趙 飛 郭航遠(yuǎn) 蔣承建

●綜述

心外膜旁道檢測(cè)的研究進(jìn)展

趙 飛 郭航遠(yuǎn) 蔣承建

隨著射頻導(dǎo)管消融（下稱(chēng)消融）技術(shù)的發(fā)展，經(jīng)心內(nèi)膜途徑消融房室旁道已成為根治房室旁道引起房室折返性心動(dòng)過(guò)速的有效方法[1]。但少數(shù)旁道尤其是后間隔旁道，經(jīng)心內(nèi)膜消融難以成功，而在位于心外膜的冠狀靜脈竇中可成功阻斷。解剖上旁道在瓣膜水平的心外膜下走行使得消融能量在心內(nèi)膜實(shí)施難以到達(dá)該處是消融失敗的原因，故稱(chēng)這類(lèi)特殊的旁道為心外膜旁道[2]。本文對(duì)心外膜旁道檢測(cè)的研究進(jìn)展做一綜述。

1 心外膜旁道的解剖結(jié)構(gòu)

正常人群的心房與心室之間只有一個(gè)電傳導(dǎo)通道，即房室結(jié)、希氏束、左右術(shù)支及浦肯野纖維束組成的傳導(dǎo)系統(tǒng)，其他部位的房室瓣環(huán)均是“絕緣”的。普通的房室旁道是胚胎期房室瓣環(huán)發(fā)育過(guò)程中殘留的一種非常纖細(xì)的肌束組織，具有電傳導(dǎo)功能。胚胎早期房室心肌是相連接的，在發(fā)育過(guò)程中，心內(nèi)膜墊和房室溝組織形成中央纖維體以及房室環(huán)，隔斷了心房與心室肌的連接。除了房室結(jié)-希浦系統(tǒng)以外，一些遺留的散在心肌連接在出生后通過(guò)細(xì)胞凋亡機(jī)制會(huì)逐漸自行毀滅。絕大多數(shù)旁道走行于房室瓣葉的根部，非常靠近心內(nèi)膜。但有少部分走行于心外膜等其他部位。心外膜旁道常與冠狀靜脈竇及其分支畸形有關(guān)，國(guó)內(nèi)外已有較多報(bào)道。1992年，Haissaguerre等[3]報(bào)道8例心外膜旁道，其中1例合并永久左上腔引流入冠狀靜脈竇。2000年，楚建民等[4]報(bào)道了13例左側(cè)心外膜旁道的特點(diǎn)和經(jīng)冠狀靜脈竇消融的結(jié)果。13例左側(cè)旁道患者先經(jīng)心內(nèi)膜標(biāo)測(cè)和消融，如不成功改由經(jīng)冠狀靜脈竇標(biāo)測(cè)，記錄到旁道電位或最早激動(dòng)的V波或逆?zhèn)鰽波即進(jìn)行消融。成功消融靶點(diǎn)：左側(cè)游離壁2例、左后間隔冠狀靜脈竇憩室4例、心中靜脈7例。其成功消融靶點(diǎn)在兩者轉(zhuǎn)折處，這從解剖位置上也支持旁道位于心外膜下。李月平等[5]報(bào)道了32例左側(cè)心外膜旁道患者中，22例為顯性旁道，其中21例分布于左后間隔，7例患者冠狀竇口巨大，3例存在冠狀竇憩室，1例存在永久性左上腔靜脈畸形引流至冠狀靜脈。

