穆德廣　薄麗艷　李聰聰　金發(fā)光

改良球囊導(dǎo)管擴張治療支氣管結(jié)核性瘢痕狹窄25例療效分析

穆德廣薄麗艷李聰聰金發(fā)光

氣管、支氣管結(jié)核是由于結(jié)核分枝桿菌侵襲氣管、支氣管黏膜、黏膜下層或進(jìn)一步深入破壞肌層及全軟骨，最終瘢痕愈合導(dǎo)致支氣管狹窄或完全閉塞的一種疾病，是肺結(jié)核的一種特殊類型。主要分為四型:Ⅰ型:充血水腫型; Ⅱ型:糜爛壞死型; Ⅲ型:肉芽結(jié)節(jié)型; Ⅳ型:瘢痕型[1-2]。經(jīng)積極抗結(jié)核治療往往不能完全治愈,很多患者發(fā)展到支氣管破壞至不可逆階段,出現(xiàn)氣管、支氣管狹窄,造成遠(yuǎn)端肺部反復(fù)感染、肺不張或肺毀損等[3-4]。是臨床上困擾醫(yī)護工作者的一大難題[5]。以往臨床上多采用外科手術(shù)切除和氣道重建治療，但由于外科手術(shù)創(chuàng)傷性大、風(fēng)險高，容易復(fù)發(fā)，已逐漸被高壓球囊導(dǎo)管擴張、氬等離子體凝固、激光、針形電刀、冷凍及支架置入等新技術(shù)所替代[6-7]。球囊導(dǎo)管擴張術(shù)已經(jīng)成為治療氣道瘢痕狹窄的重要方法，但是球囊導(dǎo)管擴張持續(xù)時間成為臨床上爭議的熱點[8]。本科室于2014年7月至2015年3月，對25例支氣管結(jié)核性瘢痕狹窄患者分別給予傳統(tǒng)球囊擴張術(shù)及改良球囊擴張術(shù)治療，并對二者的療效進(jìn)行了分析比較。

對象與方法

一、研究對象

2014年7月至2015年3月，選擇第四軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院呼吸內(nèi)科收治的左右主支氣管、右中間段支氣管結(jié)核性瘢痕狹窄患者25例，其中男性患者13例，女性患者12例， 患者年齡18～53歲，平均(34.10±12.64)歲。上述患者均在我院行胸部CT、支氣管鏡檢查、結(jié)合病史確診為支氣管結(jié)核性瘢痕狹窄，氣道管腔狹窄均達(dá)50%以上，預(yù)計生存期超過3個月，1個月內(nèi)氣道未接受任何局部治療，上述患者10例給予了傳統(tǒng)球囊擴張術(shù)，15例給予了改良球囊擴張術(shù)。

二、研究材料

支氣管球囊導(dǎo)管擴張術(shù)選擇可彎曲支氣管鏡，如 Olympus BF 260電子支氣管鏡。球囊擴張導(dǎo)管、壓力泵、超滑交換導(dǎo)絲均為美國強生公司生產(chǎn)。

三、治療方法

1. 術(shù)前準(zhǔn)備： 患者常規(guī)進(jìn)行氣道三維重建CT、心電圖，血常規(guī)、凝血系列、動脈血氣、肝腎功能檢查及支氣管鏡術(shù)前常規(guī)檢查。術(shù)前患者禁用任何抗凝、抗血小板藥物。術(shù)前6 h禁食水。

2. 球囊壓力及直徑選擇：直徑選擇基本原則：以狹窄段狹窄程度的2～3倍，并結(jié)合擬擴張的部位來選擇。

壓力的范圍：8 mm球囊(壓力10～15 atm)；10 mm球囊(壓力10～14 atm)；12 mm球囊(壓力10～14 atm)；15 mm球囊(壓力8～10 atm)。

治療部位所需球囊直徑：左主支氣管8～12 mm；右主支氣管10～15 mm；中間段支氣管8～12 mm。

3. 治療方法： 患者充分麻醉后，使用BF-260型纖支鏡，經(jīng)鼻插入到氣道狹窄部位，察看氣管狹窄部位病變情況及狹窄程度，并根據(jù)狹窄程度選擇合適大小的球囊，經(jīng)纖支鏡操作孔道直視下置入到氣管狹窄部位，使球囊導(dǎo)管上球囊遠(yuǎn)近兩端的位置正好位于狹窄段兩端后，用壓力泵向球囊內(nèi)注水，壓力通常從低向高逐漸增加，不宜加壓過快，以免造成狹窄氣管撕裂。傳統(tǒng)球囊導(dǎo)管擴張組每次擴張持續(xù)1 min，間隔2 min后，依據(jù)第一次擴張的情況，確定無明顯出血后，可反復(fù)擴張，一般反復(fù)擴張5次，擴張期間，支氣管鏡需持續(xù)置于氣管內(nèi)觀察。

