張燕萍，高 然，劉 玲，彭信刊

（昆明市婦幼保健院 婦科，云南 昆明 650031）

女性盆底器官脫垂（Pelvic organ prolapse,POP）是指盆底組織退化、創(chuàng)傷、先天性發(fā)育不良或某些疾病引起的損傷、張力減退導致盆底支持功能減弱，使女性生殖器官和相鄰臟器向下移位，引起的盆腔器官如子宮、膀胱、直腸等脫離正常的解剖位置。POP 是婦科常見病，婦女健康協(xié)會（Women's Health Initiative,WHI）發(fā)現(xiàn)在美國50～79 歲婦女發(fā)生Ⅰ-Ⅲ的POP 患者的發(fā)病率為41%，膀胱膨出的發(fā)病率為24.6%～34.4%，直腸膨出的發(fā)病率為12.9%～18.6%[1]，隨著年齡的增長，POP的發(fā)病率也逐漸增加，嚴重影響婦女的生活質(zhì)量。選擇50 例無手術指征的Ⅰ-Ⅱ脫垂患者，采用電刺激聯(lián)合生物反饋盆底肌鍛煉治療取得良好的治療效果。現(xiàn)報告如下。

對象與方法 1．對象：2012 年8 月－2014年12 月本院自愿參加本研究的Ⅰ- Ⅱ度（用POP-Q[2]分度測量）POP 門診患者100 例，年齡2 6～73 歲，平均（53.5±15.3）歲。其中產(chǎn)后康復24 例，絕經(jīng)期或絕經(jīng)后患者76 例。隨機分為電刺激聯(lián)合生物反饋鍛煉盆底肌肉治療組（電刺激組）50 例，和采用kegel 運動進行單純的盆底肌鍛煉組（鍛煉組）50 例。兩組病例的POP 分級、年齡、體重、產(chǎn)次、脫垂類型和癥狀比較，差異均無統(tǒng)計學意義。

2．POP-Q 分度：以處女膜為參照（0 點），處女膜緣之上為負值（-），處女膜緣之下為正值（+）。六個點：陰道前壁兩點Aa、Ba，陰道后壁兩點Ap、Bp，頂部兩點C、D，三條線：陰道全長（tvl）、生殖道裂孔（gh）、會陰體（pb）。Ⅰ度：脫垂最遠端在處女膜平面上＞1cm，即量化值＜-1cm，Ⅱ度：脫垂最遠端在處女膜平面上≤1cm，即量化值≥-1cm，但≤+1cm。

3．治療方法：電刺激組采用加拿大Thought-Technology 公司生產(chǎn)的MyoTrac-SA9800 生物刺激治療儀，使用電極名稱為陰道電極進行治療。給予頻率50Hz、脈寬200～250us 的電刺激和Ⅰ類肌纖維生物反饋，喚醒患者深層和淺層肌肉收縮的本體感覺，同時通過屏幕曲線來區(qū)分盆底肌肉和腹部肌肉收縮，學會正確鍛煉盆底肌肉的方法，鍛煉增加Ⅰ類肌纖維肌力；給予Ⅰ類與Ⅱ類肌纖維生物反饋訓練模塊，加強患者的Ⅰ類和Ⅱ類肌纖維肌力，改善脫垂癥狀。以上治療每次20～30min，1 周2 次，12 次為1 個療程；同時患者自行在家里采用盆底肌鍛煉，又稱Kegel 運動進行盆底肌鍛煉，每日兩次做盆底肌肉收縮運動，以鞏固治療效果；對于絕經(jīng)后婦女局部陰道涂抹雌激素乳膏每周2 次。鍛煉組自行在家里采用盆底肌鍛煉Kegel 運動進行盆底肌鍛煉，盆底肌肉鍛煉是指患者有意識地對以肛提肌為主的盆底肌肉進行自主性收縮以便加強控尿能力。方法為做縮緊肛門的動作，每次收緊不少于3 秒，然后放松。連續(xù)做15～30min，每日進行2～3 次；或每天做150～200 次，6～8 周為1 個療程，同時絕經(jīng)后婦女局部陰道涂抹雌激素乳膏每周2 次。