2 心外膜旁道類(lèi)型

2.1 后間隔部位心外膜旁道臨床上心外膜旁道最多見(jiàn)于此部位，文獻(xiàn)報(bào)道需在冠狀靜脈內(nèi)消融的后間隔心外膜旁道約占后間隔旁道的9%～24%。Jackman電生理實(shí)驗(yàn)室提出冠狀靜脈竇及其分支系統(tǒng)參與的旁道是后間隔心外膜旁道[6]。冠狀靜脈竇大部分在心外膜下的房室溝內(nèi)行走，其表面有薄層肌肉覆蓋形成冠狀靜脈竇肌袖。冠狀竇肌袖系統(tǒng)是形成這種特殊走行的主要病理基礎(chǔ)：旁道上下端分別與心房及心室組織相連接，而體部通過(guò)冠狀竇靜脈的肌袖形成電傳導(dǎo)。由于兩側(cè)插入端組織較深或者連接較寬，在心房或者心室內(nèi)膜面往往難以完全阻斷兩側(cè)插入端的情況下，在冠狀竇內(nèi)直接對(duì)旁道的體部行消融是較為直接的方法。

后間隔房室旁道所在區(qū)域解剖結(jié)構(gòu)特殊，部分旁道經(jīng)心外膜跨越房室瓣環(huán)，是該區(qū)消融困難的原因。羅國(guó)慶等[7]報(bào)道發(fā)現(xiàn)的5例均為后間隔部位心外膜旁道。

2.2 非后間隔部位的左側(cè)心外膜旁道少部分位于左后側(cè)壁的心外膜旁道可能是冠狀靜脈竇壁肌袖延伸至心后側(cè)靜脈，并且與心室產(chǎn)生連接所致。這種旁道可在心后側(cè)靜脈開(kāi)口處標(biāo)測(cè)到旁道電位并消融成功。楚建民等[8]報(bào)道1例位于左側(cè)游離壁的心外膜旁道，造影證實(shí)合并永久性左上腔靜脈畸形引流至冠狀靜脈，其成功靶點(diǎn)位于兩者轉(zhuǎn)折處。

2.3 心耳和心室之間心外膜旁道Milstein S等[9]于1997年首次報(bào)道1例右心耳和右心室之間心外膜旁道，接受外科手術(shù)的預(yù)激綜合征患者心外膜有一纖細(xì)的肌組織從右心耳基底部連接至距三尖瓣環(huán)1cm以外的右心室基底部脂肪墊處，外科切除該肌束后預(yù)激波消失。左心耳連接至左心室的心外膜旁道罕見(jiàn)。Arruda等[2]報(bào)道了2例，但經(jīng)心內(nèi)膜左心耳內(nèi)消融均無(wú)效，行外科手術(shù)治療成功。

2.4 前間隔心外膜旁道此旁道由于與房室結(jié)及希氏束等傳導(dǎo)系統(tǒng)相鄰，因此消融可造成房室傳導(dǎo)阻滯的風(fēng)險(xiǎn)。其中大多數(shù)病例可于右心房前間隔心內(nèi)膜面或左心房間隔面消融成功，僅少數(shù)病例在上述部位反復(fù)消融無(wú)法阻斷旁道，但經(jīng)主動(dòng)脈逆行途徑在無(wú)冠竇底部消融成功[10-11]。無(wú)冠竇解剖上鄰近心外膜面的前間隔區(qū)域，故這種旁道位于前間隔心外。

