王森 李峻 李文雄 羅力 白亮 高煒城

隨著我國人口老齡化，良性前列腺增生（benign prostatic hyperplasia，BPH）患者逐漸增多，需要接受手術(shù)治療的患者也相應(yīng)增多。我院自2014年9月起使用1 470nm激光治療BPH患者36例，療效良好，現(xiàn)報告如下。

對象與方法

一、臨床資料

本組患者36例，年齡（73.4±8.3）歲。由BPH致排尿困難（4.1±2.7）年，經(jīng)直腸前列腺超聲測量前列腺體積約（64.2±27.2）cm3。11例患者術(shù)前有尿潴留，另25例患者最大尿流率（maximum flow rate，Qmax）為（7.4±3.6）ml／s，殘余尿量為（261.5±128.6）ml。尿動力學(xué)檢查提示有膀胱出口梗阻情況。所有患者排除神經(jīng)源性膀胱，血清總PSA均小于4ng／ml，經(jīng)直腸前列腺超聲檢查未發(fā)現(xiàn)前列腺異常結(jié)節(jié)。其中合并原發(fā)性高血壓19例、糖尿病8例、腎積水腎功能不全4例、肺心病9例、冠心病22例、腦血管疾病后遺癥4例、膀胱結(jié)石6例。合并2種以上疾病者17例。患者術(shù)前國際前列腺癥狀評分（international prostate symptom score，IPSS）為（24.7±6.3）分，生活質(zhì)量評分為（4.4±0.6）分。

二、治療方法

1.術(shù)前準(zhǔn)備：入院后予以抽血、行胸片、心電圖、心臟彩超等術(shù)前檢查，發(fā)現(xiàn)異常請相關(guān)科室會診控制在穩(wěn)定期后手術(shù)。4例雙腎積水、腎功能不全者保留導(dǎo)尿管1～2周，待腎功能恢復(fù)正?；蚪咏：笤傩惺中g(shù)。

2.手術(shù)方法：采用腰硬聯(lián)合麻醉。沖洗液為生理鹽水。使用武漢奇致激光技術(shù)股份有限公司1 470nm激光直射光纖治療系統(tǒng)，配套使用德國Storz公司的前列腺電切鏡及光纖操作件，激光輸出功率為150W。直視下經(jīng)尿道外口置入電切鏡，觀察尿道外括約肌、精阜、前列腺、膀胱及雙側(cè)輸尿管開口。合并膀胱結(jié)石者先行膀胱鏡下鈥激光碎石。應(yīng)用直光纖，先于膀胱頸部至精阜5點及7點位置分別汽化出一通道，邊前后邊左右移動均勻汽化前列腺組織直至前列腺外科包膜，由精阜向膀胱頸部逆行汽化切平前列腺中葉，以精阜為標(biāo)志分別從5點或7點處向12點汽化逐塊切除前列腺兩側(cè)葉達(dá)外科包膜。術(shù)畢經(jīng)電切鏡膀胱注水300ml，拔出電切鏡并檢查Harton試驗滿意，術(shù)后常規(guī)保留F24三腔氣囊尿管，持續(xù)膀胱沖洗24h，術(shù)后3～7d拔出導(dǎo)尿管。

三、統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 11.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

36例手術(shù)均順利完成，術(shù)中未發(fā)生電切綜合征，均無輸血。手術(shù)時間（81.4±24.6）min，術(shù)中出血量20～70ml。術(shù)后1個月復(fù)查，IPSS由術(shù)前（24.7±6.3）分降至（9.7±2.3）分，生活質(zhì)量評分由術(shù)前（4.4±0.6）分降至（1.4±0.5）分，Qmax由術(shù)前（7.4±3.6）ml／s增加至（21.7±4.3）ml／s，術(shù)后殘余尿量為（15.6±8.6）ml，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。術(shù)后3d拔除尿管后出現(xiàn)尿路刺激癥狀6例，經(jīng)對癥治療改善；1例術(shù)后5d拔管后不能排尿，再次留置尿管1周拔除后仍不能排尿，行膀胱鏡檢見前列腺尖部部分腺體殘留，予經(jīng)尿道切除殘留腺體治愈。所有患者隨診6個月，無尿失禁、出血、尿道狹窄等并發(fā)癥。

