李清 張忠民

（1．貴陽醫(yī)學(xué)院，貴州 貴陽550004；2．貴州省人民醫(yī)院普外科，貴州 貴陽550002）

在外科急腹癥中，闌尾炎是常見疾病之一，亦是臨床上最常見的腹腔感染性疾病，其中急性發(fā)作多見，臨床上表現(xiàn)為轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛、體溫上升、惡心與嘔吐，以及血中性粒細(xì)胞升高等。手術(shù)治療是目前治療闌尾炎的首選治療方案，但手術(shù)后的常見并發(fā)癥為切口感染，不但增加了患者痛苦與住院時(shí)間，還增加了患者的住院費(fèi)用，這往往也成為了醫(yī)療糾紛的隱患。所以通過對(duì)貴州省人民醫(yī)院近一年來闌尾炎行開腹手術(shù)治療患者的臨床資料進(jìn)行回顧性總結(jié)，分析術(shù)后切口感染率及其感染的危險(xiǎn)因素，從而制定有針對(duì)性的預(yù)防措施，減少患者的痛苦。

1 資料與方法

1．1 資料 選擇2013年5月至2014年4月于貴州省人民醫(yī)院住院開腹行闌尾切除術(shù)的患者220例，年齡14～84歲，平均（39．4±7．3）歲，＜50歲148例，≥50歲72例；男性140例，女性80例；手術(shù)時(shí)間＜45min128例，≥45min92例；合并糖尿病39例；肥胖患者（BMI≥28kg／m2［1－2］）61例；急診204例，慢診16例；闌尾炎病理分型單純性39例，化膿性71例，穿孔性61例，壞疽性49例。其中以術(shù)后出現(xiàn)切口感染者作為切口感染組，共21例；未發(fā)生切口感染作為未感染組，共199例。

1．2 方法 采用回顧性分析方法，對(duì)患者病歷進(jìn)行查閱，記錄患者性別、年齡、手術(shù)時(shí)間、是否合并糖尿病、是否肥胖、手術(shù)性質(zhì)及闌尾病理分型進(jìn)行分析。

1．3 切口感染診斷標(biāo)準(zhǔn) 參考《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》［3］中切口感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）表淺切口有紅、腫、熱、痛，或有膿性分泌物或臨床醫(yī)師診斷的表淺切口感染；（2）從深部切口引流出或穿刺抽到膿液（感染性手術(shù)后引流液除外）；（3）自然裂開或由外科醫(yī)師打開的切口，有膿性分泌物，或有發(fā)熱≥38℃，局部有疼痛或壓痛；（4）再次手術(shù)探查、經(jīng)組織病理學(xué)或影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)涉及深部切口膿腫或其它感染證據(jù)。臨床醫(yī)師診斷的深部切口感染，需排除切口脂肪液化后確認(rèn)為切口感染者，歸入切口感染組。

1．4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 18．0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)兩組患者臨床數(shù)據(jù)進(jìn)行處理及分析，計(jì)數(shù)資料通過χ2檢驗(yàn)，以P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

220例行闌尾切除術(shù)的患者中切口感染21例，感染率為9．55%，其中切口感染組的平均年齡、手術(shù)時(shí)間、合并糖尿病、肥胖、闌尾病理分型與未感染組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05），為切口感染的危險(xiǎn)因素；而兩組患者的性別及手術(shù)性質(zhì)對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05）。見表1。

表1 兩組患者切口感染相關(guān)因素比較

3 討 論

闌尾炎手術(shù)系普外科最基本手術(shù)，也是經(jīng)典手術(shù)之一，手術(shù)過程相對(duì)比較簡(jiǎn)單，大部分低年資外科醫(yī)生都能獨(dú)立完成操作［4］。術(shù)后并發(fā)癥中，切口感染最常見，有報(bào)道稱該并發(fā)癥的發(fā)生率為45%～83%［5］，影響患者術(shù)后預(yù)后，一方面增加了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和身心痛苦，另一方面也降低了醫(yī)院床位的周轉(zhuǎn)率，間接增加了社會(huì)負(fù)擔(dān)，故分析其切口感染因素，以期進(jìn)一步減少術(shù)后切口感染率。

