陳國(guó)寧，郭靜清

（羅平縣人民醫(yī)院 CT室，云南 羅平 655800）

隨著多層螺旋CT的廣泛應(yīng)用，特別是64層以上CT的應(yīng)用，Z軸分辨率和時(shí)間分辨率明顯提高，被廣泛應(yīng)用于血管造影，已廣泛用于臨床診斷肺動(dòng)脈栓塞（pulmonary embolism，PE），人們?cè)絹?lái)越關(guān)注高質(zhì)量的圖像，近年來(lái)非常關(guān)注碘對(duì)比劑腎毒性，結(jié)合我院實(shí)際，收集一年來(lái)肺動(dòng)脈CTA的病例及結(jié)合文獻(xiàn)資料研究探討256層CT肺動(dòng)脈造影的優(yōu)化檢查。

資料與方法 1．病例來(lái)源 2013年8月－2014年8行256層肺動(dòng)脈CTA檢查的患者。選取7例常規(guī)掃描組（對(duì)照組），男5例，女2例，年齡（43～66）歲，平均49.1歲。同時(shí)選取7例(試驗(yàn)組)肺動(dòng)脈檢查者作為研究組，男3例，女4例，年齡（37～93）歲，平均年齡66.4歲。

2．方法 掃描設(shè)備為Philips iCT 256層螺旋CT機(jī)?；颊咧庹徐o脈預(yù)置20G套管針，對(duì)比劑為碘海醇350mg I/ml。常規(guī)組（對(duì)照組），采用高壓雙筒注射器，單筒注射，掃描時(shí)采用經(jīng)驗(yàn)法對(duì)比劑跟蹤技術(shù)，感興趣區(qū)定在右心室、上腔靜脈、肺動(dòng)脈干，造影劑用量50～90毫升不等，以每秒（4～5）ml的速率進(jìn)行注射，定在右心室時(shí)當(dāng)肉眼看到對(duì)比劑進(jìn)入右心室，即刻手動(dòng)觸發(fā)掃描；觸發(fā)點(diǎn)定在上腔靜脈和肺動(dòng)脈干的，觸發(fā)CT值為150HU，延遲5S掃描；研究組（試驗(yàn)組）觸發(fā)點(diǎn)定在胸鎖關(guān)節(jié)水平注射側(cè)頭臂靜脈，觸發(fā)閾值為90HU，觸發(fā)后延遲時(shí)間為（4.5～5.2）s，彩用30ml對(duì)比劑＋30ml生理鹽水，速率均為每秒4.5ml，使用雙筒注射器。掃描方向均從頭側(cè)到足側(cè)，掃描范圍從肺尖至肺下緣。X線球管準(zhǔn)直器寬度（128×0.625）mm，旋轉(zhuǎn)時(shí)間0.75s，螺距0.992，F(xiàn)OV 350mm，重建層厚0.9mm，重建間隔0.45mm，管電壓120KV，毫安秒300mAs。

將掃描得到的原始數(shù)據(jù)傳至 E B W（Extended Brilliance Workspace），后處理技術(shù)包括MPR，VR，MIP，CPR等。由2名影像科醫(yī)生分別對(duì)圖像進(jìn)行后處理和分析。①在橫軸位、冠狀位最大密度投影像圖像上（MIP圖像，層厚3～10 mm不等）測(cè)量9 處肺動(dòng)脈節(jié)段的CT值，包括肺動(dòng)脈主干、右肺動(dòng)脈、左肺動(dòng)脈、右肺上葉動(dòng)脈、左肺上葉動(dòng)脈、右肺中葉動(dòng)脈、左肺舌葉動(dòng)脈、右肺下葉動(dòng)脈、左肺下葉動(dòng)脈。感興趣區(qū)（ROI）的面積盡可能接近血管管腔面積，當(dāng)有肺動(dòng)脈栓塞時(shí)，ROI應(yīng)避開(kāi)栓子處或放棄測(cè)量。同時(shí)測(cè)量左心房、升主動(dòng)脈根部的CT值；②在軸位圖和冠位圖及VR圖像上分析九處肺動(dòng)脈節(jié)段的影像質(zhì)量。所得CT值取兩名觀察者的平均值。