改良支氣管球囊導(dǎo)管擴張組采用持續(xù)加壓擴張方法，操作方法同間歇擴張術(shù)，不同的是球囊注水達(dá)到目標(biāo)壓力后，確認(rèn)球囊固定良好，位置無移動后，退出氣管鏡后助手將導(dǎo)管固定于鼻側(cè)，患者坐在靠背椅上，在監(jiān)護下觀察，擴張20 min后再次進(jìn)鏡，然后減壓抽水，退出，依據(jù)患者氣道內(nèi)出血情況，決定是否給予患者止血藥，并觀察氣道擴張情況。

每周行球囊擴張1次，擴張4次。第5周、第9周、第13周行氣道三維重建CT及氣管鏡觀測狹窄部位變化情況，統(tǒng)計狹窄段氣道直徑、截面積、長度、氣促評分、KPS及療效治療前后的變化，并分析傳統(tǒng)組與改良組的療效差異。

四、觀察指標(biāo)

1. KPS評分： KPS評分又名卡氏評分，是由ECOG(美國東部腫瘤協(xié)作組)Karnofsky提出，并依據(jù)患者能否正?；顒?、病情、生活自理程度，把患者的狀況視為總分100分，10分一個等級。具體評分如下：100分：正常，無癥狀及體征；90分：能進(jìn)行正?；顒?，有輕微癥狀及體征；80分：勉強可進(jìn)行正?；顒?，有一些癥狀和體征；70分：生活可自理，但不能維持正常生活或工作；60分：有時需人扶助，但大多數(shù)時間可自理；50分：常需要人照料；40分：生活不能自理，需特別照顧；30分：生活嚴(yán)重不能自理；20分：病重，需住院積極支持治療；10分：病危，臨近死亡。

2. 氣促評分: 按照美國胸科協(xié)會的氣促評級標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評級[9]，具體評分如下：0級：正常；1級：快步行走時出現(xiàn)氣促；2級：平常速度步行時出現(xiàn)氣促；3級：平常速度步行時因出現(xiàn)氣促而停止步行；4級：輕微活動后出現(xiàn)氣促。

3. 氣管狹窄緩解程度: 將患者狹窄緩解分為四級：Ⅰ級緩解：狹窄緩解75%以上；Ⅱ級緩解：狹窄緩解50%～75%；Ⅲ級緩解：狹窄緩解25%～50%；Ⅳ級緩解：狹窄緩解25%以下。

五、統(tǒng)計學(xué)方法

結(jié)果

一、患者基本情況

患者基本臨床情況，見表1。

表1　患者基本臨床情況

二、傳統(tǒng)及改良球囊導(dǎo)管擴張治療前后最狹窄處氣管直徑、截面積及狹窄長度變化情況

傳統(tǒng)組及改良組治療前患者支氣管最狹窄處直徑、截面積及狹窄長度無明顯差異，治療后管腔直徑及截面積明顯增加，狹窄長度較前縮短，結(jié)果具有統(tǒng)計學(xué)意義。治療后患者氣管直徑及截面積達(dá)到最大，隨著時間的延長，氣管部分回縮，但較治療前仍明顯擴張。同時間段內(nèi)，改良組較傳統(tǒng)組治療效果更明顯，氣管回縮較少，P<0.05，見表2～4。

三、傳統(tǒng)及改良球囊導(dǎo)管擴張治療前及第4、5、9、13周患者KPS、氣促評分、狹窄程度變化

治療前傳統(tǒng)組及改良組KPS評分、氣促評分，狹窄程度兩組間比較無統(tǒng)計學(xué)意義。治療后兩組患者KPS評分均升高，氣促減輕，狹窄程度明顯好轉(zhuǎn)，其中第4周治療效果最好，隨著時間的延長，KPS評

分及氣促評分逐漸回升，狹窄部位逐漸回縮。但是，兩組無明顯差異，見表5。

四、傳統(tǒng)及改良球囊導(dǎo)管擴張治療后氣管狹窄緩解程度評估

如表所示，傳統(tǒng)組及改良組球囊導(dǎo)管擴張后患者氣管狹窄均較前有所緩解，隨著時間的延長，患者氣管輕微回縮。同時間內(nèi)，改良組氣管Ⅰ級緩解的百分比多于傳統(tǒng)組，表明改良組的療效優(yōu)于傳統(tǒng)組，見表6。

表5　兩種球囊導(dǎo)管擴張治療前及第4、5、9、13周患者KPS、

注：aP<0.05vs. 治療前

表2　兩種球囊導(dǎo)管擴張治療前后最狹窄部位氣管直徑(mm)

