馬麗鑫，李竹英，指導(dǎo):劉建秋

(1.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)，哈爾濱150040;2.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院，哈爾濱150040)

劉建秋教授為黑龍江省名老中醫(yī)，第5批全國名老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，2013年全國名老中醫(yī)傳承工作室專家。從事中西醫(yī)結(jié)合治療肺系疾病四十余年，對肺系疾病的治療有較豐富的經(jīng)驗(yàn)，尤其對支氣管擴(kuò)張的治療有獨(dú)到的見解。支氣管擴(kuò)張癥是由多種原因引起的一種慢性支氣管病理性改變性疾病，反復(fù)感染的氣道慢性炎癥。兒童時(shí)期或青少年時(shí)期的下呼吸道感染及肺結(jié)核病史是我國支氣管擴(kuò)張癥最常見的病因，其臨床表現(xiàn)主要是慢性咳嗽、咳痰或咯血，偶可見杵狀指(趾)［1］。支氣管擴(kuò)張屬于中醫(yī)的“咳嗽”“咯血”“肺癰”范疇［2］。筆者有幸?guī)煆模瑢⑵渲委熤夤軘U(kuò)張經(jīng)驗(yàn)整理如下。

1 痰熱痰濕識肺癰

漢代醫(yī)家張仲景在《金匱要略》中首次提出“肺癰”一詞，并論述其病因病機(jī)及臨床主要癥狀?！督饏T要略·肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證治》:“咳而胸滿，振寒，脈數(shù)，咽干不渴，時(shí)出濁唾腥臭，久久吐膿如米粥者，為肺癰。”“寸口脈數(shù)，其人咳，口中反有濁唾涎沫者何?師曰:為肺痿之病。若口中辟辟燥，咳即胸中隱隱痛，脈反滑數(shù)，此為肺癰，咳唾膿血”。肺癰之病因主要為風(fēng)熱犯肺，蘊(yùn)而化熱，或宿有痰熱;亦有痰濕內(nèi)蘊(yùn)，肺氣失宣，津液凝滯。《醫(yī)門法律》卷六:“肺癰由五臟蘊(yùn)祟之火，與胃中停蓄之熱，上乘乎肺，肺受火熱熏灼，即血為之凝，血凝即痰為之裹，遂成小癰。”邪熱壅肺，肺失清肅，氣逆向上而咳，邪熱蒸液成痰，痰熱內(nèi)蘊(yùn)，蘊(yùn)釀成癰;痰可郁化火(熱)，火能煉液灼津?yàn)樘担位鸱阜我嗫勺苽谓?，肺絡(luò)損傷，故咯膿痰，痰熱瘀互結(jié)，而致反復(fù)發(fā)作，遷延不愈，熱久傷陰，氣陰兩虛;“脾為生痰之源，肺為貯痰之器”，濕困中阻，水谷精微無法上疏于肺，聚而生痰，久則肺脾氣虛，痰濕蘊(yùn)肺。又《素問·咳論》:“五臟六腑，皆令人咳，非獨(dú)肺也”［3-6］。劉師認(rèn)為，疾病史變化的，在辨證治療中，應(yīng)遵循“同病異治”，痰濕證佐以健脾藥陳皮、茯苓等以健脾利濕;痰熱證佐以黃芩以清熱燥濕。

2 同病異治辨虛實(shí)

劉建秋教授認(rèn)為疾病之治療應(yīng)先辨病，再辨證，辨病與辨證相結(jié)合，因病情不是一成不變的，亦應(yīng)建立在整體與動(dòng)態(tài)的基礎(chǔ)上，因癥施治，不拘泥于一方一證。肺癰之治療應(yīng)先辨病因，外感內(nèi)傷，新病久病，寒熱虛實(shí)，后根據(jù)病機(jī)分析疾病之進(jìn)展，辨證論治，急則治其標(biāo)，緩則治其本。根據(jù)臨床常見癥狀，主要分為:1)痰濁壅肺型:主要表現(xiàn)咳聲重濁，痰多，質(zhì)黏膩或稠厚成塊，色白或灰，舌淡苔白膩或薄黃，脈滑。治法:理氣健脾、燥濕化痰。方藥:三子養(yǎng)親湯加減。2)肝火犯肺型:主要表現(xiàn)咳嗽氣逆，口苦咽干，急躁易怒，咳黃綠色樣痰，舌紅苔黃，脈滑數(shù)。治法:清肝瀉火、解毒消癰。方藥:千金葦莖湯加減。3)痰熱蘊(yùn)肺型:主要表現(xiàn)咳嗽息粗，咳大量膿痰，質(zhì)黏厚或稠黃，或米粥樣，痰中帶血或咳血，胸脅脹滿，或痛，舌紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。治法:清熱化痰。方藥:清金化痰湯加減。4)氣陰兩虛型:主要表現(xiàn)干咳，痰少質(zhì)黏，或痰中帶血，午后潮熱盜汗，疲乏，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)。治法:滋陰補(bǔ)氣，止咳化痰。方藥:沙參麥門冬湯加減。5)肺脾兩虛型:主要表現(xiàn)咳聲低弱，氣短懶言，痰色白清稀，自汗，畏風(fēng)，舌淡，苔薄白，脈細(xì)弱。治法:補(bǔ)肺納氣，健脾化痰。方藥:六君子湯加減。

