賀友才，李敏龍，雷躍華

病例資料 患者，男，50歲，因腹痛2天入院。查體：右腹部壓痛、反跳痛，以右下腹為甚，無肌緊張，無惡心、嘔吐，無畏寒、發(fā)熱，無尿頻、尿急、尿痛等不適；其余查體未見特殊。既往史：15年前因闌尾炎行保守治療。血常規(guī)白細胞計數(shù)10.46×109／L。

入院后急診腹部CT平掃示右中上腹腔脂肪間隙（結(jié)腸肝曲外側(cè)、肝臟下方）斑片、條索影，相鄰腹膜增厚，考慮炎癥可能性大。經(jīng)抗炎治療2天，患者腹痛無明顯緩解，有加重趨勢，且腹痛范圍擴大，累及整個右側(cè)腹部，呈持續(xù)性鈍痛，難以忍受。查體：體溫正常，右側(cè)腹壓痛、反跳痛明顯，有肌緊張，腹膜炎體征重。再次急診腹部增強CT示右中上腹腔脂肪間隙大網(wǎng)膜區(qū)域團狀、條索影（圖1～5），較之前增加，考慮膿腫形成。遂行急診剖腹探查。術(shù)中見右側(cè)中上腹腔大網(wǎng)膜、腸系膜、部分回腸與右側(cè)腹壁致密粘連；松解粘連后見約15cm×12cm區(qū)域大網(wǎng)膜發(fā)黑壞死，壞死部分大網(wǎng)膜的血管扭轉(zhuǎn)2圈（圖6），右側(cè)中上腹腔結(jié)腸旁溝有約20mL略渾濁腹水。手術(shù)行大網(wǎng)膜扭轉(zhuǎn)復(fù)位，并切除壞死部分大網(wǎng)膜。術(shù)后病理為大網(wǎng)膜及壞死組織。術(shù)后診斷：原發(fā)性大網(wǎng)膜部分扭轉(zhuǎn)并壞死，局限性腹膜炎。

討論 大網(wǎng)膜扭轉(zhuǎn)是少見的急腹癥，主要臨床癥狀為突發(fā)性腹部，多呈絞痛，持續(xù)進行性加重，可并發(fā)胃腸道癥狀，如惡心及嘔吐，活動可使疼痛加重。腹部檢查有壓痛、反跳痛、肌緊張。體溫多不升高或輕微升高，白細胞正?；蛏栽龈?，但缺乏特異性，常誤診為急性闌尾炎、膽囊炎、腹膜炎、胃腸穿孔等。本病于1899年首次報道，至今共報道300余例，僅1例術(shù)前以CT檢查作出正確診斷，術(shù)前誤診率接近100%[1]。本病常見于中青年，以20～50歲中青年居多，兒童及老年人極少見，男性較女性多見，男女比例為2：1。根據(jù)發(fā)生的原因分為原發(fā)性和繼發(fā)性。原發(fā)性大網(wǎng)膜扭轉(zhuǎn)一般認為與大網(wǎng)膜的解剖形態(tài)異常（如過長）、位置改變（如劇烈運動、突然改變體位、過飽后引起的胃腸蠕動、腹內(nèi)壓力的改變）有關(guān)；繼發(fā)性即繼發(fā)于其它疾病，如腹腔腫瘤、炎癥等。常規(guī)檢查手段如X線平片、超聲對其診斷意義不大，MRI診斷國內(nèi)未見相關(guān)報道。CT診斷報道少見，通常CT檢查能夠排除有無其它上述急腹癥和原發(fā)疾病，但對大網(wǎng)膜扭轉(zhuǎn)本身的征象認識不足，容易誤診。

圖1 CT增強示大網(wǎng)膜扭轉(zhuǎn)呈團狀，似“星云”（箭）。

圖2 CT增強可見假包膜影（箭）。

圖3 CT增強示扭轉(zhuǎn)處血管向邊緣聚集，呈“花瓣狀”（箭）。

圖4 冠狀面重組示血管向扭轉(zhuǎn)點聚集，呈“花瓣狀”（箭）。

圖5 矢狀面重組示扭轉(zhuǎn)處血管呈漩窩狀（箭）。

圖6 術(shù)中見大網(wǎng)膜局部呈螺旋狀扭轉(zhuǎn)（箭），部分缺血發(fā)黑。

結(jié)合本病例CT表現(xiàn)及以往文獻[2]，大網(wǎng)膜扭轉(zhuǎn)的CT征象有以下特點：①“星云征”或“星團征”，即扭轉(zhuǎn)的大網(wǎng)膜呈團狀，但內(nèi)部較分散，是由于其內(nèi)的較多網(wǎng)膜結(jié)構(gòu)、血管及脂肪發(fā)生水腫、滲出所致，其內(nèi)結(jié)構(gòu)較紊亂、密度不均勻。②“假包膜征”，其邊緣可見假包膜包繞，可能為相鄰臟層腹膜或網(wǎng)膜包裹形成，扭轉(zhuǎn)點假包膜常不完整、不規(guī)則。③“漩窩征”，通常在扭轉(zhuǎn)的大網(wǎng)膜根部可見增粗旋轉(zhuǎn)的系膜血管呈漩窩狀。本病例在大網(wǎng)膜扭轉(zhuǎn)根部的短軸切面（非人體軸位）較好顯示。④“集束征”或“花瓣征”，在扭轉(zhuǎn)的大網(wǎng)膜根部的長軸切面上可見增粗的網(wǎng)膜結(jié)構(gòu)向扭轉(zhuǎn)點聚集，呈束狀。為了便于顯示上述影像細節(jié)，要對CT圖像進行多平面重組（MPR），并對局部進行1mm薄層重組。

大網(wǎng)膜扭轉(zhuǎn)常導致系膜血管被壓迫，容易發(fā)生缺血壞死，早期準確診斷意義重大。大網(wǎng)膜扭轉(zhuǎn)的CT表現(xiàn)具有一定特征性，隨著病例的積累，CT有望成為診斷大網(wǎng)膜扭轉(zhuǎn)的有效手段。

[1]劉迪，秦鳴放.大網(wǎng)膜扭轉(zhuǎn)的腹腔鏡診斷與治療4例[J].世界華人消化雜志，2010，18（16）：1728-1730.

[2]趙軼國，高紅橋，印建中.增強CT診斷原發(fā)性大網(wǎng)膜扭轉(zhuǎn)一例[J].中華外科雜志，2011，49（7）：667-668.