凡心孔，王子娟，單祖逖，晏 麗，劉小莉，吳艷芳

（宣威市云峰醫(yī)院 腎內(nèi)科，云南 宣威 655400）

尿毒癥腦病是一種腎內(nèi)科較為常見的危重癥，此類患者常有一系列的神經(jīng)、精神癥狀，多為尿毒癥毒素在患者體內(nèi)蓄積，患者體內(nèi)水、電解質(zhì)平衡嚴(yán)重失衡誘發(fā)腦內(nèi)血循環(huán)障礙，誘發(fā)腦生理病理改變[1]。此類患者往往病情較重，病死率較高，臨床治療多以血液透析凈化為主，我們重點觀察研究血液灌流聯(lián)合透析治療尿毒癥腦病的臨床療效，現(xiàn)報告如下。

資料與方法 一、一般資料 選取2010年1月－2013年8月我院收人治療的36例尿毒癥腦病患者，男23例，女13例，年齡（28～71）歲。平均年齡為（56.1±2.5）歲，其中原發(fā)病為腎小球腎炎l8例，糖尿病性腎病例，慢性腎盂腎炎5例，多囊腎2例，病因不明2例。透析齡（16.8±1.5）個月，均為每周透析2次，每次透析時間4h。所有患者均符合尿毒癥腦病診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]，且排除了其他引起神經(jīng)、精神癥狀的可能原因。

診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]：⑴患者確診為尿毒癥患者；⑵患者血液生化指標(biāo)無顯著改變或突然加重；⑶患者有明顯的神經(jīng)、精神癥狀，主要表現(xiàn)為早期的神疲乏力，記憶力減退，性格改變等，隨著病情發(fā)展，患者可出現(xiàn)昏迷、肌肉痙攣、抽搐等癥狀；⑷排除其他引起神經(jīng)、精神癥狀的可能?；颊呒韧鶡o神經(jīng)精神病史，也無腎功能不全期出現(xiàn)神經(jīng)精神癥狀者。

二、治療方法 1．治療前的準(zhǔn)備：血液通路，動靜脈內(nèi)瘺者行內(nèi)瘺穿刺，其他采用股靜脈或頸內(nèi)靜脈插管建立通路，方法：在血液灌流串聯(lián)透析治療前對所選取的36例患者進(jìn)行基礎(chǔ)治療，包括飲食規(guī)范、血壓控制、必要時鎮(zhèn)靜藥物的使用等。等患者相對平穩(wěn)時，建立患者的靜脈血管通道，采用國產(chǎn)JH-2028A血液透析機(jī)對患者進(jìn)行血液透析治療，透析液為碳酸鹽透析液；透析器為常州朗生LST140，同時利用HA330灌流器串聯(lián)于透析器聯(lián)合治療時血流量調(diào)定為（180～200）ml/min，透析液流量500ml/min，每次血液透析4h，其中HD+HP2h。低分子肝素抗凝。

2．操作過程：⑴準(zhǔn)備預(yù)沖液，5%葡萄糖500ml，生理2500ml。5%葡萄糖直接作為預(yù)沖使用，500ml生理鹽水加入肝素（50～100）mg，配成肝素鹽水預(yù)沖液。⑵按先糖后鹽的原則把動脈管道與預(yù)沖液接，開動血泵，約100ml/min，后調(diào)至（180～200）ml/min。在整個預(yù)沖過程中均應(yīng)用手拍擊灌流器，以利于空氣排出。同時在靜脈管道上用止血鉗反復(fù)鉗夾，以增大阻力使吸附劑充分吸濕膨脹，將灌流器垂直固定在支架上，高低相當(dāng)于患者右心房水平。⑶將患者血管通路建立后，將低分子肝素鈣5 000IU（尤尼舒）推入動脈管端，開動血泵，將灌流器串聯(lián)在透析器之前，先行HD/HP2h樹脂吸附達(dá)飽和后取下灌流器，繼續(xù)HD 2h，單次總治療時間為4h，HD/HP治療前及透析治療后分別留取血液標(biāo)本送本院化驗室檢測腎功能電解質(zhì)。β2-微球蛋白、甲狀旁腺激素于透析前，后分別取樣后送金域檢驗中心檢測。

三、療效評價 評估工具及內(nèi)容簡易智能量表（Mini-mentalStateExamination，MMSE）[3]，包括定向力（10分）、注意力計算力（5分）、記憶力（3分）、回憶力（3分）、語言及視空間能力（9分）5個維度。本次研究排除文化差異，總分>24分為正常。

入院評估有效完成率100%，評估表均進(jìn)病歷存檔。透析前、透析后等尿毒癥患者M(jìn)MSE量表評分比較。見表1。

統(tǒng)計學(xué)方法利用SPSS17.0統(tǒng)計軟件對所記錄的所有數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理，部分資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（表示，計量資料采用t檢驗，計數(shù)資料采用秩和檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