注：aP<0.05vs. 治療前;bP<0.05vs. 傳統(tǒng)組

表3　兩種球囊導(dǎo)管擴張治療前氣管最狹窄處截面積(cm2)

注：aP<0.05vs. 治療前;bP<0.05vs. 傳統(tǒng)組

表4　兩種球囊導(dǎo)管擴張治療前后氣管狹窄長度直徑(cm)

注：aP<0.05vs. 治療前;bP<0.05vs. 傳統(tǒng)組

表6　傳統(tǒng)及改良球囊導(dǎo)管擴張治療后氣管狹窄緩解

五、傳統(tǒng)及改良球囊導(dǎo)管擴張術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥情況

所有患者接受球囊導(dǎo)管擴張后，均未出現(xiàn)嚴(yán)重的氣道撕裂、大出血及氣胸等嚴(yán)重并發(fā)癥。傳統(tǒng)組有3例出現(xiàn)輕微胸痛，但是都可以耐受，未作特殊處理。有2例術(shù)中出現(xiàn)輕微出血，局部給予蛇毒凍干血凝酶止血后出血停止。改良組有2例出現(xiàn)輕微胸痛，2例出現(xiàn)輕微黏膜撕裂，2例出現(xiàn)輕微出血，自行止血，未作特殊處理。

討論

近年來，隨著我國肺結(jié)核患病率逐年增高,由肺結(jié)核導(dǎo)致的氣管支氣管瘢痕狹窄已占各種致病原因的首位[9]。李強等[10]報道了37例良性近端氣道狹窄，其中結(jié)核性氣管支氣管瘢痕狹窄占所有病因的60%,其他病因的發(fā)生率與國外相仿。由于結(jié)核患者臨床表現(xiàn)不典型，造成診斷困難或者多數(shù)患者經(jīng)積極抗結(jié)核治療往往不能全愈，很多患者最終發(fā)展到支氣管破壞至不可逆階段,出現(xiàn)氣管、支氣管狹窄,遠(yuǎn)端肺部反復(fù)感染、肺不張或肺毀損等[5]。結(jié)核性支氣管狹窄的治療不徹底一直是困擾呼吸內(nèi)科和胸外科醫(yī)師的一大難題。以往臨床上多采用外科手術(shù)切除和氣道重建治療，但因外科手術(shù)創(chuàng)傷性大、相對風(fēng)險高，容易復(fù)發(fā)[11]，隨著纖維支氣管鏡技術(shù)的改進(jìn)和普及，氣管鏡介入治療已成為氣管、支氣管結(jié)核治療快速有效的方法，常用的方法有高壓球囊導(dǎo)管擴張、氬氣離子體凝固、激光、針形電刀、冷凍及支架置入等[6-7]，但介入治療后期可能因病變范圍較大而在修復(fù)時出現(xiàn)氣管或支氣管瘢痕樣狹窄。

近幾年球囊導(dǎo)管擴張術(shù)因其操作簡單、無創(chuàng)、治療迅速等優(yōu)點已經(jīng)成為治療管腔狹窄性病變的主要方法[12-15]。球囊導(dǎo)管擴張主要是通過導(dǎo)絲將球囊放置于氣道狹窄處，通過壓力泵向球囊內(nèi)注水或者注氣使球囊擴張并呈持續(xù)高壓狀態(tài)，使其作用于狹窄部位的氣管壁[16]，使氣道產(chǎn)生向外的張力，從而使官腔擴大，使氣道壁出現(xiàn)縱向小裂口，最終小裂口被纖維組織填充，進(jìn)而可以使管腔持續(xù)擴張，避免出現(xiàn)再次狹窄[17]。但是隨著支氣管結(jié)核性瘢痕狹窄患者逐漸增多，傳統(tǒng)球囊擴張術(shù)治療后再狹窄率也在逐年增加[18]，所以選擇合適的球囊擴張時機及擴張持續(xù)時間是狹窄部位的恢復(fù)及減少并發(fā)癥的關(guān)鍵。傳統(tǒng)球囊導(dǎo)管擴張組每次擴張持續(xù)1 min，間隔2 min后，確定無明顯出血后，可反復(fù)擴張，一般反復(fù)擴張5次，擴張期間，支氣管鏡需持續(xù)置于氣管內(nèi)觀察，易造成患者不適及氣道、聲門損傷機率增加。而改良支氣管球囊導(dǎo)管擴張組采用持續(xù)加壓擴張方法，操作方法同間歇擴張，不同的是向球囊注水直至達(dá)到目標(biāo)壓力后，確認(rèn)球囊固定良好，位置無移動后，退出氣管鏡后助手將導(dǎo)管固定于患者鼻側(cè)，患者坐在靠背椅上，在監(jiān)護下觀察，擴張20 min后再次進(jìn)鏡，然后減壓抽水，避免了術(shù)者持續(xù)持鏡，增加了患者依從性及耐受性。通過我們的研究還發(fā)現(xiàn)接受改良支氣管球囊導(dǎo)管擴張術(shù)治療組的患者與傳統(tǒng)支氣管球囊擴張組比較氣管擴張程度無明顯差異，但改良組第13周較同時期傳統(tǒng)組氣管最狹窄處直徑、橫截面積明顯擴大，狹窄長度明顯縮短，療效較好，但術(shù)后并發(fā)癥和傳統(tǒng)組比較無明顯差異。

