(長(zhǎng)江大學(xué)附屬第一醫(yī)院麻醉科，湖北 荊州 434000)

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右美托咪定輔助超聲引導(dǎo)下腹橫肌平面阻滯在高齡危重患者腹股溝斜疝手術(shù)中的應(yīng)用

[摘要]目的：觀察右美托咪定輔助超聲引導(dǎo)下腹橫肌平面阻滯在高齡危重患者腹股溝斜疝修補(bǔ)術(shù)的安全性和有效性。方法：選擇擬行單側(cè)腹股溝斜疝修補(bǔ)術(shù)的高齡危重患者40例，年齡65～86歲，體質(zhì)量50～78kg，ASAⅡ 14例，Ⅲ 26例，合并嚴(yán)重心肺血管疾病、糖尿病、中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病和口服抗凝治療等。緩慢靜滴芬太尼1μg/kg、靜脈泵注右美托咪定0.4μg/(kg.h)。超聲引導(dǎo)下行腹橫肌平面阻滯，注入0.4%羅哌卡因25～30ml。若麻醉效果欠佳或失敗，靜注異丙酚、芬太尼輔助麻醉或者插入喉罩行全麻。監(jiān)測(cè)術(shù)中的生命體征和麻醉效果，術(shù)后隨訪尿潴留的發(fā)生率以及術(shù)后2、6、12、24h和48h時(shí)的疼痛評(píng)分。結(jié)果：圍手術(shù)期MAP、SPO2無(wú)明顯變化，循環(huán)和呼吸系統(tǒng)維持穩(wěn)定，HR在術(shù)中時(shí)減慢，但在安全范圍；麻醉效果滿意32例，麻醉阻滯不全5例，麻醉失敗改喉罩全麻3例。術(shù)后尿潴留的發(fā)生率15%。無(wú)腹橫肌平面阻滯相關(guān)的任何并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論：高齡危重患者腹股溝斜疝修補(bǔ)術(shù)選擇右美托咪定輔助超聲引導(dǎo)下腹橫肌平面阻滯，具有麻醉效果確切，對(duì)機(jī)體生理功能干擾小，操作簡(jiǎn)單，安全可靠，不受抗凝治療的影響，術(shù)后并發(fā)癥少，是一種比較理想的麻醉方式。

[關(guān)鍵詞]神經(jīng)阻滯麻醉；腹橫肌平面阻滯；超聲；腹股溝斜疝；高齡；危重

腹股溝斜疝修補(bǔ)術(shù)是老年患者常見(jiàn)的手術(shù)之一。隨著社會(huì)的老齡化和生活質(zhì)量的提高，高齡患者手術(shù)日益增多，且往往合并有嚴(yán)重的心肺腦等疾病，或者正在進(jìn)行抗凝治療。椎管內(nèi)麻醉及氣管內(nèi)全麻均對(duì)高齡危重患者脆弱的心肺腦腎功能有著明顯的影響，有些患者甚至兩種麻醉方式都不適宜，因而麻醉方式的選擇以及圍術(shù)期管理對(duì)麻醉醫(yī)師提出了挑戰(zhàn)。近年來(lái)，隨著超聲技術(shù)在麻醉領(lǐng)域的應(yīng)用，神經(jīng)阻滯可視化技術(shù)給我們提供了新的思路，有文獻(xiàn)報(bào)道[1,2]超聲引導(dǎo)下腹橫肌平面阻滯對(duì)腹股溝手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛有良好的效果，而右美托咪定具有良好的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛作用。本研究觀察右美托咪定輔助超聲引導(dǎo)下腹橫肌平面阻滯在高齡危重患者腹股溝斜疝修補(bǔ)術(shù)的安全性和有效性。

1對(duì)象與方法

1.1對(duì)象

本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核同意，術(shù)前對(duì)患者進(jìn)行麻醉風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，并與患者以及家屬簽署麻醉知情同意書。選擇單側(cè)腹股溝斜疝修補(bǔ)術(shù)老年患者40例(男38例，女2例)，年齡65～86歲，體質(zhì)量50～78kg。ASAⅡ 14例，Ⅲ 26例。合并高血壓病23例、冠心病8例、慢性心功能不全4例、心律失常17例，心臟手術(shù)病史5例，合并慢性支氣管炎、肺氣腫6例、哮喘3例、糖尿病8例、腦梗塞4例，口服抗凝治療(華法林或阿斯匹林)6例，凝血功能異常3例。排除標(biāo)準(zhǔn)：對(duì)局麻藥過(guò)敏者，注射部位感染，嚴(yán)重帕金森病以及阿爾海默次病等不合作者，術(shù)后自控鎮(zhèn)痛。

