唐玲玲，陳紹慶，楊 凡，侯定均

（云南省第三人民醫(yī)院 麻醉科，云南 昆明 650011）

婦科腹腔鏡手術具有切口創(chuàng)傷小，對內(nèi)臟影響小，術后恢復快等優(yōu)點而被廣泛應用。但是患者術后出現(xiàn)切口疼痛的情況卻極易被醫(yī)生及護士忽視，從而影響患者滿意度及術后恢復[1]。為了減輕病人術后切口疼痛，提高患者術后恢復質(zhì)量，我科聯(lián)合婦科醫(yī)務人員對病人進行圍術期干預，對如何有效改善婦科腹腔鏡術后切口疼痛進行研究探討。

資料與方法

一、一般資料 選擇2012年1月-2014年1月在我院住院的80例子宮肌瘤行婦科腹腔鏡的手術病人。所有病人均經(jīng)我院倫理委員會批準，并獲得患者簽名同意。入選標準為ASAI級或II級，年齡20～60 歲，術前無明顯手術禁忌癥。將其隨機分為觀察組和對照組各40例，兩組病人在年齡、病情、手術時間、手術方式比較上，其差異無明顯統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

二、方法 術前向病人講述視覺模擬評分法（VAS）。入室后開放靜脈，以3～5ml·kg-1·h-1輸注乳酸鈉林格氏溶液，連接多功能檢測儀監(jiān)測無創(chuàng)動 脈 血 壓（BP）、血 氧 飽 和 度（SPO2）、心 電 圖（ECG）及呼氣末二氧化碳分壓（et-PCO2）。兩組病人均采用丙泊酚2.0mg/kg、瑞芬太尼1μg/kg 和順式阿曲庫銨0.15mg/kg進行全麻誘導，氣管插管成功后以丙泊酚靜脈維持麻醉，血漿靶濃度維持在2.5～5.0μg/ml。所有病人均采用統(tǒng)一的腹部3個切口。由手術科醫(yī)生在觀察組切口以0.25%利多卡因，共計150mg。對照組不使用任何藥物。氣腹結(jié)束縫合切口時停用靜脈麻醉藥物，拔除氣管插管后患者轉(zhuǎn)麻醉恢復室觀察，待生命體征等穩(wěn)定后轉(zhuǎn)回病房。

三、觀察指標 記錄患者一般情況和蘇醒時間（停止靜脈注射藥物至患者睜眼時間），分別記錄術后0h（在PACU），術后2、6、12、24和48h患者的VAS評分。評分標準為（0分：無痛；3分以下：有輕微的疼痛，患者能忍受；4分～6 分：患者疼痛并影響睡眠，尚能忍受；7分～10 分：患者有漸強烈的疼痛，疼痛難忍。）VAS＞5分時以曲馬多100mg 注射，記錄需追加鎮(zhèn)痛藥例數(shù)。觀察術后惡心、嘔吐的不良情況。

四、統(tǒng)計學處理 實驗中所有定量資料符合正態(tài)分布以均數(shù)±標準差（±s）表示。為檢驗數(shù)據(jù)是否符合正態(tài)分布且所對應的總體方差相等，分析前需做方差齊性檢驗。定量資料呈正態(tài)分布且方差齊選用兩獨立樣本資料的t檢驗或χ2檢驗，否則選用非參數(shù)秩和檢驗。當計算得P＜0.05則認為差異具有統(tǒng)計學意義。

結(jié) 果

觀察組術后48h內(nèi)各記錄時間點VAS評分均顯著優(yōu)于對照組，且追加鎮(zhèn)痛例數(shù)也明顯少于對照組（P＜0.05），見表1、2。觀察組惡心、嘔吐出現(xiàn)率為1%，對照組為1.75%。χ2檢驗得P＞0.05，可認為兩組在差異比較上無明顯統(tǒng)計學意義。觀察組和對照組在麻醉蘇醒時間比較上，差異也無明顯統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 2組術后VAS評分比較及蘇醒時間比較

