雷春紅，張東琪，劉 夢，林一帆

1.沈陽軍區(qū)總醫(yī)院中醫(yī)科，遼寧沈陽 110016;2.遼寧中醫(yī)藥大學，遼寧沈陽 110032

華支睪吸蟲病(又稱肝吸蟲病)是華支睪吸蟲寄生于人體肝內(nèi)膽管，引起膽汁瘀滯、肝損害的寄生蟲病，主要是進食未熟的含有華支睪吸蟲囊蚴的淡水魚蝦引起［1］，是一種人畜共患的寄生蟲病或食源性寄生蟲病。肝吸蟲蟲體、黏液團及由肝吸蟲引起的泥沙樣結(jié)石堵塞膽管，細菌從腸道逆行感染，引起膽管急性炎癥，為吸蟲性膽管炎。本病主要在我國東南沿海一帶流行，廣東地區(qū)為本病的高發(fā)區(qū)［2］，而東北地區(qū)并非流行區(qū)域，極易被忽視而誤診。

2014年12月26日，沈陽軍區(qū)總醫(yī)院中醫(yī)科收治1例因“膽道低位梗阻、重度膽道感染、膽汁淤積型肝炎、膽源性胰腺炎”就診患者，經(jīng)內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影術(shù)(ERCP)、經(jīng)內(nèi)鏡鼻膽管引流術(shù)(ENBD)解除膽道梗阻后，及時進行膽汁細胞學及微生物學檢查，診斷為肝吸蟲病、肝吸蟲性膽管炎，避免了最終漏診?，F(xiàn)報告如下。

1 病例資料

1.1 病史情況 患者，男性，65歲。2014年12月26日以“上腹痛伴高熱寒戰(zhàn)1周”為主訴于沈陽軍區(qū)總醫(yī)院中醫(yī)科就診?；颊呷朐呵?周無誘因出現(xiàn)上腹部脹痛不適，伴高熱寒戰(zhàn)，體溫最高達41℃，伴身目黃染，時有惡心，無嘔吐，小便色黃，無陶土樣大便。

1.2 影像學檢查 撫順市中心醫(yī)院CT示肝大、脂肪肝、膽囊增大、肝左葉膽管擴張、膽總管輕度擴張、肝門區(qū)淋巴結(jié)略大。2014年12月24日就診于我院急診科，行磁共振胰膽管造影(magnetic resonance cholangiopancreatography，MRCP)+ 增強磁共振示左、右肝內(nèi)膽管擴張，以左肝管明顯，最大直徑達1.4 cm;近端局部管腔變窄，膽總管內(nèi)徑增寬，最寬處約1.2 cm，胰腺管未見擴張，膽囊體積明顯增大，提示低位膽道梗阻，膽總管末端占位，不除外惡性病變。

1.3 實驗室檢查 白細胞12.9×109/L，中性粒細胞百分比94.2﹪，血小板61×109/L，降鈣素原19.27 ng/ml，嗜酸性粒細胞百分比0，淀粉酶654 U/L，血清脂肪酶915 U/L。糖類抗原(CA-50)＞500 U/ml;糖類抗原(CA724)161.91 U/ml;糖類抗原(CA199)＞1 000 U/ml。

1.4 治療過程 我院急診科予禁食水、抗感染及抑酸、抑酶治療，患者腹痛癥狀好轉(zhuǎn)，但仍反復(fù)高熱寒戰(zhàn)。轉(zhuǎn)入我科后，予頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉3.0 g聯(lián)合血必凈注射液治療，以抗感染并改善炎癥反應(yīng)綜合征?；颊呷苑磸?fù)高熱寒戰(zhàn)，考慮膽道感染重，遂于入院次日即12月27日于我院內(nèi)窺鏡治療中心急診在全麻下行ERCP術(shù)，術(shù)中見肝內(nèi)膽管輕度擴張，膽總管內(nèi)徑1.0 cm，行內(nèi)鏡下十二指腸乳頭括約肌切開術(shù)(EST)，并以網(wǎng)籃清理膽道，取出少量膽總管內(nèi)泥沙樣結(jié)石，留置鼻膽管引流。術(shù)后患者仍高熱，體溫波動在38.0～39.0℃之間，并出現(xiàn)周身乏力、浮腫，口渴;化驗顯示高滲狀態(tài)、酮癥，血清白蛋白測定(ALB)22.2 g/L;膽汁培養(yǎng)示鮑曼不動桿菌(ABA)多重耐藥;考慮與重度感染有關(guān)，常規(guī)給予抗感染及補蛋白、糾正離子紊亂、降糖、糾正酮癥酸中毒等藥物對癥治療;抗生素升級為亞胺培南西司他汀，患者體溫逐漸下降，病情趨于穩(wěn)定。12月30日再次復(fù)查腹部超聲，肝內(nèi)膽管未見擴張。2015年1月5日復(fù)查CA-50為166.07 U/ml、CA724為4.82 U/ml、CA199 為 675.7 U/ml，較術(shù)前明顯下降;考慮患者病情復(fù)雜，行膽汁細胞學檢查。3次送檢膽汁中均查見少量寄生蟲卵，進一步于檢驗科行蟲卵檢查，確診為華支睪吸蟲即肝吸蟲卵;但糞便中未查到蟲卵。追問病史，患者平素喜食一種名為“小白魚”的河魚。由于患者住院期間有重度感染及營養(yǎng)不良，暫未行抗肝吸蟲藥物治療;建議患者一般狀態(tài)改善后，盡快于當?shù)蒯t(yī)院住院監(jiān)護及醫(yī)師指導(dǎo)下行抗肝吸蟲病的藥物治療。