1.2麻醉方法

患者入室后常規(guī)監(jiān)測(cè)ECG、BP、SPO2，面罩吸氧3L/min，建立靜脈通道，輸注乳酸鈉林格氏液，在局麻下行左側(cè)橈動(dòng)脈穿刺置管監(jiān)測(cè)有創(chuàng)動(dòng)脈壓。緩慢靜滴芬太尼1μg/kg，靜脈泵注右美托咪定0.4μg/(kg.h)，10min之后，所有患者取仰臥位、操作者站在被阻滯側(cè)(手術(shù)側(cè))，超聲儀放在操作者的對(duì)側(cè)，暴露腹部，觸診和標(biāo)記髂前上棘和腹股溝韌帶，常規(guī)消毒、鋪巾。選擇超聲高頻(6～13MHz)線陣探頭(GE、Venue 40，12L)，探頭涂上耦合劑套無(wú)菌保護(hù)套，將保護(hù)套與探頭上的耦合劑分布均勻接觸良好，無(wú)氣泡無(wú)皺折。將探頭緊貼腹壁，放置髂前上棘上方3cm偏內(nèi)側(cè)，短軸切面掃描腹壁，將外側(cè)髂嵴保留在視野內(nèi)作為骨性標(biāo)志，識(shí)別超聲圖像三層肌肉：腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌和腹橫肌，清楚顯示三層肌肉以及深面的腹膜和腸道，通過(guò)腸袢的活動(dòng)加以辨認(rèn)。神經(jīng)呈低回聲，在腹內(nèi)斜肌和腹橫肌之間的腹橫肌平面內(nèi)。采用由內(nèi)向外的平面內(nèi)穿刺技術(shù)，將神經(jīng)保持在視野中央，用22號(hào)穿刺針在距超聲探頭內(nèi)側(cè)緣1cm處，與皮膚成45～60° 由內(nèi)向外緩慢穿刺，在超聲實(shí)時(shí)定位下引導(dǎo)下進(jìn)針，針尖行進(jìn)至腹內(nèi)斜肌和腹橫肌之間的神經(jīng)筋膜平面。注意腹橫肌很薄，操作小心，避免針尖誤入腹腔。先注射生理鹽水1～2ml行水分離法，觀察肌肉層分離呈囊袋狀，確定針尖位置正確后，回抽無(wú)血液無(wú)氣體緩慢注入0.4%羅哌卡因(Astrazenca)25～30ml，腹內(nèi)斜肌與腹橫肌之間有邊界清楚的梭形無(wú)回聲區(qū)，腹橫肌往深部推移，觀察患者腹股溝區(qū)有麻木感，表示阻滯成功。若麻醉效果欠佳或失敗，靜注異丙酚、芬太尼輔助麻醉或者插入喉罩行全麻。所有患者均送至術(shù)后恢復(fù)室觀察后送回病房，術(shù)后隨訪患者并發(fā)癥以及術(shù)后疼痛評(píng)分。

1.3觀察指標(biāo)

記錄麻醉前(T1)、手術(shù)前(T2)、切皮時(shí)(T3)、手術(shù)30min時(shí)(T4)、術(shù)畢(T5)的MAP、HR、SPO2和ECG；記錄麻醉效果及術(shù)中輔助麻醉藥物；術(shù)后2、6、12、24h和48h靜息和運(yùn)動(dòng)時(shí)的VAS評(píng)分；術(shù)后尿潴留的發(fā)生率；腹橫肌平面阻滯相關(guān)并發(fā)癥。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2結(jié)果

2.1圍術(shù)期患者生命體征的變化

圍術(shù)期患者M(jìn)AP、HR、SPO2的變化見(jiàn)表1。麻醉前(T1)、手術(shù)前(T2)、切皮時(shí)(T3)、手術(shù)30min時(shí)(T4)及術(shù)畢(T5)的MAP、SPO2比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，在T4、T5時(shí)HR減慢(P<0.05)。