4．評定方法：⑴POP-Q 分度減少1 個級別為有效，無變化為無效。⑵陰道肌張力評定，采用盆底肌力牛津分級系統(tǒng)將陰道肌力評估分為Ⅰ～V 級[3]；0 級檢測時手指未感覺到陰道肌肉收縮，Ⅰ級：感覺陰道肌肉顫動，Ⅱ級：感覺陰道肌肉不完全收縮，持續(xù)2s 重復2 次，Ⅲ級：感覺陰道肌肉完全收縮，持續(xù)3s 重復3 次，無對抗，Ⅳ級：感覺陰道肌肉完全收縮，持續(xù)4s 重復4 次，有輕微對抗，Ⅴ級：感覺陰道肌肉完全收縮，持續(xù)≥5s 重復5 次，有持續(xù)對抗，間接反映盆底肌肉的張力。⑶盆底表面肌電評估——Glazer 評估[4]：Glazer 教授2005 年提出盆底肌評估方案（Glazer Protocol）測試快肌的功能（Ⅱ類肌纖維），測試快肌慢肌混合工作的狀態(tài)，測試慢肌的功能（Ⅰ類肌纖維）。Glazer 評估為國際最先進的盆底肌肉功能障礙和治療效果的評估方法，在7min46s 的時間內(nèi)通過測量盆底肌群在進行一系列收縮和放松動作時盆底肌的肌電信號對盆底肌肉的功能進行評估。為盆底肌肉活動的測量提供了一種固定秩序，也為正常人及伴有盆底肌肉功能障礙的人提供了一種描述盆底肌電的數(shù)據(jù)庫。對逼尿肌、括約肌的張力、功能進行評估，對盆底缺陷（器官脫垂）進行評估。

5．統(tǒng)計學處理：采用SPSS18 統(tǒng)計學軟件，計數(shù)資料采用卡方檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

結(jié) 果 治療前后脫垂分度比較：1．比較治療前后的POP-Q 等級變化，電刺激組和單純盆底肌鍛煉組POP-Q 分度減少1 個以上級別的比例分別占52%（26/50）和28%（14/50），差異有統(tǒng)計學意義，P＜0.05。見表1。

2．治療前后綜合肌力變化：初次檢查時兩組患者盆底肌力分級的差異無統(tǒng)計學意義，治療后，電刺激組病人盆底肌力為Ⅲ級的比例為46%（23/50）及Ⅳ級的比例為34%（17/50）Ⅴ級無，與單純盆底肌鍛煉組Ⅲ級的比例為32%（16/50）及Ⅳ級的比例為14%（7/50）比較，差異有顯著統(tǒng)計學意義，P＜0.01。見表2。

3．盆底表面肌電評估——Glazer 評估：治療前快、慢型肌的功能均下降，收縮反應弛緩且不能達到并保持在一定的波幅，同時出現(xiàn)運動的不協(xié)調(diào)性，肌肉穩(wěn)定性變差；治療后電刺激組病人快肌評估階段- 快肌的功能（Ⅱ類肌纖維）的最大收縮波幅以及在持續(xù)階段、耐久收縮階段的收縮波幅都有明顯升高，持續(xù)收縮階段的變異系數(shù)明顯降低；而單純盆底肌鍛煉組快、慢型肌的功能均無明顯變化。

