周穎

廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院婦產(chǎn)科，福建廈門 361000

隨著國家開放二胎政策，剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠的發(fā)生率將會(huì)逐漸增高，盡管宮腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)及子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)聯(lián)合刮宮能夠取得較好的治療效果，但其費(fèi)用較貴，且存在泌尿系統(tǒng)損傷、術(shù)后感染、子宮動(dòng)脈破裂、神經(jīng)損傷、栓子脫落導(dǎo)致肺栓塞、異位栓塞導(dǎo)致膀胱、直腸/輸尿管損傷與壞死，甚至卵巢功能受損等。加之其實(shí)施受限于醫(yī)院的醫(yī)療條件。探索一種價(jià)廉，操作簡(jiǎn)單，風(fēng)險(xiǎn)小的方法治療子宮瘢痕妊娠勢(shì)在必行。此次研究整群選取該院于2015年5—9月收治的16例患者為研究對(duì)象，針對(duì)米非司酮配伍米索前列醇聯(lián)合彩超引導(dǎo)下刮宮治療內(nèi)生型瘢痕妊娠效果展開深入分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

整群選取該院2015年5—9月收治的16例內(nèi)生型瘢痕妊娠患者作為研究對(duì)象，患者年齡26～42歲，平均（33.3±4.28）歲，停經(jīng)時(shí)間（52±8.85）d，12例少許陰道出血，2例陰道少許出血伴輕微下腹痛，2例無癥狀。血絨毛膜促性腺激素（β-HCG）：（63508±60283.2）mIU/L，孕次 2～5 次，平均（3.5±1）次，產(chǎn)次 1～3 次，平均（1.3±0.58）次，流產(chǎn)次數(shù) 1～4 次，平均（2.18±0.88）次，末次剖宮產(chǎn)距離本次妊娠時(shí)間距4～18年，1次剖宮產(chǎn)史14例，2次及以上剖宮產(chǎn)史2例，剖宮產(chǎn)切口均為子宮下段橫切口，陰道彩超提示子宮下段將肌層厚度約1～7 mm，孕囊均為宮腔內(nèi)生長(zhǎng)型。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者有停經(jīng)史，有明確的剖宮產(chǎn)史，血HCG陽性；②陰道彩超提示瘢痕妊娠：孕囊位于剖宮產(chǎn)子宮瘢痕處，并凸向?qū)m腔生長(zhǎng)，膀胱與孕囊間局部子宮肌壁薄弱或連續(xù)性中斷，彩超血流顯像提示孕囊周邊豐富的環(huán)形彩色血流，血液供應(yīng)來自于子宮下段前壁肌層。排除標(biāo)準(zhǔn)：①手術(shù)耐受性差者；②米非司酮、米索前列醇藥物過敏史或禁忌者；③精神障礙者。

1.2 方法

在所有16例瘢痕妊娠患者知情同意下均對(duì)其實(shí)施米非司酮配伍米索前列醇聯(lián)合彩超引導(dǎo)下刮宮治療。米非司酮片（國藥準(zhǔn)字H20040365）于每日上午空腹或者是進(jìn)餐2 h之后口服，在服用藥物之后禁食1 h，1片/qd，連續(xù)服用3 d時(shí)間[1]。米索前列醇片（國藥準(zhǔn)字H20000668）第4天早飯前口服，3片/次。服藥2～6 h左右實(shí)施彩超引導(dǎo)下刮宮治療。術(shù)前予以備血，留置尿管，做好開腹探查準(zhǔn)備，開放靜脈通道，準(zhǔn)備好自制水囊(16號(hào)雙腔氣囊導(dǎo)尿管，剪掉氣囊上方的導(dǎo)尿管頭部)?；颊呷“螂捉厥唬浞直┞陡共考皶?huì)陰部位，常規(guī)消毒鋪巾。腹部彩超檢查探頭于患者恥骨聯(lián)合上方觀察患者子宮大小、具體形態(tài)、病變部位范圍以及與周圍組織黏連程度。隨后在彩超引導(dǎo)下實(shí)施刮宮，負(fù)壓控制在600～800 mmHg，術(shù)畢在彩超引導(dǎo)下將水囊放置到子宮瘢痕處并向水囊內(nèi)注入生理鹽水壓迫止血，注水至彩超提示患者宮腔內(nèi)部無活動(dòng)性出血及陰道內(nèi)未見活動(dòng)性出血時(shí)則停止注水，術(shù)后24 h取出水囊。術(shù)后予以預(yù)防感染治療3 d。

