高　佳，王　睿，呂吉元，賈永平，趙志強(qiáng)，王瑞華

高齡患者心房主動(dòng)螺旋電極長期安全性及可行性研究

高佳1，王睿2，呂吉元2，賈永平2，趙志強(qiáng)2，王瑞華2

摘要：目的探索主動(dòng)電極在高齡患者心房起搏應(yīng)用中的長期安全性與可行性。方法選取山西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院2007年—2010年間雙腔起搏器植入患者138例，均為右心房主動(dòng)電極植入，年齡76歲～90歲，記錄患者術(shù)后7 d、1月、3月、1年、2年、3年、4年、5年起搏器參數(shù)(包括閾值、感知、阻抗)，觀察各參數(shù)術(shù)后不同時(shí)期變化，描繪各參數(shù)變化曲線。結(jié)果高齡患者術(shù)后1月時(shí)閾值由術(shù)后7 d時(shí)(0.766 7±0.424 1)v減低到(0.671 1±0.207 8)v，后起搏閾值逐漸穩(wěn)定下降，運(yùn)用統(tǒng)計(jì)學(xué)比較術(shù)后不同時(shí)期閾值未見明顯差異性。術(shù)后不同時(shí)期感知、阻抗也未見明顯差異，研究過程可見電極微脫位1例，完全脫位1例，未發(fā)現(xiàn)心肌穿孔和心包積液。結(jié)論高齡患者植入心房主動(dòng)電極術(shù)后不同時(shí)期閾值、感知、阻抗統(tǒng)計(jì)學(xué)分析未見明顯差異，對(duì)于高齡患者心房主動(dòng)脈螺旋電極植入是安全可行動(dòng)，且對(duì)于部分患者存在一定優(yōu)勢(shì)。

關(guān)鍵詞：心臟起搏；心房主動(dòng)螺旋電極；高齡；長期起搏參數(shù)；可行性

隨著我國人口發(fā)展的老齡化及老年患者生活要求的提高，起搏器植入日趨傾向于老齡化。高齡患者心臟具有不同程度擴(kuò)大，心內(nèi)膜不同程度纖維化，肌小梁平滑、松弛等解剖特點(diǎn)，使電極的嵌頓困難，電極易滑落。右心房主動(dòng)電極的植入部位的可選擇性及術(shù)中植入的可重復(fù)操作性為其主要優(yōu)勢(shì)，對(duì)于高齡患者及心房肌功能較差的特殊患者，主動(dòng)電極可反復(fù)調(diào)整起搏位置直至起搏參數(shù)良好。本研究探索高齡患者心房主動(dòng)電極的植入是否可行及安全。

1資料與方法

2結(jié)果

2.1術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥術(shù)中患者138例均成功植入右心房主動(dòng)電極102例患者術(shù)中一次定位成功，36例患者因植入部位參數(shù)不理想行再次或多次定位成功，術(shù)中測(cè)試起搏參數(shù)正常。術(shù)后2 d發(fā)現(xiàn)1例電極微脫位，起搏閾值由0.6 V升高到1.2 V，感知減低為1.0 mV，調(diào)整電極感知為單極感知后感知上升為1.5 mV，患者無明顯不適，拒絕行二次手術(shù)調(diào)整電極，因患者為三度房室傳導(dǎo)阻滯患者，與患者家屬商議后同意觀察治療。術(shù)后24 h內(nèi)有1例發(fā)現(xiàn)心房電極脫位，為術(shù)后進(jìn)行起搏器參數(shù)程控時(shí)發(fā)現(xiàn)心房起搏波形為心室波形，急返導(dǎo)管室X線下觀察可見心房電極脫落至心室，行心房電極復(fù)位，術(shù)后患者一般情況良好，起搏器程控參數(shù)未見明顯異常。138例患者均未發(fā)生心臟穿孔及心包積液。