表1　圍術(shù)期患者生命體征的變化

注：與T1、T2、T3時(shí)比較，*P<0.05。

2.2麻醉效果及術(shù)中輔助用藥

麻醉效果滿意32例，表現(xiàn)為患者無(wú)痛、腹股溝區(qū)麻木、安靜、肌松滿意；麻醉阻滯不全5例，表現(xiàn)為阻滯欠完善、疼痛表情、肌松效果欠滿意，輔助異丙酚、芬太尼、氟比洛芬酯等后，效果滿意；麻醉失敗3例，患者呻吟、躁動(dòng)改喉罩全麻。

2.3術(shù)后患者疼痛評(píng)分

患者術(shù)后2、6、12、24h和48h靜息和運(yùn)動(dòng)時(shí)的VAS評(píng)分逐漸升高，見(jiàn)表2。

表2患者術(shù)后不同時(shí)間不同狀態(tài)時(shí)的VAS評(píng)分分

患者狀態(tài)術(shù)后2h術(shù)后6h術(shù)后12h術(shù)后24h術(shù)后48h靜息1.3±0.21.5±0.22.0±0.52.6±0.4*3.5±0.6*運(yùn)動(dòng)1.4±0.31.7±0.12.2±0.63.0±0.2*4.2±0.8*

注：與術(shù)后2、6、12h比較，*P<0.05。

2.4并發(fā)癥

術(shù)后出現(xiàn)尿潴留6例，發(fā)生率15%。無(wú)局麻藥毒性反應(yīng)，穿刺部位無(wú)出血、感染，無(wú)腹腔臟器損傷。

3討論

下腹部的皮膚、肌肉以及壁層腹膜感覺(jué)與運(yùn)動(dòng)主要由髂腹下神經(jīng)，髂腹股溝神經(jīng)支配。髂下神經(jīng)纖維來(lái)自T12和L1神經(jīng)前支，在腰大肌的外側(cè)緣穿出后，在髂嵴上方穿過(guò)腹橫肌，進(jìn)入腹橫肌與腹內(nèi)斜肌之間的腹橫肌平面(Transversus abdominis plane, TAP)。髂腹股溝神經(jīng)與恰逢下神經(jīng)相似并在其下方與之平行。從腹股溝管淺環(huán)穿出后，其終末支分布于會(huì)陰以及腹壁肌肉，有時(shí)兩神經(jīng)合并為一干，在腹股溝韌帶上方的腹前壁才分開(kāi)。Donnell等[3]首次提出腹橫肌平面(TAP)阻滯，將局麻藥注入TAP，能有效減輕前列腺切除術(shù)后的疼痛。Tran等[4]通過(guò)運(yùn)用染料注射新鮮尸體行超聲引導(dǎo)TAP阻滯的研究結(jié)果顯示，TAP阻滯只影響到T10～L1神經(jīng)根提示此技術(shù)適用于下腹部手術(shù)。

腹股溝手術(shù)多選擇椎管內(nèi)麻醉，但高齡危重患者術(shù)前多伴發(fā)高血壓、冠心病、心功能不全、腦血管等嚴(yán)重疾病，各器官功能顯著降低，耐受力極差，極易產(chǎn)生循環(huán)和呼吸系統(tǒng)的抑制，對(duì)機(jī)體生理功能產(chǎn)生顯著地干擾。有些患者正在進(jìn)行抗凝治療等因素而不宜采用椎管內(nèi)麻醉。老年患者常并發(fā)脊柱畸形，脊柱骨質(zhì)增生、韌帶鈣化，穿刺困難。另外，術(shù)前伴發(fā)慢性支氣管炎、肺部感染、哮喘、支氣管擴(kuò)張等肺部疾病，選擇全麻易導(dǎo)致術(shù)后肺部并發(fā)癥如肺炎、肺不張的增加。同時(shí)，也引起血流動(dòng)力學(xué)的波動(dòng)、惡心嘔吐、術(shù)后疼痛、中風(fēng)等并發(fā)癥，從而使患者住院時(shí)間延長(zhǎng)、費(fèi)用增加、死亡率增加。因此，給麻醉帶來(lái)了風(fēng)險(xiǎn)和挑戰(zhàn)。