3 心外膜旁道的標(biāo)測(cè)及消融方法

國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)均報(bào)道左側(cè)心外膜旁道靶點(diǎn)圖的特點(diǎn)在冠狀靜脈竇內(nèi)標(biāo)測(cè)到振幅較大的旁道電位，旁道電位振幅大于心房和心室電位。此可作為冠狀竇內(nèi)消融旁道的指征。一般來(lái)說(shuō)，心內(nèi)膜顯性旁道可根據(jù)其δ波的心電圖特點(diǎn)判定旁道的位置，而后間隔部位的心外膜旁道體表心電圖也具備一些特征。Arruda等[12]于1998年提出可根據(jù)Ⅱ、Ⅲ、aVF δ波形態(tài)預(yù)測(cè)房室旁道的不同位置。對(duì)于需要通過(guò)冠狀靜脈竇內(nèi)和心中靜脈內(nèi)消融的房室旁道，須具備Ⅰ、aVL δ波正相；Ⅱ、Ⅲ、aVF主波向下；Ⅱ、Ⅲ、aVF中，尤其Ⅱδ波負(fù)相。Takahashi等[13]在總結(jié)觀察117例后間隔部位心外膜旁道患者的體表心電圖特點(diǎn)后，提出需要在冠狀靜脈竇內(nèi)消融的旁道體表心電圖的特異性特征：在竇性心律時(shí)Ⅱδ波負(fù)相，靈敏度達(dá)87%，特異度為75%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值較低：同時(shí)aVR在充分預(yù)激時(shí)有陡峭的正相δ波，同時(shí)V6出現(xiàn)深S波，其特異度和陽(yáng)性預(yù)測(cè)值可達(dá)99%和91%，但靈敏度較低。心內(nèi)電生理診斷后間隔心外膜旁道的主要依據(jù)是顯性旁道心內(nèi)膜記錄的局部最早心內(nèi)膜心室激動(dòng)落后于體表δ波起點(diǎn)≥15ms，在心外膜記錄到比心內(nèi)膜更早的順傳心室激動(dòng)；在心內(nèi)膜標(biāo)測(cè)無(wú)旁道電位及消融無(wú)效，在冠狀靜脈竇及其分支或憩室內(nèi)記錄到局部房室之間高頻、高幅旁道電位（代表冠狀靜脈竇延伸的肌袖電激動(dòng)）是診斷心外膜旁道的最重要指標(biāo)。診斷心外膜旁道逆?zhèn)鲿r(shí)，可在心中靜脈、心后靜脈或冠狀靜脈竇憩室頸部記錄到第1個(gè)電位即由冠狀靜脈竇延伸的肌袖產(chǎn)生的高頻電位（相當(dāng)于逆?zhèn)鞯呐缘离娢唬?，在近端冠狀靜脈竇壁可記錄到第2個(gè)電位即冠狀靜脈竇壁肌束電位，第3個(gè)電位是冠狀靜脈竇肌束通過(guò)電連接激動(dòng)左心房壁產(chǎn)生的電位，多位于心中靜脈向左延伸2～4cm處。

歸納Milstein等[9]和Soejima[14]等所報(bào)道的病例，右心耳和右心室之間心外膜旁道的特點(diǎn)：均為顯性旁道，心電圖δ波提示旁道位于右前側(cè)壁；心室起搏或順向型房室折返性心動(dòng)過(guò)速時(shí)細(xì)致標(biāo)測(cè)發(fā)現(xiàn)最早逆?zhèn)餍姆考?dòng)位于右心耳內(nèi)，最早心室激動(dòng)點(diǎn)可在距三尖瓣環(huán)10 mm以上的右心室壁上；在鄰近三尖瓣環(huán)心內(nèi)膜處消融無(wú)法阻斷旁道，可在心耳部進(jìn)行消融阻斷旁道心房插入端；成功消融部位多位于心耳基底部，少數(shù)位于心耳尖部，靶點(diǎn)多數(shù)為大A小V，部分病例可記錄到旁道電位。

楚建民等[4]報(bào)道的13例左側(cè)心外膜旁道的特點(diǎn)和經(jīng)冠狀靜脈竇消融的結(jié)果，提示冠狀靜脈竇內(nèi)標(biāo)測(cè)到振幅較高的旁道電位是心外膜旁道的重要標(biāo)志，可以考慮冠狀靜脈竇內(nèi)消融方法，從而使患者可以免去開(kāi)胸手術(shù)的痛苦。尹秋林等[15]于2003年報(bào)道了1例經(jīng)冠狀靜脈竇消融二尖瓣、主動(dòng)脈瓣置換術(shù)后的左側(cè)心外膜旁道，同樣標(biāo)測(cè)出較大旁道電位，成功通過(guò)冠狀靜脈竇消融心外膜旁道。張飛龍等[16]報(bào)道3例患者行心內(nèi)膜標(biāo)測(cè)均未記錄到滿意靶點(diǎn)圖，多次放電不能阻斷旁道，改經(jīng)冠狀靜脈竇內(nèi)標(biāo)測(cè)到有效靶點(diǎn)圖，記錄到振幅大于A波和V波的旁道電位，應(yīng)用低能量射頻電流即迅速阻斷旁道。蘇立等[17-21]國(guó)內(nèi)其他學(xué)者均在臨床中發(fā)現(xiàn)并報(bào)道，均顯示標(biāo)測(cè)出較大旁道電位，可通過(guò)冠狀靜脈竇消融心外膜旁道。