2.2術(shù)后各參數(shù)變化觀察患者術(shù)后不同時(shí)期參數(shù)變化是否存在差異，繪制各參數(shù)變化曲線。

表1　高齡患者術(shù)后不同時(shí)期參數(shù)比較(±s)

3討論

觀察術(shù)后不同時(shí)期參數(shù)變化，高齡患者術(shù)后1月時(shí)閾值由(0.766 7±0.424 1)v減低到(0.671 1±0.207 8)v，后起搏閾值逐漸穩(wěn)定下降，但無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明術(shù)后不同時(shí)期高齡患者閾值無明顯變化，且均在可接受范圍內(nèi)。感知及阻抗術(shù)后不同時(shí)期統(tǒng)計(jì)學(xué)比較均未見明顯差異。本研究結(jié)果與Kistler等[2]、Liu等[3]心房主動(dòng)電極研究結(jié)果相符，對(duì)于高齡患者心房主動(dòng)電極是適用的，并長期安全有效的。

我國已進(jìn)入老齡化社會(huì)，因各種原因植入永久性起搏器的高齡患者越來越多。因高齡患者本身特有的生理學(xué)特征，如生理性衰老，合并疾病增多，在起搏器植入過程中存在其特殊性[4-6]。主動(dòng)電極頭端的螺旋設(shè)計(jì)使起搏位置的選擇更加方便，對(duì)于某些特殊人群電極植入可能更加穩(wěn)健，另一方面，主動(dòng)電極使電極后期的撥出更加的方便可行。手術(shù)中存在36例患者為非一次心房電極定位成功，比例約為18%，說明部分高齡患者術(shù)中需反復(fù)調(diào)整電極位置直至成功，因此主動(dòng)螺旋電極較被動(dòng)翼狀電極在心房電極的定位過程中可能存在一定優(yōu)勢(shì)。對(duì)于心肌功能較差或年齡較大的患者，心房主動(dòng)螺旋電極植入過程中可能會(huì)遇到以下問題：①對(duì)于此類患者，術(shù)中可能需要反復(fù)尋找較好的起搏位置，存在術(shù)中曝光時(shí)間長，手術(shù)過程長的問題；②由于此類患者心肌較差，術(shù)中及術(shù)后電極脫位可能性較大，術(shù)后需密切關(guān)注患者起搏心電圖防止術(shù)后電極脫位。

相對(duì)于被動(dòng)電極來說，有研究表明心房主動(dòng)固定電極可能更容易導(dǎo)致心肌穿孔，尤其對(duì)于PCI術(shù)后、長期口服抗凝藥物及不明原因血小板減少的患者[7，8]。本研究過程中可見術(shù)后電極微脫位1例，電極完全脫位1例，但術(shù)中及術(shù)后均未發(fā)現(xiàn)心肌穿孔及心包積液。研究表明[9，10]，心房主動(dòng)電極與被動(dòng)電極相比，電極相關(guān)并發(fā)癥未見明顯差異。

對(duì)于老年患者右心房電極植入，主動(dòng)螺旋電極植入是一種可行且安全的選擇，且對(duì)于部分患者來說存在一定優(yōu)勢(shì)。

參考文獻(xiàn)：

[1]方祖祥，江洪 ，朱中林 ，等.埋置心臟起搏器及抗心律失常器指南(修訂版)[J].中國心臟起搏與心電生理雜志，2003，5：4-21.

[2]Kistler PM，Liew G，Mond HG.Long-term performance of active-fixation pacing leads：A prospective study[J].Pacing Clin Electrophysiol，2006，29(3)：226-230.

[3]Liu L，Tang J，Peng H，et al.A long-term，prospective，cohort study on the performance of right ventricular pacing leads： Comparison of active-fixation with passive-fixation leads[J].Scientific Reports，2015 ，7(5)：7662.

[4]臧紅云，王冬梅，韓雅玲，等.80歲以上高齡患者心臟永久起搏器植入術(shù)的臨床分析[J].中華老年多器官疾病雜志，2010，4：331-333.

