黃 葶，崔 巍，王學(xué)良

（西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)部：1．第一附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科建苑3病區(qū)；2．公共衛(wèi)生學(xué)院，陜西西安 710061）

糖尿?。╠iabetes mellitus，DM）的發(fā)病率及患病率在世界范圍內(nèi)呈明顯上升趨勢(shì)［1-3］。隨著病程遷延及并發(fā)癥的進(jìn)展，大多數(shù)的2型糖尿病（type 2diabetes mellitus，T2DM）患者，均需接受胰島素治療，長(zhǎng)期（超過(guò)半年）戴胰島素泵已被證實(shí)是目前需要胰島素治療的最佳手段［4］。有研究表明，DM患者抑郁患病率較高，且抑郁者也更易患DM［5-6］。既往對(duì)長(zhǎng)期戴泵的1型DM患者抑郁研究較多，但迄今為止，有關(guān)對(duì)長(zhǎng)期戴泵的T2DM患者心理狀況影響的研究并不多見(jiàn)。本研究擬通過(guò)對(duì)戴泵與不戴泵胰島素強(qiáng)化治療的T2DM患者的對(duì)比調(diào)查，探討長(zhǎng)期戴泵T2DM患者的抑郁患病狀況及其影響因素，為進(jìn)一步提高胰島素泵的治療效果，改善戴泵的T2DM患者的心理狀態(tài)提供科學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1．1 病例選擇 采用方便抽樣法選取2012年2月至2012年12月在某胰島素泵售后服務(wù)中心購(gòu)買(mǎi)耗材的戴胰島素泵的T2DM患者為戴泵組研究對(duì)象，對(duì)照組選自同一時(shí)段在某三甲醫(yī)院內(nèi)分泌科門(mén)診就診及住院的接受胰島素強(qiáng)化治療的T2DM患者。

入組標(biāo)準(zhǔn)：已診斷為T(mén)2DM，診斷參照 WHO 1999年標(biāo)準(zhǔn)；使用胰島素泵或胰島素強(qiáng)化治療6個(gè)月以上；年齡18～65歲；近6月未聯(lián)合使用口服降糖藥物治療；所有對(duì)象在調(diào)查前3月均接受過(guò)DM教育，戴泵DM患者均掌握胰島素泵的操作規(guī)范；對(duì)照組DM患者均掌握胰島素筆注射方法。排除標(biāo)準(zhǔn)：1型DM或繼發(fā)性DM、特殊類(lèi)型DM、妊娠或擬懷孕婦女、嚴(yán)重糖尿病并發(fā)癥導(dǎo)致生活不能自理、嚴(yán)重肝功能損害、高血壓等慢性疾病、精神病史、惡性腫瘤及DM急性并發(fā)癥、戴泵患者的戴泵時(shí)間或胰島素強(qiáng)化治療時(shí)間少于6個(gè)月。

1．2 研究方法 采用面對(duì)面訪談填寫(xiě)問(wèn)卷的形式，調(diào)查表自行設(shè)計(jì)，內(nèi)容包括年齡、性別、文化程度、婚姻狀況、家庭月收入、職業(yè)、居住方式、吸煙、飲酒、運(yùn)動(dòng)史、DM病程、是否戴泵、戴泵時(shí)間與戴泵餐前劑量模式、糖尿病并發(fā)癥數(shù)目、低血糖發(fā)生頻率等。

糖尿病并發(fā)癥診斷：主要是指大血管病變，包括心、腦、周?chē)懿∽?，診斷依據(jù)病史、臨床癥狀結(jié)合心電圖、CT或MRI、血管超聲等。微血管病變，包括腎臟、眼底病變及神經(jīng)病變（周?chē)窠?jīng)、植物神經(jīng)病變）。診斷依據(jù)臨床癥狀、病史結(jié)合24h尿白蛋白排泄率，眼底檢查或肌電圖等。

低血糖事件調(diào)查：對(duì)患者近3個(gè)月的低血糖情況進(jìn)行調(diào)查。嚴(yán)重低血糖指需要?jiǎng)e人輔助進(jìn)食或應(yīng)用葡萄糖制劑；輕度低血糖指有低血糖癥狀，能自行進(jìn)食緩解；無(wú)癥狀低血糖指檢查發(fā)現(xiàn)血糖≤3．9mmol／L，無(wú)饑餓、多汗等交感神經(jīng)亢進(jìn)的臨床表現(xiàn)。出現(xiàn)以上3種情況任1種，就記錄為1次低血糖。

DM教育：根據(jù)DM教育指南，圍繞“五架馬車(chē)”的內(nèi)容由具有教育資質(zhì)的教員給予集中講座教育，每次30 min，共5次。所有對(duì)象在調(diào)查前均接受了DM教育。