表2 2組追加鎮(zhèn)痛例數(shù)及術后不良反應比較

討 論

婦科腹腔鏡手術具有創(chuàng)傷小，對內(nèi)臟影響小，住院時間短等優(yōu)點而被廣大醫(yī)生及患者所接受與應用。盡管其手術切口較普通開腹手術小，但在腹腔鏡手術時由于置入戳卡、手術種類、手術切除范圍、氣腹及術者操作技巧等因素，患者會感覺到不同程度的疼痛，而切口疼痛的相關研究報道甚少，可以推測其大部分被醫(yī)護人員所忽視。據(jù)報道在50例行腹腔鏡手術的患者中，有80%的患者在手術時間超過2h時出現(xiàn)切口疼痛[2]。Marks等人則報道在婦科腹腔鏡手術中大多數(shù)患者都有中至重度的切口疼痛[3]。引起疼痛的原因可能有CO2的刺激，手術操作對肋神經(jīng)的刺激等等[4]。但也有研究表明適當?shù)慕o予術后鎮(zhèn)痛，能明顯縮短患者住院時間[5]。因此，采取合適的鎮(zhèn)痛方法，可以減輕患者的疼痛和不適，有利于促進患者術后康復。

超前鎮(zhèn)痛是指通過術前、術中及術后充分的鎮(zhèn)痛干預，阻滯疼痛刺激傳導，從而降低外周及中樞神經(jīng)敏感化，最終起到緩解或消滅疼痛的作用[6]。局麻藥能有效阻滯神經(jīng)元細胞膜的鈉離子通道，使去極化及復極化的速率減緩，延長不應期而降低中樞致敏[7]。利多卡因為酰胺類藥物，具有起效快，彌散廣，穿透性強及無明顯擴張血管作用的特點，同時由于是非阿片類藥物，無引起呼吸抑制、惡心嘔吐等副作用，避免了口服止痛藥時對胃腸道的直接刺激，沒有依賴性及成癮性。有研究表明利多卡因能夠抑制淋巴細胞的激活和阻止淋巴細胞的遷移，從而減少炎性介質(zhì)的釋放[8]。De Olivera等也曾報道利多卡因能有效阻斷鈉離子通道，從而阻止傷害性受體途徑的中樞痛覺過敏[9]。本研究結(jié)果顯示觀察組在術后追加鎮(zhèn)痛例數(shù)上及VAS評分上明顯優(yōu)于對照組。這與Moiniche等應用利多卡因?qū)Ω骨荤R胃癌切除術患者進行鎮(zhèn)痛取得滿意的鎮(zhèn)痛效果是相一致的[10]。李肇端等研究也證實利多卡因能取得良好的鎮(zhèn)痛效果且對腸蠕動影響小[11]，有利于術后恢復，尤適用于腹腔鏡手術。且利多卡因溶液具有價格便宜、容易獲得等優(yōu)點，使用后不對患者的蘇醒質(zhì)量產(chǎn)生影響，也不加重惡心、嘔吐等副作用。

近年來，疼痛已作為第五生命體征進行評估與處理，以病人為中心的整體醫(yī)療與護理越來越受到關注[12]。與婦科醫(yī)務人員的合作可以提高病房醫(yī)務人員對疼痛知識的掌握，并使護理人員將疼痛處理作為常規(guī)護理范疇，既可提高護理質(zhì)量，又可更好地減輕患者疼痛和有利于術后恢復。護士在醫(yī)生、患者及其患者家屬中起到很好的橋梁作用，掌握了疼痛評估工具（我科采用VAS評分），可以了解病人的疼痛體驗，能更好地傾聽病人的主訴。同時，對疼痛的觀察以及治療效果的記錄可以為醫(yī)生術后鎮(zhèn)痛提供用藥依據(jù)，能夠使醫(yī)生更準確地使用藥物及把握劑量。

綜上所述，利多卡因超前鎮(zhèn)痛在婦科腹腔鏡手術的應用能顯著減少患者術后疼痛，可有效提高醫(yī)療醫(yī)療質(zhì)量，對呼吸、循環(huán)影響小，并發(fā)癥少，有利于患者術后恢復。合理的使用該技術可以為病人提供安全、有效的醫(yī)護服務。

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