[5]高磊，盧才義，王士雯，等.80歲以上老年人植入心臟永久起搏器的隨訪研究[J].實(shí)用老年醫(yī)學(xué)，2010，1：37-39.

[6]王學(xué)忠，章萍，王岳松，等.老年患者心臟埋藏式起搏器治療的遠(yuǎn)期隨訪(附122例報(bào)告)[J].微循環(huán)學(xué)雜志，2008，2：30-33；78-80.

[7]Mahapatra S，Bybee KA，Bunch TJ.Incidence and predictors of cardiac perforation after permanent pacemaker placement[J].Heart Rhythm，2005，2(9)：907-911.

[8]Amara W，Cymbalista M，Sergent J.Delayed right ventricular perforation with a pacemaker lead into subcutaneous tissues[J].Arch Cardiovasc Dis，2010，103(1)：53-54.

[9]李大品，張翼，郭瑩，等.右心室主動(dòng)電極起搏的臨床研究[J].臨床心血管病雜志，2011，1：77-78.

[10]蘆婷，李學(xué)文，王雄，等 主動(dòng)固定電極導(dǎo)線的應(yīng)用研究[J].中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2008，6(2)：137-139.

(本文編輯王雅潔)

收稿日期：(2015-05-12)

通訊作者：王睿，E-mail：wang-rui1976@163.com

中圖分類號(hào)：R541R256

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：Bdoi：10.3969/j.issn.1672-1349.2015.13.027

文章編號(hào)：1672-1349(2015)13-1542-03

作者單位：1.山西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院在讀碩士(太原 030001)；2.山西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院

1.1研究對(duì)象2007年1月—2010年1月山西醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院心內(nèi)科雙腔起搏器植入患者138例，其中男97例，女41例，須符合以下條件：①心房主動(dòng)螺旋電極植入；②年齡76歲～90歲；③符合《埋置心臟起搏器及抗心律失常器指南(修訂版)》[1]Ⅰ類、Ⅱa指證。病態(tài)竇房結(jié)綜合征患者 60例(43.0%)，三度房室傳導(dǎo)阻滯59例(43.0%)，二度二型房室傳導(dǎo)阻滯18例(13%)，病竇+三度患者1例(0.7%)。138例患者中包括冠心病54例，高血壓83例，2型糖尿病66例，部分患者同時(shí)合并2種及3種合并癥。本研究中，2例不明原因死亡，3例由陣發(fā)性房顫轉(zhuǎn)變?yōu)槌掷m(xù)性房顫，無法測(cè)量右心房起搏參數(shù)，存在3.6%失訪率。

1.2方法所有患者起搏器選用Medtron、ST.Jude、百多力廠家，心房主動(dòng)電極選用與起搏器廠家匹配的電極(如5076、1688T、1888T、S53、S60等)。所有患者均采用右側(cè)鎖骨下靜脈穿刺(15例患者因鎖骨下穿刺失敗改用頭靜脈剖開成功)，在右心室電極植入成功后再次植入心房電極，具體過程為：在X線下經(jīng)鞘管將電極導(dǎo)入下腔靜脈，撤出指引導(dǎo)絲，根據(jù)患者心房大小及形態(tài)挑選不同彎度“J”型導(dǎo)絲，將指引導(dǎo)絲置入電極，將電極定位為右心耳，旋出螺旋，測(cè)試電極參數(shù)，術(shù)中即刻要求感知測(cè)試≥2 mV，閾值≤1.5 V，在X線下撤出指引導(dǎo)絲，調(diào)整電極張力，確定電極無脫位后，固定電極。

1.3觀察指標(biāo)所有患者在術(shù)后7 d、1月、3月、1年、2年、3年、4年、5年時(shí)進(jìn)行起搏器程控，記錄患者起搏器參數(shù)，包括感知、閾值、阻抗。