hù)性模式自動轉(zhuǎn)換功能、各種起搏頻率自動改變功能、A-V間期自動調(diào)整功能、起搏閾值自動檢測和奪獲功能、房室結(jié)優(yōu)先功能、噪聲反轉(zhuǎn)功能等。

2.8.1 A-V間期滯后搜索功能分為正滯后搜索功能（程控的A-V間期+程控的滯后值）和負(fù)滯后搜索功能（程控的A-V間期－程控的滯后值）兩種。

2.8.2 動態(tài)A-V間期又稱為頻率適應(yīng)性A-V間期，是指起搏的A-V間期能夠模仿房室結(jié)的傳導(dǎo)功能，會隨著自身竇性頻率或感知驅(qū)動頻率的變化而自動地縮短或延長。

2.8.3 起搏器房室文氏現(xiàn)象是指自身心房頻率快于起搏器上限頻率時，心房電極感知后并不按設(shè)定的P-V間期觸發(fā)心室起搏，而是呈現(xiàn)P-V間期逐漸延長后再觸發(fā)心室起搏，直至P波落在心室后心房不應(yīng)期內(nèi)，從而造成一次心室漏搏現(xiàn)象，以確保心室率控制在起搏器設(shè)定的上限頻率之內(nèi)。

2.8.4 房室結(jié)傳導(dǎo)優(yōu)先功能包括A-V間期自動搜索功能和心室起搏管理（MVP）功能/心室自身優(yōu)先功能（VIP）及AAISafeR功能。

2.8.5 心室安全起搏為了防止心室電極交叉感知其他電信號后抑制心室正常脈沖的發(fā)放而引發(fā)心室停搏，在心房脈沖發(fā)放后100～120ms處再觸發(fā)心室脈沖的發(fā)放。

2.8.6 心室起搏閾值自動檢測功能是指起搏器自動地測定心室起搏閾值，并根據(jù)閾值的變化自動地調(diào)整輸出能量。不同廠家其心室起搏閾值管理的運作模式有所區(qū)別，心電圖表現(xiàn)也有所不同，如自動閾值奪獲功能（Auto Capture），心室閾值管理功能（VCM）等。

2.8.7 其他如心房起搏閾值自動檢測功能、起搏器介導(dǎo)性心動過速自動終止功能、房性心律失常管理功能等。

2.9 起搏源性心律失常

2.9.1 起搏器介導(dǎo)性心動過速通常是指心室起搏、室性異位搏動通過室房逆?zhèn)骰蚍啃栽绮?jīng)A-V通道觸發(fā)心室起搏后逆?zhèn)餍姆繒r被心房電極所感知，感知后觸發(fā)心室起搏，心室起搏后再次逆?zhèn)髦列姆浚恍姆侩姌O感知后又觸發(fā)心室起搏，如此周而復(fù)始，形成一種起搏器參與的折返性心動過速，其頻率≤起搏器的上限頻率。但廣義的起搏器介導(dǎo)性心動過速尚包括由心房電極感知過快的房性異位心律并觸發(fā)心室起搏、其他干擾信號觸發(fā)心室起搏或起搏器自身引發(fā)的起搏頻率異常增快的一種心電現(xiàn)象，應(yīng)根據(jù)引發(fā)的原因進(jìn)行分析和酌情診斷。

2.9.2 起搏器頻率奔放現(xiàn)象當(dāng)起搏器電子元件失靈或電能耗竭時，起搏頻率較原設(shè)置頻率增快＞15次/min，應(yīng)考慮頻率奔放現(xiàn)象。

3 起搏器工作模式的表述方式

目前本專業(yè)多使用AAI、VVI、DDD、VAT及DDI等NBG編碼法，而起搏器程控時則采用AS、VS、AP、VP方式進(jìn)行表述。本規(guī)范建議起搏心電圖診斷書寫時，這兩種表述方式均可采用。

4 起搏心電圖診斷書寫順序

4.1 自身心律（當(dāng)無自身心律時，將起搏心律提前至第1條）。

4.2 自身心律失常及其他異常心電圖改變。

4.3 根據(jù)心電圖表現(xiàn)僅判定起搏器的工作模式（不要求判定起搏器的類型）：AAI、VVI、DDD、VAT、DDI等。當(dāng)一幅心電圖連續(xù)出現(xiàn)≥3次起搏時，方可診斷為起搏心律。（1）例：竇性心律不齊，房性早搏，左心室高電壓，前側(cè)壁ST段、T波改變，心房起搏心律（AAI模式，60次/min），起搏器功能未見異常。（2）例：心房顫動伴緩慢的心室率，完全性右束支傳導(dǎo)阻滯，前側(cè)壁T波改變，心室起搏心律（VVI模式，50次/min），間歇性起搏功能不良。（3）例：竇性心律，三度房室傳導(dǎo)阻滯，心室起搏心律（VAT模式），間歇性心房感知功能不足誘發(fā)短陣性起搏器介導(dǎo)性心動過速。（4）例：竇性心律，左心房擴大，雙心室起搏心律（VAT模式），起搏器功能未見異常。

4.4 若心電圖未見自身主導(dǎo)心律而僅顯示起搏心律，則直接診斷為心房起搏心律（AAI模式）、心室起搏心律（VVI模式）及房室順序起搏心律（DDD模式）。（1）例：心房起搏心律（AAI模式，70次/min），起搏器功能未見異常，雙源性房性早搏，下壁異常Q波。（2）例：心室起搏心律（VVI模式，60次/min），起搏器功能未見異常，多源性室性早搏伴室房逆?zhèn)鳌＃?）房室順序起搏心律（DDD模式，55次/min），起搏器開啟心室起搏閾值自動檢測功能。

4.5 當(dāng)起搏心電圖出現(xiàn)特殊現(xiàn)象或表現(xiàn)時，若能明確該特殊現(xiàn)象或表現(xiàn)是某種特殊功能所致，則可直接診斷之。若無法明確判斷，則對此特殊現(xiàn)象或表現(xiàn)進(jìn)行描述性診斷，建議行起搏器程控檢測。

（主要執(zhí)筆者：何方田、王慧、謝瑋、蔡衛(wèi)勛、李則林、葉明；審閱者：徐耕、沈法榮、許原）

[1]浙江省醫(yī)學(xué)會心電生理與起搏分會無創(chuàng)心電學(xué)組.浙江省數(shù)字化常規(guī)心電圖診斷書寫規(guī)范（試用版）[J].心電與循環(huán),2015,34（1）∶4-8.

[2]全國衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)資格考試專家委員會.2011全國衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)資格考試指導(dǎo)——心電學(xué)技術(shù)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社, 2010∶310-322.

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（本文編輯：馬雯娜）

2015-07-03）