2 討論

肝吸蟲成蟲大多寄生在肝內(nèi)中小膽管內(nèi)，可以引起膽道機械性梗阻，膽道感染，膽管黏膜上皮增生，膽管和門脈周圍結(jié)締組織增生以及反復(fù)發(fā)作的化膿性膽管炎［3］。肝吸蟲病的危害性主要是患者的肝臟受損，病變主要發(fā)生于肝臟的次級膽管。除可并發(fā)膽管結(jié)石外，還可誘發(fā)肝硬化、肝癌、膽管癌［4］。肝吸蟲病的早期診斷和及時治療尤為重要。然而，由于肝吸蟲病缺乏典型的臨床表現(xiàn)，早期診斷較為困難，容易引起誤診。謝敏等［5］研究發(fā)現(xiàn)，華支睪吸蟲病臨床誤診率高達84.4%。從糞便或引流出來的膽汁中檢查到華支睪吸蟲卵是確診依據(jù)。

本例患者初始因上腹部疼痛伴高熱寒戰(zhàn)，疑似膽道結(jié)石或膽道腫瘤來診，由于本病多發(fā)于沿海地區(qū)，遼沈地區(qū)并非高發(fā)區(qū)域，臨床醫(yī)師對本病的警惕性不足，且入院時患者便常規(guī)檢查并未發(fā)現(xiàn)蟲卵，血常規(guī)中嗜酸性粒細胞也無升高，在病程的初期，并未考慮到該病，險些導(dǎo)致誤診。而據(jù)相關(guān)資料報道，本病嗜酸細胞計數(shù)增高陽性率僅為40%，病程長的患者嗜酸細胞計數(shù)可正常［6］。但本例患者通過及時的檢查防止了最終的漏診。由于ERCP術(shù)及ENBD術(shù)的應(yīng)用，方便了膽汁的留取，進行膽汁細胞學的檢測，提高了該病的檢出率。此外，本例患者術(shù)前MRCP檢查結(jié)果符合肝吸蟲病引起肝內(nèi)末梢膽管小囊狀擴張的病理特征。

總之，臨床醫(yī)師在診治過程中應(yīng)加強對肝吸蟲病的認識，提高肝吸蟲病并發(fā)癥診斷水平，減少誤診、漏診。

［1］彭文偉.傳染病學［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2004:251-254.

［2］Zhang R，Gao S，Geng Y，et al.Epidemiological study on Clonorchis sinensis infection in Shenzhen area of Zhujiang delta in China［J］.Parasitol Res，2007，1(1):79-83.

［3］Stunell H，Buckley O，Geoghegan T，et al.Recurrent pyogenic cholangitis due to chornic infection with Clonorehis sinensis［J］.Eur Radiol，2006，16(11):2612-2614.

［4］Shin HR，Oh JK，Masuyer E，et al.Detection of Clonorchis sinensis in stool samples using real-time PCR［J］.Ann Trop Med Parasitol，2009，103(6):513-518.

［5］謝敏，馮倩娥.華支睪吸蟲病196例臨床特點與誤診分析［J］.中國熱帶醫(yī)學，2006，6(11):2002-2004.

［6］趙淑娟，黃耀光.嗜酸性粒細胞增多在診斷肺部疾病和肝吸蟲病的意義［J］.黑龍江醫(yī)學，2004，28(5):397-398.