近年來(lái)，隨著超聲技術(shù)在麻醉領(lǐng)域的應(yīng)用，可視化技術(shù)使得TAP神經(jīng)阻滯技術(shù)操作簡(jiǎn)單，安全可靠。本研究未發(fā)現(xiàn)TAP阻滯相關(guān)的任何并發(fā)癥。本研究顯示，圍術(shù)期各時(shí)點(diǎn)生命體征無(wú)明顯變化，與麻醉前相比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，進(jìn)一步說(shuō)明其對(duì)循環(huán)和呼吸系統(tǒng)幾乎無(wú)影響。但隨著右美托咪定的輸注，術(shù)中HR與術(shù)前比較有顯著地減慢，可能是由于右美托咪定的副作用所致，但HR仍在安全范圍內(nèi)，有利于減輕CAD患者的心肌氧耗。有文獻(xiàn)報(bào)道TAP失敗率達(dá)25%，可能是由于下腹壁神經(jīng)，除了髂腹下神經(jīng)和髂腹股溝神經(jīng)外，可能還有部分的肋下神經(jīng)和生殖股神經(jīng)參與，另外臟層腹膜由植物神經(jīng)支配等原因?qū)е伦铚蝗玔5]。右美托咪定是一種高選擇性新型α2腎上腺素能受體激動(dòng)劑，具有中樞性抗交感作用，能產(chǎn)生近似自然睡眠的的鎮(zhèn)靜、同時(shí)具有良好的鎮(zhèn)痛和抗焦慮作用，對(duì)呼吸無(wú)抑制，還具有心、腎和腦等器官功能產(chǎn)生保護(hù)作用，本研究采用持續(xù)泵注右美托咪定，其目的是為了提高其阻滯效果和成功率。一方面起著鎮(zhèn)靜，消除患者緊張，減少心肌氧耗。另一方面，由于其良好鎮(zhèn)痛作用，可消除因術(shù)中牽拉腹股溝管和腹膜引起患者脹痛不適，起到良好的輔助作用。本研究結(jié)果顯示其成功率達(dá)80%。5例患者因麻醉效果欠佳，可能由于生殖神經(jīng)未阻滯或腹膜牽拉反應(yīng)較重，給予芬太尼和凱紛后好轉(zhuǎn)。另有3例失敗，改用喉罩麻醉，是由于神經(jīng)分布解剖變異或者注藥點(diǎn)過(guò)于偏后，有可能因?yàn)閮芍窠?jīng)還未穿過(guò)腹橫肌進(jìn)入腹橫肌平面而不能被阻滯導(dǎo)致[6]。

本研究還發(fā)現(xiàn)尿潴留發(fā)生率為15%，由于未阻滯骶神經(jīng)，不影響膀胱收縮以及壓力反射，患者可能由于不習(xí)慣于床上小便或疼痛所致，另有3例患者因?yàn)槁樽硎「臑楹碚秩?，再加之高齡患者前列腺增生所致。本研究還發(fā)現(xiàn)，術(shù)后鎮(zhèn)痛效果良好，其VAS評(píng)分均在4分以下，只有5例患者術(shù)后使用了鎮(zhèn)痛藥嗎啡，可能是由于阻滯失敗所致，至于TAP阻滯術(shù)后鎮(zhèn)痛效果時(shí)間較長(zhǎng)，其機(jī)制不明確，有待進(jìn)一步研究。

本研究發(fā)現(xiàn)高齡危重患者腹股溝斜疝修補(bǔ)術(shù)，選擇右美托咪定輔助超聲引導(dǎo)下腹橫肌平面阻滯具有效果確切，對(duì)機(jī)體生理功能干擾小，操作簡(jiǎn)單，安全可靠，不受抗凝治療的影響，術(shù)后并發(fā)癥少，是一種比較理想的麻醉方式。

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[編輯]一凡

[文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A

[文章編號(hào)]1673-1409(2015)06-0028-03

[中圖分類號(hào)]R614.4

[作者簡(jiǎn)介]Sanjay Kumar(1985-)，男，主要從事麻醉學(xué)臨床與研究工作；通信作者：夏瑞，416577591@qq.com。

[收稿日期]2015-01-10

[引著格式]Sanjay Kumar Sigh，夏瑞，李啟飛，等. 右美托咪定輔助超聲引導(dǎo)下腹橫肌平面阻滯在高齡危重患者腹股溝斜疝手術(shù)中的應(yīng)用[J].長(zhǎng)江大學(xué)學(xué)報(bào)(自科版)，2015，12(6)：28~30,33.