討 論

BPH患者多為高齡患者，常合并內(nèi)科疾病，如心臟病、高血壓、肺心病、糖尿病等，手術(shù)風(fēng)險大，常需心血管、呼吸、內(nèi)分泌等相關(guān)科室協(xié)助診療，使合并疾病得到控制、穩(wěn)定后再施行手術(shù)，術(shù)中出血及電切綜合征可能對患者術(shù)后恢復(fù)造成重要影響，甚至導(dǎo)致生命危險。如何減少這種風(fēng)險一直是泌尿外科醫(yī)生所追求的，隨著激光技術(shù)的出現(xiàn)以及在BPH上的使用，這一風(fēng)險將可能得到控制［1-6］。

經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)（transurethral electroresection of prostate，TURP）被公認(rèn)為是目前治療BPH的金標(biāo)準(zhǔn)。但出血和電切綜合征增加了患者的手術(shù)風(fēng)險性［7］。目前臨床應(yīng)用于治療BPH的主要有鈥激光和綠激光。1 470nm激光屬于半導(dǎo)體激光，是一種新型應(yīng)用于臨床治療BPH的激光系統(tǒng)。1 470nm激光治療系統(tǒng)具有良好的止血效果和連續(xù)生理鹽水沖洗，手術(shù)中幾乎不出血，可避免失血過多和水中毒等并發(fā)癥，提高手術(shù)安全性。臨床試驗研究認(rèn)為，半導(dǎo)體激光是一種近紅外線激光，當(dāng)溫度達(dá)到150℃后激光探頭表面自動生成碳化膜，此時探頭發(fā)出的光束為探頭頂端水吸收的能量和透出功能達(dá)到最佳比例分配，取得快速汽化、切割凝固效應(yīng)［8-9］。半導(dǎo)體激光波長決定了它被水吸收的程度，它的波長正好提供了水的極高吸收率，使其產(chǎn)生良好的組織消融和止血能力［10-11］。與綠激光相比，良好的水吸收功能決定了其優(yōu)良的汽化切割效率；1 470nm激光在汽化切割的同時能有效止血，沖洗液清亮，視野清楚，可以連續(xù)操作，有效縮短了手術(shù)時間，直光纖與接觸式彎頭光纖相比，既可切割又能汽化，切除速度明顯加快。陳忠等［12］使用1 470nm激光直出光纖TURP式前列腺汽化剜除術(shù)治療BPH也取得了良好效果。

本組36例治療經(jīng)驗表明，1 470nm激光前列腺汽化術(shù)適應(yīng)證較廣。本組中有8例患者長期服用阿司匹林，術(shù)前未停藥。對較大前列腺和高齡高危BPH患者亦可安全適用，手術(shù)時間短、術(shù)中出血少，無電切綜合征、膀胱頸攣縮等并發(fā)癥。術(shù)后膀胱沖洗僅需24h，可早期下床活動，有效預(yù)防了因術(shù)后臥床久出現(xiàn)的并發(fā)癥，如墜積性肺炎、下肢深靜脈血栓形成等。

綜上所述，1 470nm激光前列腺汽化術(shù)是治療BPH的一種可靠技術(shù)，尤其對于高危BPH患者是一種安全、有效的治療手段，但仍應(yīng)避免手術(shù)時間過長，出現(xiàn)心、腦血管并發(fā)癥。本組有1例患者因前列腺尖部超出精阜較多，手術(shù)時擔(dān)心術(shù)后尿失禁，故造成尖部腺體部分殘留，導(dǎo)致術(shù)后排尿困難，所以在初期開展此類手術(shù)時應(yīng)由熟練掌握TURP技術(shù)的醫(yī)師承擔(dān)。

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