用ZUNG氏抑郁自評(píng)量表（Self-rating Depression Scale，SDS）進(jìn)行抑郁狀況評(píng)定，該量表20個(gè)條目分別按1～4級(jí)評(píng)分，計(jì)算累積評(píng)分和抑郁指數(shù)（累積評(píng)分／80），抑郁指數(shù)≥0．50診斷為抑郁。

分別取靜脈血，采用氧化酶法用全自動(dòng)生化分析儀進(jìn)行檢測(cè)空腹及餐后2h血糖；糖化血紅蛋白采用微柱法用糖化血紅蛋白分析儀進(jìn)行檢測(cè)。

1．3 質(zhì)量控制 按照統(tǒng)一的調(diào)查表，制定統(tǒng)一的填寫(xiě)說(shuō)明，對(duì)調(diào)查人員進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)；審核員每天檢查所有表格，發(fā)現(xiàn)漏項(xiàng)、錯(cuò)項(xiàng)及時(shí)糾正并簽字；質(zhì)量控制員對(duì)回收問(wèn)卷統(tǒng)一進(jìn)行檢查，剔除不合格問(wèn)卷。

1．4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)由專(zhuān)人負(fù)責(zé)雙錄入電腦，并進(jìn)行邏輯查錯(cuò)和一致性檢查。應(yīng)用SPSS 16．0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。組間患病率比較用χ2檢驗(yàn)，顯著性水準(zhǔn)α＝0．05。用單因素和多因素非條件Logistic回歸分析戴泵治療與患者的抑郁患病率及其相關(guān)因素的相關(guān)性。

2 結(jié) 果

2．1 研究對(duì)象一般資料的比較 戴泵組、對(duì)照組分別獲得有效問(wèn)卷120和180份，有效回收率為93．02%和94．74%。戴泵組81．67%（98／120）的患者采用單波餐前大劑量模式，戴泵0．5～2年、2～5年、5年以上者分別占56．67%（68／120）、25．00%（30／120）和18．33%（22／120）。兩組對(duì)象的基本人口學(xué)、行為學(xué)及臨床特征如表1所示，組間差異均無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05）。

2．2 戴泵組與對(duì)照組血糖控制水平的比較 戴泵組與對(duì)照組空腹血糖、餐后2h血糖、糖化血紅蛋白的平均值分別為（6．97±1．60）mmol／L 與（8．99±2．43）mmol／L（F＝13．173，P＜0．05）、（8．81±2．41）mmol／L與（10．10±1．10）mmol／L（F＝8．875，P＜0．05）和（7．95±1．02）%與（9．73±2．19）%（F＝10．034，P＜0．05），戴泵組的血糖控制狀況明顯優(yōu)于不戴泵對(duì)照組（表2）。

2．3 戴泵組與對(duì)照組抑郁患病率的比較 戴泵組抑郁指數(shù)≥0．50者共32例，抑郁患病率為26．67%，明顯低于不戴泵對(duì)照組的88例（48．89%）（χ2＝10．272，P＜0．05）。以抑郁指數(shù)0．50-、0．60-和0．70-為標(biāo)準(zhǔn)區(qū)分輕、中、重度抑郁，兩組輕度抑郁的患病率相近（P＞0．05），戴泵組中度和重度抑郁患病率均顯著低于對(duì)照組（P＜0．05，表3）。

由表4的數(shù)據(jù)可見(jiàn)，戴泵組3個(gè)血糖指標(biāo)不同控制狀態(tài)組（參照2005年WPR-IDF的DM控制標(biāo)準(zhǔn)）抑郁患病率均低于對(duì)照組（P＜0．05）。

兩組不同年齡、性別、文化程度、婚姻狀況、家庭月收入、職業(yè)、居住方式、吸煙、飲酒、運(yùn)動(dòng)史及臨床特征組患者的抑郁患病率未呈現(xiàn)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的差異。

表1 戴泵組與對(duì)照組基本人口學(xué)、行為學(xué)及臨床特征的比較Tab．1 Demographic，behavioral and clinical features of insulin pump group and control group ［n（%）］

表2 戴泵組與對(duì)照組的血糖控制現(xiàn)狀Tab．2 The status quo of blood sugar control in insulin pump group and control group ［n（%）］

表3 戴泵組與對(duì)照組不同程度抑郁的患病率Tab．3 The prevalence of different degree of depression in insulin pump group and control group

2．4 戴泵組患者抑郁影響因素的非條件Logistic回歸分析 以抑郁為因變量（1／0）；分別以性別、年齡、文化程度、婚姻、家庭月收入、職業(yè)、居住方式、吸煙、飲酒、運(yùn)動(dòng)、空腹血糖、餐后2h血糖、糖化血紅蛋白、DM病程、戴泵時(shí)間、戴泵餐前劑量模式、并發(fā)癥數(shù)目、低血糖發(fā)生頻率為自變量進(jìn)行單因素非條件Logistic回歸分析。單因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，戴泵組患者抑郁患病相關(guān)的危險(xiǎn)因素按強(qiáng)弱關(guān)系依次為糖化血紅蛋白、空腹血糖、DM病程、并發(fā)癥數(shù)目、低血糖發(fā)生頻率、餐后2h血糖、運(yùn)動(dòng)（表5）。