心內(nèi)電生理檢查和消融方法：經(jīng)靜脈途徑放置電極導(dǎo)管于高位右心房（HRA）、冠狀靜脈竇（CS）、希氏束（HBE）記錄部位和右心室。進(jìn)行心房和（或）心室刺激誘發(fā)室上性心動(dòng)過(guò)速，根據(jù)竇性心律下旁道順傳最早的心室激動(dòng)部位以及室上性心動(dòng)過(guò)速時(shí)最早的心房激動(dòng)部位，可判定是否為后間隔旁道參與的房室折返性心動(dòng)過(guò)速。竇性心律下，經(jīng)右股靜脈或股動(dòng)脈，將4mm溫控消融電極導(dǎo)管先后送至三尖瓣環(huán)或二尖瓣環(huán)的后間隔區(qū)域進(jìn)行仔細(xì)標(biāo)測(cè)。如多次試放電未成功，改將消融電極導(dǎo)管經(jīng)股靜脈送入冠狀靜脈竇，導(dǎo)管頂端略彎曲向下并稍逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)，于冠狀靜脈竇開(kāi)口后約1.5～2.5mm處，觀察是否可記錄到高振幅的旁道電位。如有高振幅的旁道電位，予以40～45℃放電消融8～15s時(shí)預(yù)激消失，A、V波分開(kāi)，在此部位繼續(xù)予50～55℃鞏固消融180～210s后行心室起搏以檢查旁道的逆?zhèn)鞴δ苁欠癖蛔钄唷?/p>

根據(jù)體表心電圖和腔內(nèi)電生理特點(diǎn)提示可能為心外膜旁道時(shí)，仍應(yīng)常規(guī)行心內(nèi)膜標(biāo)測(cè)甚至試放電消融，不成功才改經(jīng)冠狀靜脈標(biāo)測(cè)消融。由于冠狀靜脈壁及其周?chē)姆勘谳^薄，消融有可能發(fā)生血管破裂，冠狀靜脈血栓形成等并發(fā)癥，因此消融前應(yīng)行左冠狀動(dòng)脈造影延遲顯影冠狀靜脈竇，以明確其與消融處的解剖關(guān)系，這有助于局部微調(diào)消融導(dǎo)管及控制放電能量及時(shí)間，以提高安全性。消融時(shí)導(dǎo)管操作必須輕柔，選擇低能量放電，若消融不成功，先仔細(xì)標(biāo)測(cè)而不宜增加能量或反復(fù)放電?；颊咭坏┏霈F(xiàn)明顯胸痛，應(yīng)立即停止放電。消融術(shù)后復(fù)查左冠狀動(dòng)脈造影延遲顯影冠狀靜脈竇及常規(guī)超聲心電圖檢查，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥。

造影檢查方法為經(jīng)右股動(dòng)脈將6F Judkins左冠狀動(dòng)脈造影管送至左冠狀動(dòng)脈開(kāi)口處，取右前斜位30°和左前斜位45°推注造影劑6～8ml，觀察延遲顯影的冠狀靜脈竇及其分支靜脈的形態(tài)。

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2014-10-20）

（本文編輯：楊麗）

312000浙江省紹興市人民醫(yī)院、浙江大學(xué)紹興醫(yī)院心內(nèi)科

郭航遠(yuǎn)，E-mail：ghangyuan@hotmail.com