綜上所述，改良球囊導(dǎo)管擴張治療支氣管結(jié)核性瘢痕狹窄安全、有效、預(yù)后良好，再狹窄率低，值得在臨床上廣泛推廣應(yīng)用。

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(本文編輯：黃紅稷)

穆德廣，薄麗艷，李聰聰，等. 改良球囊導(dǎo)管擴張治療支氣管結(jié)核性瘢痕狹窄25例療效的析[J/CD]. 中華肺部疾病雜志： 電子版， 2015， 8(5)： 548-552.

·論著·

【摘要】目的探討傳統(tǒng)及改良球囊導(dǎo)管擴張治療支氣管結(jié)核性瘢痕狹窄的療效及安全性。方法25例已確診的支氣管結(jié)核性瘢痕狹窄患者，10例患者采用傳統(tǒng)球囊擴張術(shù)治療，15例患者給予改良球囊擴張術(shù)治療，分別給予患者傳統(tǒng)球囊擴張術(shù)或改良球囊擴張術(shù)，每周治療一次連續(xù)4周，并于第1～4周、5、9、13周分別測量狹窄段氣道直徑，狹窄部截面積、長度，氣促評分、KPS等指標(biāo)，并進(jìn)行療效評價。結(jié)果兩組患者支氣管球囊擴張治療后氣管明顯擴張，擴張后氣管最狹窄處直徑改良組較傳統(tǒng)組改善明顯(9.43±0.42 mm vs. 8.21±0.39 mm，P<0.05)，改良組與傳統(tǒng)組氣管最狹窄處截面積(0.93±0.40)cm2vs. (0.59±0.38)cm2，狹窄部位長度傳統(tǒng)組為(1.53±0.41)cm vs. 改良組(1.94±0.57)cm。療效較好，結(jié)果具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論改良球囊導(dǎo)管擴張術(shù)治療支氣管結(jié)核性瘢痕狹窄較傳統(tǒng)球囊擴張術(shù)更安全、有效、預(yù)后良好。

【關(guān)鍵詞】支氣管鏡；改良球囊導(dǎo)管擴張；支氣管結(jié)核性瘢痕狹窄

Efficacy analysis of the improved balloon dilation of bronchial stenosis on 25 patients with tuberculous scarMuDeguang,BoLiyan,LiCongcong,JinFaguang.DepartmentofRespiratoryDisease,TangduHospital,theFourthMilitaryMedicalUniversity,Xi′an710038,China

Correspondingauthor：JinFaguang,Email：jinfag@fmu.edu.cn

【Abstract】ObjectiveTo evaluate the efficacy and safety of traditional and improvemented balloon dilatation treatment for bronchial stenosis scar tuberculous. MethodsA total of 25 cases of tuberculous bronchial stenosis scar has been diagnosed, and the patients were treated with improvement(10 cases) or conventional balloon dilation(15 cases) of bronchial stenosis every week for four weeks. In the first 1-4,5,9, and 13 weeks, it was measured that narrow segment of airway diameter, narrow sectional area, length, shortness of breath score, KPS and other indicators for efficacy evaluation. ResultsBronchus balloon dilated trachea of the two groups′ patients, and the improved group expansion tracheal stenosis diameter(9.43±0.42 mm vs. 8.21±0.39 mm, P<0.05) and cross-sectional area (0.93±0.40 cm2vs. 0.59±0.38 cm2) than the traditional group expanded significantly, stricture length (1.53±0.41 cm vs. 1.94±0.57 cm) was significantly shorter. ConclusionThe improved balloon dilatation treatment were safer and effective with a good prognosis for the treatment of bronchial stenosis scar tuberculous than conventional balloon dilatation.

【Key words】Bronchoscopy;Improved balloon dilatation;Tuberculous bronchial stenosis scar

收稿日期：(2015-09-23)

文獻(xiàn)標(biāo)識碼：中圖法分類號： R563 A

通訊作者：金發(fā)光，Email：jinfag@fmu.edu.cn

基金項目：作者單位： 710038 西安，第四軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科

DOI：10.3877/cma.j.issn.1674-6902.2015.05.003