由表6可見(jiàn)，以性別、年齡、文化程度、婚姻、家庭月收入、職業(yè)、居住方式、吸煙、飲酒、運(yùn)動(dòng)、空腹血糖、餐后2h血糖、糖化血紅蛋白、DM病程、戴泵時(shí)間、戴泵餐前劑量模式、并發(fā)癥數(shù)目、低血糖發(fā)生頻率為自變量進(jìn)行多因素逐步非條件Logistic回歸分析，戴泵組患者抑郁的危險(xiǎn)因素按強(qiáng)弱依次為DM病程、并發(fā)癥數(shù)目。

表4 戴泵組與對(duì)照組3個(gè)血糖指標(biāo)不同控制狀態(tài)患者的抑郁患病率Tab．4 The prevalence of depression in insulin pump group and control group of different state of three glycemic indexes control

表5 戴泵組患者抑郁的單因素非條件Logistic回歸分析結(jié)果Tab．5 Results of single factor non-conditional logistic regression analysis of depression in insulin pump group

表6 戴泵組患者抑郁的多因素非條件Logistic回歸分析結(jié)果Tab．6 Results of multi-factor non-conditional logistic regression analysis of depression in insulin pump group

3 討 論

本研究發(fā)現(xiàn)，T2DM戴泵組與對(duì)照組在基本人口學(xué)、行為學(xué)特征和相關(guān)臨床特征上相近。而對(duì)血糖水平及控制現(xiàn)況的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，戴泵組的空腹血糖、餐后2h血糖和糖化血紅蛋白明顯低于對(duì)照組（P均＜0．05）?？赡艿脑蚴且葝u素泵能夠近似模擬人體胰島素生理性分泌模式，準(zhǔn)確地調(diào)節(jié)給藥劑量和時(shí)間，從而能更好地控制血糖。

據(jù)報(bào)道，我國(guó)人群抑郁癥狀的發(fā)生率在15．1%～22．5%之間［7］；DM 患者抑郁患病率為30．0%～66．1%［8-9］。本研究結(jié)果顯示，長(zhǎng)期戴胰島素泵的T2DM患者的抑郁患病率為26．67%，低于不戴泵DM 對(duì)照組的48．89%（P＜0．05）；戴泵與不戴泵T2DM患者中、重度抑郁的患病率分別為3．33%與15．56%（P＜0．05）、1．67%與9．44%；戴泵組血糖控制狀況優(yōu)于對(duì)照組，血糖控制越好，抑郁患病率越低。可能與胰島素泵能夠快速、平穩(wěn)控制血糖，減少患者不適與并發(fā)癥帶來(lái)的心理應(yīng)激與壓力有關(guān)［10］。

本研究結(jié)果顯示，DM病程、并發(fā)癥數(shù)目可能是戴泵DM患者抑郁的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。有報(bào)道認(rèn)為，T2DM相關(guān)并發(fā)癥多在診斷DM時(shí)就已存在，發(fā)病后5～10年才逐漸增多加重［11］；DM患者的抑郁程度與病程呈正相關(guān)［9］；持續(xù)抑郁狀態(tài)與DM并發(fā)癥數(shù)目相關(guān)［12］。還有人提出，對(duì)有2個(gè)或以上并發(fā)癥的T2DM患者進(jìn)行抗抑郁治療，可有效降低并發(fā)癥進(jìn)展的風(fēng)險(xiǎn)［13］?？梢?jiàn)，病程遷延與并發(fā)癥數(shù)目的增多均可能增加DM患者的心理負(fù)擔(dān)，降低患者的治療信心，并因此導(dǎo)致抑郁患病率的上升［14］。所以，在對(duì)戴泵DM患者、特別是病程較長(zhǎng)的患者治療時(shí)要格外關(guān)注其心理問(wèn)題。

本研究由于戴泵患者數(shù)量限制，未能將更多可能影響DM抑郁的因素，如具體并發(fā)癥、合并用藥等因素納入考慮，選擇患者可能存在偏倚，所得出結(jié)果的代表性有限。其他因素對(duì)戴泵患者抑郁的影響還需進(jìn)一步研究。

綜上所述，本研究提示，戴泵T2DM患者抑郁患病率明顯低于不戴泵T2DM患者。在不同的空腹血糖、餐后2h血糖和糖化血紅蛋白水平，戴泵組患者的抑郁患病率也顯著低于相應(yīng)的不戴泵對(duì)照組。DM病程、并發(fā)癥數(shù)目可能是戴泵T2DM患者抑郁患病的危險(xiǎn)因素。

（致謝：感謝印地安納大學(xué)Fairbanks公衛(wèi)學(xué)院流行病學(xué)系宋一青教授給予論文的指導(dǎo)）。

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