1.3 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

成功：取出孕囊，無大出血，子宮穿孔，刮宮不全，宮內(nèi)殘留等需要后續(xù)治療的并發(fā)癥；失?。撼霈F(xiàn)大出血，需要輸血治療，或需要行子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)，切除子宮或手術(shù)切除局部子宮瘢痕妊娠病灶等情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

此次研究當(dāng)中的所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行處理，計(jì)數(shù)資料采用率（%）表示，用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

所有16例瘢痕妊娠患者經(jīng)上述治療，平均住院費(fèi)用（4950.52±3660.32）元，術(shù)后月經(jīng)恢復(fù)時(shí)間 30～71 d，平均（43.06±11.12）d。其中 14例成功，成功率 87.5%。2例失敗，其中1例出院隨訪1月HCG降至正常，但彩超提示子宮下段包塊，再次住院行宮腔鏡下病灶電切術(shù)，術(shù)后病理提示為蛻膜組織，少許滋養(yǎng)細(xì)胞及陳舊性血塊，1例患者術(shù)前及術(shù)中共出血1000 mL，術(shù)畢水囊壓迫后血止，術(shù)后因重度失血性貧血予以輸血治療，術(shù)后1個(gè)月復(fù)查彩超提示子宮下段包塊，于門診口服米非司酮及中藥治療，術(shù)后40 d月經(jīng)來潮，術(shù)后50 d復(fù)查彩超未見異常。16例病人中未出現(xiàn)中轉(zhuǎn)介入，或子宮切除的患者。

3 討論

子宮瘢痕妊娠是剖宮產(chǎn)術(shù)的遠(yuǎn)期并發(fā)癥之一，其病因尚不明確，可能與前次剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕愈合不良有關(guān)。其治療原則以保障患者生命安全為主，兼顧保留生育功能，降低治療費(fèi)用。彩超引導(dǎo)下清宮術(shù)是高危人工流產(chǎn)術(shù)常用的治療手段，但對(duì)于瘢痕妊娠患者，術(shù)中更容易發(fā)生子宮穿孔，大出血，流產(chǎn)不全等風(fēng)險(xiǎn)，所以，在術(shù)前服用藥物來提高子宮平滑肌收縮能力、降低迷走神經(jīng)刺激程度成為提高手術(shù)效果及安全性的前提和關(guān)鍵[2]。米非司酮是當(dāng)前臨床中常用的拮抗孕激素受體的一類甾體藥物，在服用之后能夠與患者體內(nèi)分泌的孕激素受體相互結(jié)合，促使蛻膜以及胎盤絨毛變性壞死并脫落[3]。而米索前列醇則是由人工于體外所合成的前列腺素衍生物，口服之后能夠激活患者體內(nèi)的多種酶類物質(zhì)并促使膠原纖維降解，破壞胚胎細(xì)胞結(jié)構(gòu)[4]。將米非司酮、米索前列醇進(jìn)行配伍并于彩超引導(dǎo)下刮宮治療前使用，能夠推動(dòng)宮頸成熟步伐，促使臨床所使用的7～8號(hào)吸管順利通過宮頸口，由此大幅降低人工流產(chǎn)過程中機(jī)械擴(kuò)宮給患者身體機(jī)能帶來的不利影響，并相應(yīng)的減少了出血量，對(duì)于患者康復(fù)具有重要的促進(jìn)作用[5]。隨后借助于彩超探頭仔細(xì)分辨患者宮內(nèi)組織，實(shí)施精確刮宮操作之下，孕囊、胚芽、異常血塊能夠被有效清除[6-7]。一旦患者在治療過程中出現(xiàn)大出血情形，即可以通過超聲引導(dǎo)實(shí)施球囊局部壓迫止血操作，效果顯著，避免了術(shù)中轉(zhuǎn)介入，或切除子宮，喪失生育能力的風(fēng)險(xiǎn)[8]。

此次研究中所有患者術(shù)畢予以放置水囊壓迫子宮下段，術(shù)后24 h取出，未見活動(dòng)性出血。14例術(shù)后順利出院，治療后總有效率87.5%，2例失敗，但經(jīng)后續(xù)治療（宮腔鏡電切及藥物保守治療），目前均已痊愈。

綜上所述，米非司酮配伍米索前列醇聯(lián)合彩超引導(dǎo)下刮宮治療內(nèi)生型瘢痕妊娠效果顯著，但由于本文樣本量較小，該方法還有待進(jìn)一步臨床驗(yàn)證。

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