3．影像評(píng)價(jià)和分析 圖像經(jīng)兩位對(duì)肺動(dòng)脈影像有經(jīng)驗(yàn)的高年資醫(yī)師進(jìn)行雙盲法評(píng)估，觀察肺動(dòng)脈顯示情況及肺動(dòng)脈栓塞情況，以5分制作為等級(jí)評(píng)分[1,2]，3分的圖像被認(rèn)為臨床可以接受，主觀噪聲評(píng)估分值規(guī)定為：1分為太多噪聲；2分為超過(guò)接受程度噪聲；3分為可以接受噪聲；4分為較少噪聲；5分為非常少噪聲。

肺栓塞CTA表現(xiàn)PE直接征象為血管腔內(nèi)有充盈缺損和血管阻塞[2,3]。血管內(nèi)充盈缺損：血栓未完全栓塞肺動(dòng)脈分支，中心性充盈缺損位于管腔的中心部位，附壁性充盈缺損與管壁相連，血管內(nèi)充盈缺損引起管腔狹窄。血管完全阻塞：為血栓完全阻塞血管腔，使血管腔截?cái)唷?/p>

4．統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 使用Excel TTESTt檢驗(yàn)分析軟件，進(jìn)行等方差雙樣本單尾分布檢驗(yàn)，即TTEST（array1，array2，1，2）。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果 圖像評(píng)分均在3分以上，所有的圖像均達(dá)到了可以進(jìn)行診斷的質(zhì)量要求，但研究組（試驗(yàn)組）肺動(dòng)脈的CT值均普遍高于對(duì)照組的CT值，而左心房和主動(dòng)脈的CT值均低于對(duì)照組，研究組（試驗(yàn)組）的肺動(dòng)脈CT值與左心房和升主動(dòng)脈根部CT值對(duì)比明顯，見(jiàn)表2。

表1 2013年7月－2014年8月肺動(dòng)脈CTA檢查目標(biāo)組與對(duì)照組比較

藥物用量上試驗(yàn)組比對(duì)照組降低了約42%。

討 論 近年來(lái)非常關(guān)注碘對(duì)比劑腎毒性，增加年老體弱患者腎臟負(fù)擔(dān)，對(duì)患者腎功造成一定影響[3]。256層螺旋CT具有極高Z軸分辨率和大范圍覆蓋的能力，CTPA采用高壓團(tuán)注法，本研究只使用了30ml的造影劑，明顯降低了對(duì)比劑的用量，卻得到了合格、高質(zhì)量、可用于診斷的圖像，且易分辨的肺動(dòng)脈圖像，即本檢查方法因用藥量少掃描時(shí)間短肺靜脈幾乎不顯影或只是很淡薄的陰影，幾乎得到純的肺動(dòng)脈期，所以很好分辨，不易誤診[2,4]。另外注射對(duì)比劑后用等量、等速率的生理鹽水注射，有效的減少了上腔靜脈內(nèi)的高密度對(duì)比劑的偽影。既往有作者[2]報(bào)道256層CT用對(duì)比劑25ml＋生理鹽水30ml，注射流速4.5ml/s，注射能達(dá)到很好的圖像效果，但我院做了數(shù)例均圖像濃度較淡，缺乏對(duì)比，考慮可能與用的對(duì)比劑不同有關(guān)，作者使用的是碘普羅胺370mgI/ml，本組病例使用的是碘海醇350mgI/ml。