3 病案舉例

梁某，女，52歲，已婚。主訴:反復(fù)咳嗽咳痰、痰中帶血十余年?；颊哂?0年前無明顯誘因出現(xiàn)咳大量膿痰，痰中帶血，西醫(yī)明確診治為支氣管擴(kuò)張繼發(fā)感染，曾就診于當(dāng)?shù)?具體藥物不詳)，診療期間癥狀有所緩解，但始終不能痊愈，反復(fù)發(fā)作，遷延不愈，近日于勞累后出現(xiàn)咳大量膿痰，偶有咯血，煩熱，易疲倦，失眠多夢，月經(jīng)量多，伴瘀塊，面色白，舌淡苔白，脈細(xì)弱。治法:清熱化痰、祛瘀止血。方用千金葦莖湯加減。葦莖30 g，薏苡仁15 g，桃仁15 g，冬瓜仁15 g，蘆根 10 g，魚腥草 10 g，麥冬 15 g，金銀花 15 g，黃芩5 g，桑白皮15 g，桔梗15 g，款冬花10 g，紫菀10 g，浙貝母10 g，三七粉5 g，仙鶴草10 g。10劑，水煎150 mL，1劑/d，早晚分服。2診:服上方藥10劑后，患者痰量、咯血量明顯減少，煩熱癥狀稍有好轉(zhuǎn)，仍有疲倦乏力，失眠多夢，面色白。治法:清肺泄熱，滋陰降火。上方去魚腥草、桔梗、桑白皮，加苦杏仁15 g，天花粉 10 g，生地黃 10 g，玄參 10 g，酸棗仁30 g。10劑水煎服。3診:上藥服后熱癥減輕，咳痰稀薄量少，痰中幾乎無血，睡眠癥狀無明顯改善，氣短盜汗，面色無華，精神萎靡，苔薄，脈細(xì)數(shù)無力。治法:滋陰潤肺、補(bǔ)中益氣。方用沙參麥門冬湯合補(bǔ)中益氣湯加減。黃芪10 g，白術(shù)10 g，陳皮15 g，玄參10 g，柴胡15 g，當(dāng)歸10 g，半夏 15 g，麥冬 15 g，金銀花 15 g，麥冬20 g，酸棗仁 40 g，粳米 10g，甘草 10 g。7 劑水煎150 mL，1劑/d，早晚分服。

按:本案先后3次調(diào)整藥方藥。可以從方藥的加減與變化中學(xué)習(xí)到劉師治療支氣管擴(kuò)張的思路與方法。首先，接診時(shí)，患者處于疾病的發(fā)作期，有咳嗽、咳痰、痰中帶血，煩熱、乏力等一系列臨床表現(xiàn)，劉師認(rèn)為此患者病在氣不在血，應(yīng)益氣和血，但是此時(shí)患者有咳嗽、咳膿痰，偶有咯血癥狀，為本虛標(biāo)實(shí)之癥，應(yīng)先治其表，后治其本。故首診用千金葦莖湯加減，先蕩熱解毒，消癰排膿，逐瘀攻下，使其咳痰、咯血等癥狀減輕。2診患者諸癥狀均有不同程度好轉(zhuǎn)，但是疲倦乏力，煩熱等癥狀無明顯好轉(zhuǎn)，遂微調(diào)首診藥方，一則鞏固清熱化痰，祛瘀止血之效;二則增加滋陰降火之功效。3診患者痰量減少、變稀，痰中幾乎無血，同時(shí)本虛癥狀明顯，遂劉師易方麥門冬湯合補(bǔ)中益氣湯，重點(diǎn)在扶正祛邪，滋陰潤肺，同時(shí)又重視清熱化痰以治標(biāo)實(shí)，通過補(bǔ)益中氣以杜絕生痰之源，正契合了脾為生痰之源理論，健脾化濕而絕生痰之源，補(bǔ)氣，肺氣足則衛(wèi)外強(qiáng)。諸藥配合，共奏健脾清肺、調(diào)氣豁痰，補(bǔ)益化瘀之功［7-9］。

［1］潘文超，史鎖芳.中醫(yī)藥治療支氣管擴(kuò)張癥臨床研究進(jìn)展［J］.江西中醫(yī)藥，2009，40(1):75-77.

［2］王冰，苗青.千金葦莖湯治療支氣管擴(kuò)張的研究進(jìn)展［J］.內(nèi)蒙古中醫(yī)藥，2011(23):109-111.

［3］鄧國安，楊京華.清肺止血湯治療支氣管擴(kuò)張合并感染58例［J］.陜西中醫(yī)，2008(8):954-955.

［4］寇焰，吳之煌，張曉霞.清熱涼血止血方治療支氣管擴(kuò)張咯血30例臨床觀察［J］.北京中醫(yī)藥，2009，28(11):869-870.

［5］郎瑩瑩，黃海茵，楊佩蘭，等.支氣管擴(kuò)張治療進(jìn)展［J］.現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2012，21(1):100-103.

［6］陳沁.支氣管擴(kuò)張中醫(yī)證型的聚類分析探討［J］.中國中醫(yī)急癥，2010，19(9):1537-1539.

［7］陳沁，洪旭初，蔡勇，等.中西醫(yī)結(jié)合治療支氣管擴(kuò)張咯血臨床觀察［J］.亞太傳統(tǒng)醫(yī)藥，2009(7):49-50.

［8］周建偉.中西醫(yī)結(jié)合治療支氣管擴(kuò)張癥65例臨床分析［J］.中國當(dāng)代醫(yī)藥，2011，18(14):99，102.

［9］燕光東，余明.中藥治療支氣管擴(kuò)張108例［J］.實(shí)用中醫(yī)藥雜志，2011，27(1):24-25.