表1 治療前后MMSE量表評分比較

表1 治療前后MMSE量表評分比較

項目治療前例數(shù)36治療后36 MMSE量表評分12±4 22±5 P <0.01

結(jié) 果 見表2。

結(jié) 論 血液透析聯(lián)合血液灌流治療能夠有效地提高尿毒癥患者血液中的中、大分子物質(zhì)清除率，達(dá)到治療尿毒癥腦病的目的。

討 論 尿毒癥腦病是一種較為常見的尿毒癥危重并發(fā)癥，患者多有嗜睡、記憶力下降、昏迷等臨床表現(xiàn)，而且此類患者病情往往十分危急，患者病死率較高，所以如何提高尿毒癥腦病患者的臨床療效成為了當(dāng)前臨床工作人員研究的熱點。有研究[4]顯示，尿毒癥腦病的發(fā)病機(jī)制與患者體內(nèi)過多毒素的蓄積有著極大的關(guān)系，如肽類激素、β2-微球蛋白等中分子物質(zhì)在體內(nèi)過多蓄積破壞了機(jī)體的鉀-鈉-ATP酶的活性，從而延緩神經(jīng)沖動的傳遞導(dǎo)致患者出現(xiàn)一系列的神經(jīng)、精神癥狀。目前，已有20種左右的毒性物質(zhì)被證明與尿毒癥腦病發(fā)病有關(guān)，按其分子量的大小可分為小分子物質(zhì)、中分子物質(zhì)和大分子物質(zhì)，其中中分子物質(zhì)被認(rèn)為在并發(fā)尿毒癥腦病中起著相對更為顯著的作用。傳統(tǒng)治療尿毒癥腦病患者的方法多為血液透析，通過對癥治療，凈化血液中的毒素物質(zhì)，從而達(dá)到控制患者神經(jīng)、精神癥狀的目的。不過此種方法被證明療效不佳且副作用多，透析不當(dāng)時反而會加重患者的臨床癥狀。單一的血液透析治療只能清除患者體內(nèi)小分子類毒素物質(zhì)，對中分子及大分子類的毒素物質(zhì)清除效果較差，所以其治療尿毒癥腦病患者的臨床療效不甚理想。而我們此次實驗觀察研究的血液灌流串聯(lián)透析的聯(lián)合治療方式，不僅具備了血內(nèi)蓄積小分子類毒素物質(zhì)的效果，而且結(jié)合了血液灌流清除患者體內(nèi)β2-微球蛋白、甲狀旁腺激素（iPTH）等一系列中大分子物質(zhì)的作用，兩者優(yōu)勢互補，迅速改善了患者的臨床癥狀，提高了患者的治療有效率。從我們此次實驗結(jié)果來看，患者治療后體內(nèi)β2-微球蛋白、甲狀旁腺激素（iPTH）下降明顯療效顯著，與我們用有較大樹脂量的HA330有關(guān)。灌流器的工作原理就是吸附作用，且與膜面積及孔徑有關(guān)，故我們選用有較大膜面積及孔徑的HA330血液灌流而不是HA330血液灌流。

表2 治療前后實驗室檢查變化

表2 治療前后實驗室檢查變化

項目治療前BUN／mmol/L 28.2±4.5 k／mmol/L 5.20±1.6治療后9.0±3.5 4.8±1.5 P <0.01 Scr／μmol/L 947.8±328.7 258.3±101.2<0.01<0.05 Na／mmol/L Cl／mmol/L β2-MG／ng/g iPTH／pg/g 142.9±18.6 90.8±16.7 26683.7±132 4.333±38.2 136.6±14.8 85.6±5.8 11876.3±2356.3 102.8±18.6<0.05 <0.05 <0.01 <0.01

本組病例中我們采用了簡易智能量表（MMSE）對尿毒癥腦病患者進(jìn)行治療前后評估起得了較為理想的臨床療效。對于一些較輕的患者可以及時發(fā)現(xiàn)及時治療。

總之血液透析聯(lián)合血液灌流治療用于治療尿毒癥腦病，既能快速有效地清除尿素氮，肌酐等水溶性小分子毒素，糾正水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂，又能最大限度地清除患者體內(nèi)的中，大毒素，可防止患者近期與遠(yuǎn)期并發(fā)癥，并有效的達(dá)到治療尿毒癥腦病的目的。

［1］丁涵露，何婭妮，王惠明，等．連續(xù)性靜脈一靜脈血液濾過治療尿毒癥腦病30例療效分析[J]．重慶醫(yī)學(xué)，2008,37(21):2449-2450，2452．

［2］王海燕，主編．腎臟病學(xué)[M]．第2版．北京：人民衛(wèi)生出版社，1996:1417.

［3］祝小林，袁安輝．急性缺血性腦卒中早期綜合性康復(fù)治療對神經(jīng)功能恢復(fù)的影響[J]．江西醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2004,44(2):73-77．

［4］文朝暉，張風(fēng)玲．血液透析聯(lián)合血液灌流治療尿毒癥腦病28例臨床觀察[J]．廣東醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2009,27(5)：519-520.