表2 CT值測(cè)量結(jié)果（±s）

表2 CT值測(cè)量結(jié)果（±s）

所測(cè)血管肺動(dòng)脈干分組試驗(yàn)組對(duì)照組右肺動(dòng)脈試驗(yàn)組標(biāo)準(zhǔn)差115.5 100.4 images/BZ_37_753_1347_784_1403.png±s平均值485.0 358.4 474.1 115.5 485±116 358.4±100.4 474.1±115.5對(duì)照組 330.7 67.6 330.7±67.6左肺動(dòng)脈 試驗(yàn)組 499.0 109.4 499±109.4對(duì)照組 333.0 74.9 333±74.9右上肺動(dòng)脈 試驗(yàn)組 487.7 115.5 487.7±115.5對(duì)照組 336.3 73.9 336.3±73.9左上肺動(dòng)脈 試驗(yàn)組 498.3 118.4 498.3±118.4對(duì)照組 329.7 58.3 329.7±58.3右肺中葉動(dòng)脈 試驗(yàn)組 488.0 143.7 488±143.7對(duì)照組 320.6 86.8 320.6±86.8左肺舌葉動(dòng)脈 試驗(yàn)組 473.4 122.5 473.4±122.5對(duì)照組 333.0 66.2 333±66.2右肺下葉動(dòng)脈 試驗(yàn)組 492.3 122.3 492.3±122.3對(duì)照組 344.4 71.2 344.4±71.2左肺下葉動(dòng)脈 試驗(yàn)組 501.7 145.7 501.7±145.7對(duì)照組 350.6 53.9 350.6±53.9左心房 試驗(yàn)組 209.0 124.7 209±124.7對(duì)照組 277.0 92.0 277±92主動(dòng)脈根部 試驗(yàn)組 149.7 81.0 149.7±81對(duì)照組254.7 89.6 254.7±89.6

另外，作者在實(shí)際工作中，個(gè)別過(guò)大體重（如大于85kg）患者，試驗(yàn)組的肺動(dòng)脈內(nèi)血管CT值低于一般體重患者的CT值，而本組病例中未測(cè)量身高，故不能求出體質(zhì)指數(shù)（BMI），建議大于80kg的患者適當(dāng)增加（5～10）ml對(duì)比劑量，具體增加量有待具有體質(zhì)指數(shù)的大宗病例分析。

本方法具有的局限性，與報(bào)道的[2]一致，對(duì)CT操作者來(lái)說(shuō)提高了難度，選擇平面過(guò)高，可能找不到頭臂靜脈；胸鎖關(guān)節(jié)水平血管斷面多，一旦觸發(fā)血管找錯(cuò)就意味檢查失??；觸發(fā)興趣區(qū)過(guò)大或患者呼吸過(guò)大，會(huì)提前觸發(fā)。筆者總結(jié)的情況認(rèn)為，層面選擇盡量選在胸鎖關(guān)節(jié)下緣水平，此層面上兩側(cè)的頭臂靜脈大多位于胸鎖關(guān)節(jié)后外側(cè)，且緊鄰，并結(jié)合平掃片進(jìn)行有效的定位。觸發(fā)區(qū)域能達(dá)到觸發(fā)血管斷面的60%～90%即可滿足，檢查前訓(xùn)練患者做呼吸動(dòng)作，力爭(zhēng)檢查應(yīng)盡量平靜而均衡呼吸。

本組病例少，僅有2例肺栓塞患者，且均為不全性栓塞。由于肺靜脈內(nèi)對(duì)比劑充盈淡，如果完全性栓塞時(shí)，兩者缺泛對(duì)比，有待大宗病例證實(shí)與探討。

［1］KALRA MK,R IZZOS,MAHERMM,et al.Chest CTperformed with Z－ axismodulation:scanning protocol and radiation dose[J]．Radiology,2005,(237):303-308．

［2］孫宏亮，胡瑩瑩，王武．256層螺旋CT肺動(dòng)脈成像對(duì)比劑應(yīng)用的優(yōu)化方案研究[J]．醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志，2013，23（3）：393-396.

［3］WITTRAM C,MAHER MM,YOOAJ.et al.CT Angiography of pulmonary embolism:diagnostic criteria and causes of misdiagnosis[J]．R adioGraphics,2004,24(5):1219-1238．

［4］江安紅，劉斌，余永強(qiáng)，等．64層螺旋CT血管造影三維重建在肺栓塞檢查中的臨床應(yīng)用[J]．中國(guó)醫(yī)學(xué)影像技術(shù)，2006,22(10):1517-1520．