表1

表2

討 論 盆底肌肉是維持盆底器官支持結(jié)構(gòu)的主要成分，盆底肌肉主要由肛提肌組成，它包含維持持續(xù)張力的Ⅰ類肌纖維和維持反射及自主收縮的Ⅱ類肌纖維。盆底器官脫垂的病因尚不十分清楚，目前很多研究認為POP 是由于經(jīng)陰道分娩引起的盆底肌肉、筋膜及子宮韌帶損傷、老齡化雌激素水平降低、先天性盆底功能缺陷等原因使得盆底肌肉失去張力，盆底組織松馳，導致支持功能薄弱而發(fā)生移位脫垂，出現(xiàn)盆底功能障礙（PFD），如 盆 腔 器 官 脫 垂（pelvic organ prolapse，POP）和壓力性尿失禁（stress urinary incontinence，SUI）等一系列盆底損傷與缺陷。如果不及時的預防和治療，盆底功能障礙會一直持續(xù)存在及進一步加重，影響圍絕經(jīng)期甚至老年時期的盆底功能。電刺激是通過放置于陰道的電極用不同頻率的電流刺激盆底肌肉和筋膜以增強其強度和功能,組織使之產(chǎn)生規(guī)律性收縮運動，帶動子宮韌帶運動，增加韌帶彈力，間歇式地收縮肛提肌和外括約肌，促進肌肉盆底血液循環(huán)的改善、保持其正常代謝功能，增強肛提肌及其他盆底肌張力，加速損傷組織的修復，強化整個盆底肌群，促進盆底各個器官應有功能的恢復。盆底肌肉鍛煉Kegel 運動是Arnold Kegel 在1948 年開始提倡的。盆底肌肉鍛煉的方法簡單而言就是訓練肛提肌群的收縮，盆底肌肉有意識的收縮會使盆底向上、向前提升，并擠壓尿道、陰道和直腸向內(nèi)提升，超聲和MRI研究都已證實這種提升存在，收縮運動同時會增強盆底肌肉的張力，提高肌肉反應性，增強肌群組織維持盆腔內(nèi)臟器負重的支撐力，從而減輕或防止臟器的脫垂。但是，有研究顯示，超過30%的患者第1 次就診后不能進行正確地收縮練習，普遍的錯誤收縮臀肌、腹肌，而不是盆底肌，錯誤的收縮反而使POP 加重。因此，正確盆底肌肉鍛煉是防治POP 的關鍵。生物反饋是通過計算機把盆底肌肉收縮的信號以波形顯示等視覺或聽覺的形式反饋給患者，不斷糾正錯誤的收縮動作來幫助患者找到正確的鍛煉方法。單純Kegel 運動多因不能有效保證盆底肌進行正確有效的收縮鍛煉且不易堅持。生物反饋保證了正確的、有效的盆底肌鍛煉。生物反饋最終目標是讓患者在沒有生物反饋設備的幫助下進行正確的盆底肌肉訓練。雌激素用于保守治療壓力性尿失禁已有幾十年的歷史，雌激素治療壓力性尿失禁的機制為多方面的：刺激尿道上皮的生長；增加尿道黏膜下靜脈叢血供；影響膀胱尿道旁的結(jié)締組織的功能；最為重要的是增加支持盆底結(jié)構(gòu)的肌肉的張力。

本研究顯示：1．2 組盆腔器官脫垂患者的POP-Q 分期：治療前后的POP-Q 等級變化，電刺激組POP-Q 分度減少1 個以上級分別占52%（26/50）單純盆底肌鍛煉組為28%（14/50），但兩組患者自覺下腹不適、下墜感較治療前明顯好轉(zhuǎn)，但盆腔器官脫垂患者的POP-Q 分期改善不明顯。2．陰道肌張力測定，治療后，電刺激組病人盆底肌力為Ⅲ級的比例為46%（23/50）及Ⅳ級的比例為34%（17/50），單純盆底肌鍛煉組Ⅲ級的比例為32%（16/50）及Ⅳ級的比例為14%（7/50）；3．使用Glazer 評估軟件來測量盆底肌群進行收縮和放松動作時盆底肌的肌電信號對盆底肌力進行評估，治療后顯示，電刺激組病人顯著提高盆底Ⅰ類纖維和Ⅱ類纖維的肌電值。即增加盆底肌力，盆底肌力的提高較明顯，隨著盆底肌力的提高，可預防和治療盆底器官脫垂、恢復陰道緊縮度、改善性生活質(zhì)量。且電刺激聯(lián)合生物反饋治療具有無創(chuàng)性、安全性、可重復性，易被廣大婦女接受，當其正確掌握盆底肌收縮后可自行在家進行Kegel 鍛煉以鞏固其效果，單純盆底肌鍛煉多因不能有效保證盆底肌進行正確有效的收縮鍛煉且不易堅持故電刺激聯(lián)合生物反饋治療宜在產(chǎn)后大力推廣，從而減少盆底功能障礙性疾病的發(fā)生。

［1］曹澤毅．中華婦產(chǎn)科學[M]．第3 版．北京：人民衛(wèi)生出版社，2014，2：1639.

［2］謝幸，茍文麗．婦產(chǎn)科學[M]．第8 版．北京：人民衛(wèi)生出版社，2013：3.

［3］中華醫(yī)學會婦產(chǎn)科學分會婦科盆底學組．盆腔器官脫垂的中國診治指南（草案）[J]．中華婦產(chǎn)科雜志，2014，49(9)：647.

［4］GLAZER HI. Biofeedback vs electrophysiology[J]．Rehav Manag,2005,18(9)：32-34.