感染因素分析：（1）本組結(jié)果顯示，年齡在50歲以上患者切口感染明顯高于50歲以下患者，這與患者高齡其體質(zhì)下降，基礎(chǔ)免疫力和組織愈合能力低下以及老年病人多合并有基礎(chǔ)疾病如高血壓、糖尿病等有關(guān)；再者，老年病人對(duì)疼痛敏感性較低，疾病隱匿發(fā)展，就診不及時(shí)，病程延長(zhǎng)，腹腔感染加重，使手術(shù)操作時(shí)污染切口的幾率增加，這些都有可能導(dǎo)致切口感染增多。（2）由于手術(shù)操作時(shí)間延長(zhǎng)，切口暴露于空氣中的時(shí)間相應(yīng)增加，則其受空氣中的細(xì)菌污染概率增加，同時(shí)切口附近毛囊內(nèi)的細(xì)菌隨汗液排出增多，增加了感染幾率；其次，長(zhǎng)時(shí)間對(duì)切口牽拉、壓迫，加重了局部組織的挫傷與壞死，對(duì)細(xì)菌抵抗力降低，也是切口感染的因素之一。（3）對(duì)于合并有糖尿病的患者，其術(shù)后切口感染率明顯高于未合并糖尿病的患者，趙湜等［6］認(rèn)為這與糖尿病患者其中性粒細(xì)胞的趨化、游走、吞噬與殺菌功能低于正常人、免疫球蛋白等生成減少、高血糖有利于細(xì)菌生長(zhǎng)繁殖等有關(guān)。（4）肥胖患者往往因?yàn)楦共恐緦虞^厚，在手術(shù)過程中暴露不充分，手術(shù)時(shí)間相應(yīng)增加，使切緣被過度牽拉導(dǎo)致細(xì)胞水腫、壞死；其次，本病多由住院醫(yī)生或總住院醫(yī)生等低年資醫(yī)生完成，縫合時(shí)經(jīng)驗(yàn)不足可能出現(xiàn)脂肪死腔，術(shù)后發(fā)生脂肪液化，對(duì)細(xì)菌形成良好的培養(yǎng)基；再者，現(xiàn)當(dāng)代電刀的普及使用，脂肪組織等多采用電刀分離，丁杰等［7］認(rèn)為其高溫可加重脂肪液化。（5）根據(jù)病理分型分析，壞疽性闌尾炎切口感染比單純性闌尾炎明顯增多（P＜0．05），這可能與治療不及時(shí)，發(fā)病時(shí)間長(zhǎng)，導(dǎo)致腹腔污染嚴(yán)重，出現(xiàn)腹膜炎，手術(shù)過程中更易污染切口有關(guān)。（6）于手術(shù)性質(zhì)而言，由于慢診病例數(shù)量較少，對(duì)比兩組無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，需要進(jìn)一步增大樣本量后再作分析。

預(yù)防措施：（1）對(duì)于老年病人，因其對(duì)疼痛的敏感性降低，病程相對(duì)較長(zhǎng)，切口預(yù)后相對(duì)較差，故對(duì)于患者本人來說需早診斷、早治療，對(duì)于外科醫(yī)生來說應(yīng)把握好最佳手術(shù)時(shí)間；（2）對(duì)合并有基礎(chǔ)疾病的患者，在條件允許的情況下，積極治療基礎(chǔ)疾病，提高其自身免疫力后再實(shí)施手術(shù)，最大限度降低切口感染率，以減輕患者痛苦；（3）外科醫(yī)生提高自我的手術(shù)技術(shù)水平至關(guān)重要，同時(shí)，加強(qiáng)術(shù)中醫(yī)護(hù)之間的配合也可相應(yīng)地減少手術(shù)時(shí)間；（4）對(duì)于肥胖的患者，應(yīng)減少高頻電刀的使用，盡量避開脂肪組織較厚的腹壁，術(shù)中操作需輕柔，減少對(duì)切口的過度牽拉及壓迫，縫合過程中避免死腔形成；（5）術(shù)中注意加強(qiáng)切口保護(hù)，特別是穿孔類型與壞疽類型闌尾炎；（6）術(shù)后換藥嚴(yán)密觀察切口，若感染難以避免，需早期探查分離切口引流，防止感染進(jìn)一步惡化；（7）增強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員無菌操作意識(shí)，嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范操作，加強(qiáng)理論知識(shí)學(xué)習(xí)，掌握好手術(shù)指征，對(duì)于低年資醫(yī)生操作，高年資醫(yī)生應(yīng)做到放手不放眼，；（8）圍手術(shù)期規(guī)范抗生素使用［8］。

［1］ 中國肥胖問題工作組數(shù)據(jù)匯總分析協(xié)作組．我國成人體質(zhì)量指數(shù)和腰圍對(duì)相關(guān)疾病危險(xiǎn)因素異常的預(yù)測(cè)價(jià)值：適宜體質(zhì)量指數(shù)和腰圍切點(diǎn)的研究［J］．中華流行病學(xué)雜志，2002，23（6）：5－10．

［2］ 中國肥胖問題工作組數(shù)據(jù)匯總分析協(xié)作組．我國成人適宜體質(zhì)量指數(shù)切點(diǎn)的前瞻性研究［J］．中華流行病學(xué)雜志，2002，23（6）：431－434．

［3］ 中華人民共和國衛(wèi)生部．醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)（試行）［J］．中華醫(yī)學(xué)雜志，2001，81（5）：314－320．

［4］ 郭志晨，葉竹梅，黃樟生，等．外科腹部手術(shù)后切口感染的危險(xiǎn)因素［J］．中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2006，16（7）：761－762．

［5］ 肖裕東．闌尾炎手術(shù)切口感染的危險(xiǎn)因素及處理對(duì)策分析［J］．現(xiàn)代診斷與治療，2013，24（7）：1602－1603．

［6］ 趙湜，毛紅．糖尿病醫(yī)院感染與危險(xiǎn)因素研究［J］．中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2000，10（4）：266－268．

［7］ 丁杰，張忠民，潘揚(yáng)，等．普通外科切口感染危險(xiǎn)因素分析［J］．Chin J Nosocomiol，2009，19（16）：2106－2108．

［8］ 朱?。乐侮@尾炎伴腹膜炎手術(shù)切口及腹腔感染的體會(huì)［J］．中國現(xiàn)代醫(yī)生，2008，46（30）：81－82．